糖尿病腎病的診治

糖尿病腎病的診治糖尿病腎病的范疇

Kimmelstiel-Wilson綜合征，1936年報道廣義：糖尿病相關(guān)的腎臟疾病，小球疾病，小管間質(zhì)疾病，尿路感染，腎血管疾病病理：糖尿病腎小球硬化癥、腎小動脈硬化癥、腎盂腎炎和腎乳頭壞死

狹義：繼發(fā)于糖尿病的腎小球疾病DKD與DN3美國ESRD：DN居首December31pointprevalentESRDpatients;ratesadjustedforage,gender,&race.USRDS,2009AnnualDataReport白蛋白尿與糖尿病腎病白蛋白尿是內(nèi)皮功能障礙的標(biāo)志部分微量白蛋白尿進(jìn)展至臨床蛋白尿臨床蛋白尿的大部分患者進(jìn)展至ESRD典型DN：微量蛋白尿，臨床蛋白尿，NS，ESRD防治窗口：微量蛋白尿，臨床蛋白尿，NS5糖尿病腎病是一個綜合征持續(xù)白蛋白尿、高血壓、進(jìn)行性腎功能減退并發(fā)癥多（血管并發(fā)癥：高致殘率及死亡率）T1DN---大多死于尿毒癥T2DN---大多死于心臟病糖尿病腎病患病率和發(fā)病率T1DMT2DM微量白蛋白尿患病率蛋白尿發(fā)病率蛋白尿患病率累計蛋白尿發(fā)病率診斷后病程（年）

351015

202510-25%0.5-3%/年15-20%-3.0%5.2%8.6%28.0%46.0%15-25%1-2%/年10-25%3.0%-6.0%10.0%28.0%56.0%糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（%）Type2Type1RitzE,etal.NEJM1999,341:1127糖尿病病程與蛋白尿患病率Type2Type1蛋白尿病程（年）腎衰患病率（%）RitzE,etal.NEJM1999,341:1127蛋白尿病程與腎衰患病率9亞洲2型糖尿病微量白蛋白尿患病率印度 36.3%日本 26.2%南亞 40%(男) 33%(女)中國 42.9%(MAPS)歐洲 33%(男) 19%(女)10DEMAND全球性2型糖尿病患者微量白蛋白尿篩查項目11PrevalenceofAlbuminuria(Chinan=5143)糖尿病腎病的危險因素1.遺傳:多基因。血管緊張素II1型受體的染色體區(qū)血管緊張素原、ACEI基因鈉/鋰交換、鈉/質(zhì)子交換

氧化酶、PPAR?2.血糖控制不良3.血壓控制不良4.吸咽LiuL,WangF,WangN,etal.DiabetesCare,2010診斷①微量蛋白尿+眼底改變；②大量蛋白尿。除外：泌尿系感染，DKA，心力衰竭，其他原發(fā)、繼發(fā)腎小球疾病，腎動脈硬化。必要時腎穿刺，排除RA等。要點：無血尿、蛋白尿不隨腎衰減少、腎臟大小與腎功能不平行；旁證。DN14RenalAmyloidosis15

輕鏈沉積病16糖尿病腎病發(fā)展特點與診斷階段主要特點發(fā)生時間一期二期三期四期五期早期GBM增厚，超濾過無癥狀期，尿白蛋白排出正常，但存在腎小球病變（如基底膜增厚）腎病危險階段，特點是持續(xù)性并不斷增加尿白蛋白排出（微量白蛋白尿），但無臨床蛋白尿伴有臨床蛋白尿的糖尿病腎病末期腎衰確診時患糖尿病數(shù)年后，持續(xù)數(shù)十年典型者在患糖尿病7年以上典型的在糖尿病后15-18年典型的在患糖尿病后26年以上18

一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿，絕大多數(shù)腎功能逐漸減退，最終出現(xiàn)腎功能不全。而在腎衰進(jìn)展過程中，尿蛋白排泄量并不減少，與腎病綜合征同時存在，患者常合并貧血、營養(yǎng)不良，藥物治療非常困難。發(fā)病機制治療人類的療效高血糖高血壓腎小球高濾過脂質(zhì)/膽固醇AGEs氧化應(yīng)激蛋白激酶C↑TGFβ醛糖還原酶/山梨醇↑GH/IGF-1高凝炎癥嚴(yán)格控制血糖降壓藥ACEI,ARB低蛋白飲食降脂藥氨基胍抗氧化劑（如VitE）PKC抑制劑TGFβ抗體？PKC抑制劑醛糖還原酶抑制劑（如Tolrestat）不明確抗凝治療抗炎治療：蛋白多糖舒洛地特已證明已證明已證明重要的輔助治療正在試驗正在試驗尚不清楚尚不清楚有疑問不清楚評價中評價中糖尿病腎病的預(yù)防與治療延緩T2DN進(jìn)展的建議干預(yù)目標(biāo)血壓RAS抑制糾正血脂異常血糖控制1.<130/80（2.<125/75）尿蛋白排出率<0.3g/24hLDL-C<2.6mmol/LHbA1c<7%其他措施：戒煙，降體重，運動，降低蛋白和鹽的攝入量，適量飲酒NEJM2002；346：1145DN（大量蛋白尿）控制血壓的益處1.減緩GFR下降的速度2.延長壽命3.推遲ESRD時間22控制血壓的目標(biāo)值MRFIT研究：觀察332,544名中年人，SBP＞127、DBP＞82mmHg是腎損害的危險因素血壓每降低10mmHg，蛋白尿減少14%MDRD研究：蛋白尿＞1g/24h者，血壓應(yīng)＜125/75mmHg確診微量白蛋白尿并用ACEI或ARB和降壓治療后，每年復(fù)查的意義不清楚。專家意見：繼續(xù)監(jiān)測UAE

