顱腦外傷應(yīng)激性潰瘍腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍中的應(yīng)用

顱腦損傷現(xiàn)已成為世界性的公共衛(wèi)生問題，高死亡率和致殘率給社會(huì)和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。有關(guān)顱腦創(chuàng)傷的治療，美國(guó)每年所需總的費(fèi)用在750-1000億美元。我國(guó)連續(xù)三年每年僅車禍死亡人數(shù)10萬以上，相當(dāng)于一年消失一個(gè)小城鎮(zhèn)；一月被吃掉一個(gè)近萬人的軍團(tuán)；一年經(jīng)濟(jì)損失33億多元，可養(yǎng)活100萬個(gè)下崗職工，可使200萬個(gè)貧困地區(qū)失學(xué)兒童重返校園。報(bào)告的寫作目地為了盡可能多地降低顱腦損傷對(duì)我們家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，作為護(hù)理人員我想作出自己力所能及的貢獻(xiàn)，所以我針對(duì)顱腦損傷病人的并發(fā)癥中發(fā)生率比較高的應(yīng)激性潰瘍作了相關(guān)的文獻(xiàn)資料的閱讀得出以下關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施報(bào)告，希望得到各位老師的指導(dǎo)!應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制1、應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致胃黏膜血管痙攣，缺血、缺氧加重；2、顱內(nèi)壓持續(xù)增高使副交感中樞受刺激，迷走神經(jīng)膽堿纖維興奮，引起胃泌素分泌增加，而胃酸對(duì)胃泌素反饋?zhàn)饔脺p弱或消失；應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制3、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，胃酸、胃蛋白酶分泌增加，胃堿性黏液分泌受到抑制，進(jìn)一步促進(jìn)和加重胃腸黏膜的病變；4、分解代謝增強(qiáng)，負(fù)氮平衡，組織消耗增加，而愈合能力降低；5、內(nèi)源性介質(zhì)。應(yīng)激性潰瘍的病情觀察1、顱腦損傷術(shù)后1周內(nèi)是發(fā)生急性潰瘍的高峰期，所以患者術(shù)后第一周內(nèi)是并發(fā)上消化道出血最重要的觀察階段。2.應(yīng)激性潰瘍?cè)缙诔鲅可贂r(shí)，僅表現(xiàn)為胃液或大便潛血陽性，因此要加強(qiáng)對(duì)病情的觀察，正確評(píng)估出血量。應(yīng)激性潰瘍的病情觀察3、動(dòng)態(tài)觀察患者血壓、脈搏、生命體征，是判斷循環(huán)血量的重要指標(biāo)。當(dāng)出現(xiàn)脈壓縮小時(shí)，即使血壓在正常范圍也提示患者已為休克早期；當(dāng)患者血壓降低超過10mmHg、脈搏增快20次/min時(shí)，表示失血量大于800ml或1000ml，應(yīng)密切觀察靜脈充盈情況、肢體溫度、皮膚及指甲色澤、每小時(shí)尿量等。應(yīng)激性潰瘍的病情觀察

4、應(yīng)激性潰瘍常發(fā)生于顱腦外傷后3～7d，故應(yīng)早期留置胃管，監(jiān)測(cè)胃液pH值及胃液色、質(zhì)、量變化。同時(shí)觀察嘔吐物的性質(zhì)及大便顏色，定期化驗(yàn)大便潛血，5、觀察患者意識(shí)改變，除了繼發(fā)性損傷意識(shí)加深外，神志由安靜轉(zhuǎn)為煩躁，應(yīng)警惕上消化道出血。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性1、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可供給營(yíng)養(yǎng)，刺激胃腸蠕動(dòng)的形成，增加黏膜血流，加強(qiáng)了對(duì)黏膜的保護(hù)和修復(fù)，保護(hù)胃腸黏膜屏障，維護(hù)腸道功能，防止腸功能及多臟器功能衰竭。2、近年來許多文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，對(duì)于重型顱腦損傷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍作用優(yōu)于某些藥物，能將應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)病率及病死率降低５０％。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式的選擇

重型顱腦損傷病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式有：鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺管和空腸造瘺管。哪一種途徑能收到更好的療效目前仍存在爭(zhēng)議，但鼻胃管應(yīng)用在臨床管飼中最為普遍，因它置入簡(jiǎn)單，便于實(shí)施。

