顱腦外傷應激性潰瘍腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)在顱腦損傷并發(fā)應激性潰瘍中的應用

顱腦損傷現(xiàn)已成為世界性的公共衛(wèi)生問題，高死亡率和致殘率給社會和家庭帶來了沉重的負擔。有關顱腦創(chuàng)傷的治療，美國每年所需總的費用在750-1000億美元。我國連續(xù)三年每年僅車禍死亡人數(shù)10萬以上，相當于一年消失一個小城鎮(zhèn)；一月被吃掉一個近萬人的軍團；一年經(jīng)濟損失33億多元，可養(yǎng)活100萬個下崗職工，可使200萬個貧困地區(qū)失學兒童重返校園。報告的寫作目地為了盡可能多地降低顱腦損傷對我們家庭和社會的經(jīng)濟負擔，作為護理人員我想作出自己力所能及的貢獻，所以我針對顱腦損傷病人的并發(fā)癥中發(fā)生率比較高的應激性潰瘍作了相關的文獻資料的閱讀得出以下關于腸內(nèi)營養(yǎng)的實施報告，希望得到各位老師的指導!應激性潰瘍的發(fā)生機制1、應激狀態(tài)下，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)興奮導致胃黏膜血管痙攣，缺血、缺氧加重；2、顱內(nèi)壓持續(xù)增高使副交感中樞受刺激，迷走神經(jīng)膽堿纖維興奮，引起胃泌素分泌增加，而胃酸對胃泌素反饋作用減弱或消失；應激性潰瘍的發(fā)生機制3、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，胃酸、胃蛋白酶分泌增加，胃堿性黏液分泌受到抑制，進一步促進和加重胃腸黏膜的病變；4、分解代謝增強，負氮平衡，組織消耗增加，而愈合能力降低；5、內(nèi)源性介質(zhì)。應激性潰瘍的病情觀察1、顱腦損傷術后1周內(nèi)是發(fā)生急性潰瘍的高峰期，所以患者術后第一周內(nèi)是并發(fā)上消化道出血最重要的觀察階段。2.應激性潰瘍早期出血量少時，僅表現(xiàn)為胃液或大便潛血陽性，因此要加強對病情的觀察，正確評估出血量。應激性潰瘍的病情觀察3、動態(tài)觀察患者血壓、脈搏、生命體征，是判斷循環(huán)血量的重要指標。當出現(xiàn)脈壓縮小時，即使血壓在正常范圍也提示患者已為休克早期；當患者血壓降低超過10mmHg、脈搏增快20次/min時，表示失血量大于800ml或1000ml，應密切觀察靜脈充盈情況、肢體溫度、皮膚及指甲色澤、每小時尿量等。應激性潰瘍的病情觀察

4、應激性潰瘍常發(fā)生于顱腦外傷后3～7d，故應早期留置胃管，監(jiān)測胃液pH值及胃液色、質(zhì)、量變化。同時觀察嘔吐物的性質(zhì)及大便顏色，定期化驗大便潛血，5、觀察患者意識改變，除了繼發(fā)性損傷意識加深外，神志由安靜轉(zhuǎn)為煩躁，應警惕上消化道出血。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性1、早期腸內(nèi)營養(yǎng)可供給營養(yǎng)，刺激胃腸蠕動的形成，增加黏膜血流，加強了對黏膜的保護和修復，保護胃腸黏膜屏障，維護腸道功能，防止腸功能及多臟器功能衰竭。2、近年來許多文獻報道認為，對于重型顱腦損傷腸內(nèi)營養(yǎng)對預防應激性潰瘍作用優(yōu)于某些藥物，能將應激性潰瘍出血的發(fā)病率及病死率降低５０％。腸內(nèi)營養(yǎng)方式的選擇

重型顱腦損傷病人腸內(nèi)營養(yǎng)方式有：鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺管和空腸造瘺管。哪一種途徑能收到更好的療效目前仍存在爭議，但鼻胃管應用在臨床管飼中最為普遍，因它置入簡單，便于實施。