評價治療效果疾病是否進(jìn)展評價腎小球功能（GFR）ADA,2004因為微量白蛋白尿進(jìn)展為臨床腎病，以及再發(fā)展為ESRD的比例很高，因此對下列DM人使用ACEI或ARB。1.微量白蛋白尿2.嚴(yán)重DM神經(jīng)病變ACEI各種制劑的作用類似，使用那一種決定于價格和依從性。25蛋白尿?qū)μ悄虿∧I病GFR的影響GFR下降速率（ml/min/yr）白蛋白尿1型糖尿病2型糖尿病正常1.2~3.60.96微量1.2~3.62.4明顯9.6~125.4~7.226ACEIACEI:

SCr<3mg/dl,血鉀<６mmol/L治療中：血Ｃr上升<30%,30%-50%有觀點認(rèn)為Cr不上升表示效果不好停用:血鉀＞６mmol/L，Ｃr上升>50%主要指標(biāo)：尿總蛋白，尿白蛋白下降A(chǔ)RB主要拮抗AT-II的AT1受體：降低交感張力，擴張血管，促進(jìn)排鈉。使用參照ACEI。限制蛋白攝入限制蛋白質(zhì)0.6-0.8g/kg/天和磷（500-1000mg/天）攝入能延緩GFR下降速率、降低血壓、穩(wěn)定腎功能。T2DN限制蛋白攝入的研究（PROTEKT，減少蛋白尿）。

ZellerK,etal.NEJM,1991,324:78飲食治療對DMNP的影響（1）

35例DMNP的基線值低蛋白組（n=20）*對照組（n=15）年齡（歲）病程（年）GFR（ml/秒/1.73M2）24h尿蛋白（mg）33±221.0±1.70.772±0.0803144±41735±222.4±1.70.813±0.1184266±715*低蛋白組：蛋白攝入量0.6g/kg/d,磷500-1000mg/d，鈉2g/d

對照組：蛋白攝入量>1g/kg/d，磷1000mg/d

Zellerk,etal.NEJM1991,324:7835例DMNP飲食治療后的結(jié)果（X±SE）低蛋白組（n=20）對照組（n=15）P平均隨訪時間（月）Ccr改變（ml/秒/月)GFR改變（ml/秒/月）尿蛋白排出率

3月時隨訪末37.1±3.1-0.0055±0.0020-0.0043±0.0017↓760mg/d比基線↓196mg31.4±2.5-0.0135±0.0033-0.0168±0.0052↑928mg/d↑1024mg/d0.030.02Zellerk,etal.NEJM1991,324:78結(jié)論：T1DM伴腎病，限制蛋白和磷攝入能延緩腎病進(jìn)展速度飲食治療對DMNP的影響（2）糾正血脂異常DM尤其伴腎病者血脂異常多見,一組薈萃分析（13項研究，253例DM）顯示他汀類能降低尿蛋白、保護(hù)GFR，其機制不能完全用膽固醇改變來解釋。KidneyInt2001;59:260

戒煙吸煙是心血管疾病危險因素，也是T2DM腎病的獨立危險因素，加速腎功能惡化，單一戒煙就可使腎病進(jìn)展的危險性下降30%。

DiabMetab,2000,26Suppl4:54浮腫的處理限鹽（＜３g／d）降壓利尿限制蛋白攝入透析（超濾脫水）膠體擴容（反對盲目輸血漿制品）

降壓治療原則

首選ACEI／ARB配合小劑量利尿劑治療，必須注意勿導(dǎo)致脫水。ACEI和／或ARB可用到最大推薦劑量。若此不能使血壓達(dá)標(biāo)，則應(yīng)再配伍CCB乃至α受體阻斷劑。DN診治現(xiàn)狀診斷不規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)的討論治療現(xiàn)狀：探索中；不規(guī)范3