但對(duì)胃內(nèi)喂養(yǎng)延遲性胃排空致營(yíng)養(yǎng)供給不足顱腦損傷病人，并不適合鼻胃管喂養(yǎng)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類及特點(diǎn)1、氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要以低脂的粉劑為主，無須消化液或少量消化液作用就可以直接吸收，配制時(shí)不宜用50℃以上的熱水，主要適用于腸道功能減退的病人，臨床上使用的有維沃。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類及特點(diǎn)2、短肽型此型是由10個(gè)以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽組成。短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)提高病人的總蛋白、白蛋白、前總蛋白水平，改善免疫力，防止腸道菌群移位具有積極作用，可以明顯改善危重病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。劑型有百普力、百普素、小百肽。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類及特點(diǎn)

3、整蛋白型此種類在ICU臨床上使用品種較多，適用較廣，特點(diǎn)是其滲透壓接近等滲，副反應(yīng)小。有能全力、安素等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類及特點(diǎn)4、針對(duì)特種疾病的特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如瑞代、瑞能、如開同等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)及食物選擇

1、出血期應(yīng)禁食。2、出血停止后，開始進(jìn)食溫涼高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、米湯等堿性食物，有中和胃酸、收斂黏膜的作用，有助于止血。3、待病情好轉(zhuǎn)后可改進(jìn)半流食或無渣飲食，以后逐漸過渡到普通飲食。少食、多餐，避免暴飲暴食，限制鈉鹽的攝入以減少水鈉潴留，預(yù)防加重腦水腫。4、如應(yīng)激性潰瘍出血量＜10ml，可不必禁食，可予高蛋白、高維生素、低脂、低碳水化合物的中性或偏堿性低溫流食。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理要點(diǎn)1、鼻飼時(shí)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)抬高床頭約30°～45°，防止出現(xiàn)返流、誤吸；2、營(yíng)養(yǎng)液鼻飼量由低至高，由50～80ml/d逐漸增加至250ml/d，對(duì)不耐受的患者及時(shí)中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；3、按操作規(guī)范控制營(yíng)養(yǎng)液給入速度、濃度，出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉等癥狀應(yīng)及時(shí)調(diào)整，溫度以36℃～38℃為宜；4、注意保持體液平衡，營(yíng)養(yǎng)液須16～24h內(nèi)均勻注入，防止短期內(nèi)大量進(jìn)入引起高滲，同時(shí)觀察患者有無口干癥狀及其皮膚彈性，有脫水征象者及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)；5、加強(qiáng)鼻飼導(dǎo)管護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)液輸注后應(yīng)用溫開水20ml沖洗，并定期更換輸注裝置，防止醫(yī)源性感染腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的并發(fā)癥及處理1、腹瀉：是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生原因主要有：營(yíng)養(yǎng)液過多、濃度和滲透壓過高、輸注速度過快、營(yíng)養(yǎng)液溫度過低及脂肪過多。方法：使用與正常體液滲透壓相近的營(yíng)養(yǎng)液可減少腹瀉的發(fā)生，鼻飼時(shí)應(yīng)從低濃度、低速度開始，逐漸過渡到適宜高速度和所需高濃度，最終實(shí)現(xiàn)全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。條件允許時(shí)可應(yīng)用輸液泵控制，以勻速持續(xù)滴入，并將溫度控制在39～41℃。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的并發(fā)癥及處理2、胃潴留：因胃腸道黏膜缺氧水腫，蠕動(dòng)減慢，正常消化受影響，營(yíng)養(yǎng)液潴留于胃腸內(nèi)。方法：每次鼻飼前先抽吸，以評(píng)估胃殘余量，若殘留量＞100ml，提示有胃潴留，需要延長(zhǎng)輸注時(shí)間或暫停輸注，必要時(shí)行胃負(fù)壓引流。也可遵醫(yī)囑予胃腸道動(dòng)力藥物，促進(jìn)胃腸道排空。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見的并發(fā)癥及處理3、吸入性肺炎：是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。方法：a．鼻飼前先證實(shí)胃管是否在胃內(nèi)，檢測(cè)有無胃潴留，如出現(xiàn)胃潴留應(yīng)立即停止喂養(yǎng)。b．在鼻飼中及鼻飼后1～2h內(nèi)盡量不進(jìn)行吸痰操作，以免引起嗆咳，刺激食物返流。鼻飼時(shí)及鼻飼后1h抬高床頭30°～45°，防止胃內(nèi)