但對胃內(nèi)喂養(yǎng)延遲性胃排空致營養(yǎng)供給不足顱腦損傷病人，并不適合鼻胃管喂養(yǎng)。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類及特點1、氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要以低脂的粉劑為主，無須消化液或少量消化液作用就可以直接吸收，配制時不宜用50℃以上的熱水，主要適用于腸道功能減退的病人，臨床上使用的有維沃。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類及特點2、短肽型此型是由10個以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽組成。短肽型營養(yǎng)制劑對提高病人的總蛋白、白蛋白、前總蛋白水平，改善免疫力，防止腸道菌群移位具有積極作用，可以明顯改善危重病人的營養(yǎng)狀況。劑型有百普力、百普素、小百肽。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類及特點

3、整蛋白型此種類在ICU臨床上使用品種較多，適用較廣，特點是其滲透壓接近等滲，副反應小。有能全力、安素等。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類及特點4、針對特種疾病的特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如瑞代、瑞能、如開同等。腸內(nèi)營養(yǎng)的時機及食物選擇

1、出血期應禁食。2、出血停止后，開始進食溫涼高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、米湯等堿性食物，有中和胃酸、收斂黏膜的作用，有助于止血。3、待病情好轉(zhuǎn)后可改進半流食或無渣飲食，以后逐漸過渡到普通飲食。少食、多餐，避免暴飲暴食，限制鈉鹽的攝入以減少水鈉潴留，預防加重腦水腫。4、如應激性潰瘍出血量＜10ml，可不必禁食，可予高蛋白、高維生素、低脂、低碳水化合物的中性或偏堿性低溫流食。腸內(nèi)營養(yǎng)的護理要點1、鼻飼時營養(yǎng)液時抬高床頭約30°～45°，防止出現(xiàn)返流、誤吸；2、營養(yǎng)液鼻飼量由低至高，由50～80ml/d逐漸增加至250ml/d，對不耐受的患者及時中斷腸內(nèi)營養(yǎng)支持；3、按操作規(guī)范控制營養(yǎng)液給入速度、濃度，出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉等癥狀應及時調(diào)整，溫度以36℃～38℃為宜；4、注意保持體液平衡，營養(yǎng)液須16～24h內(nèi)均勻注入，防止短期內(nèi)大量進入引起高滲，同時觀察患者有無口干癥狀及其皮膚彈性，有脫水征象者及時補充水電解質(zhì)；5、加強鼻飼導管護理，營養(yǎng)液輸注后應用溫開水20ml沖洗，并定期更換輸注裝置，防止醫(yī)源性感染腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥及處理1、腹瀉：是腸內(nèi)營養(yǎng)支持中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生原因主要有：營養(yǎng)液過多、濃度和滲透壓過高、輸注速度過快、營養(yǎng)液溫度過低及脂肪過多。方法：使用與正常體液滲透壓相近的營養(yǎng)液可減少腹瀉的發(fā)生，鼻飼時應從低濃度、低速度開始，逐漸過渡到適宜高速度和所需高濃度，最終實現(xiàn)全胃腸內(nèi)營養(yǎng)。條件允許時可應用輸液泵控制，以勻速持續(xù)滴入，并將溫度控制在39～41℃。腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥及處理2、胃潴留：因胃腸道黏膜缺氧水腫，蠕動減慢，正常消化受影響，營養(yǎng)液潴留于胃腸內(nèi)。方法：每次鼻飼前先抽吸，以評估胃殘余量，若殘留量＞100ml，提示有胃潴留，需要延長輸注時間或暫停輸注，必要時行胃負壓引流。也可遵醫(yī)囑予胃腸道動力藥物，促進胃腸道排空。腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥及處理3、吸入性肺炎：是較嚴重的并發(fā)癥之一。方法：a．鼻飼前先證實胃管是否在胃內(nèi)，檢測有無胃潴留，如出現(xiàn)胃潴留應立即停止喂養(yǎng)。b．在鼻飼中及鼻飼后1～2h內(nèi)盡量不進行吸痰操作，以免引起嗆咳，刺激食物返流。鼻飼時及鼻飼后1h抬高床頭30°～45°，防止胃內(nèi)