糖尿病圍手術(shù)期

糖尿病圍手術(shù)期和合并

危重癥的血糖管理主要內(nèi)容1.糖尿病手術(shù)前后血糖管理2.糖尿病合并危重癥血糖管理3.常用降糖藥在危重癥和手術(shù)中使用4.腸內(nèi)外營養(yǎng)與血糖控制5.低血糖的識別和處理引言糖尿病和手術(shù)的關(guān)系—低水平的證據(jù)糖尿病與危重癥—新證據(jù)顛覆舊認識積極的態(tài)度---對待高血糖與低血糖指南與經(jīng)驗

糖尿病手術(shù)前后血糖管理

以下是根據(jù)2013年中國指南推薦

擇期手術(shù)：應(yīng)對患者血糖控制情況以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進行評估，包括心血管疾病、自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在７.8ｍｍｏｌ／Ｌ以下，餐后血糖控制在１０.０ｍｍｏｌ／Ｌ以下。對于口服降糖藥后血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療。口服降糖藥治療的患者在接受小手術(shù)的術(shù)前當晚及手術(shù)當天應(yīng)停用口服降糖藥，接受大中手術(shù)則應(yīng)在術(shù)前３天停用口服降糖藥，均改為胰島素治療。糖尿病手術(shù)前后血糖管理

以下是根據(jù)2013年中國指南推薦

急診手術(shù)：主要評估血糖水平，有無酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂。如果存在，應(yīng)及時糾正。糖尿病手術(shù)前后血糖管理

以下是根據(jù)2013年中國指南推薦對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達標的２型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時，術(shù)中不需要使用胰島素。在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強血糖監(jiān)測，血糖控制的目標為５.０～１１.０ｍｍｏｌ／Ｌ。術(shù)中可輸注５％葡萄糖溶液１００～１２５ｍｌ／ｈ，以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，需根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。糖尿病手術(shù)前后血糖管理

以下是根據(jù)2013年中國指南推薦在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者，如血漿葡萄糖＞１０.０ｍｍｏｌ／Ｌ，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在７.８～１０.0ｍｍｏｌ／Ｌ比較安全。中、小手術(shù)后一般的血糖控制目標為空腹血糖＜７.８ｍｍｏｌ／Ｌ，隨機血糖＜１０.０ｍｍｏｌ／Ｌ。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。糖尿病合并危重癥血糖管理高血糖在危重病人中常見。疾病誘發(fā)的高血糖是有益的適應(yīng)性反應(yīng)。疾病誘發(fā)的高血糖與不良預(yù)后相關(guān)。血糖與死亡率間的J曲線關(guān)系Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系無糖尿病史全部患者糖尿病合并危重癥血糖管理血糖控制在10.0mmol/L，如果血糖＞11.1

mmol/L或＜

5.5

mmol/L，建議每30分鐘監(jiān)測1次血糖；如果血糖在5.6～1.1

mmol/L，每小時監(jiān)測血糖。對于使用靜脈胰島素治療的患者，應(yīng)30分鐘～2小時監(jiān)測血糖。血糖調(diào)節(jié)應(yīng)根據(jù)血糖動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果，成比例調(diào)整胰島素劑量。如血糖高于目標血糖，指南建議對于ICU患者使用靜脈胰島素，持續(xù)胰島素輸注是最有效的方法降糖藥在危重癥和手術(shù)中使用口服降糖藥—哪些宜哪些不宜胰島素的種類和選擇常用降糖藥種類及副作用二甲雙胍磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑噻唑烷二酮葡萄糖苷酶抑制劑GLP-1類似物和DPPIV抑制劑鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑胰島素的種類和作用時間

短效類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂短效：RI(豬，萬邦）、諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R等中效：諾和靈N、優(yōu)泌林N、萬蘇林N等長效類似物：PZI、地特(諾和平)、甘精胰島素(來得時、長秀霖)預(yù)混：諾和靈30R、50R；優(yōu)泌林70/30、50/50。諾和銳30、優(yōu)泌樂25。胰島素治療一天兩次的預(yù)混胰島素皮下胰島素治療注意1.飲食至少每天碳水化合物150克以上2.皮下與靜脈要銜接好3.飲食定時定量（包括鼻飼，胃造瘺？空腸造瘺？？）4.了解不同胰島素作用時間，起效時間，注射時間，監(jiān)測血糖次數(shù)問題？？胰島素方案一天2次諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30

早餐前多，晚餐前少一天2-3次

諾和銳30、優(yōu)泌樂25一天四次三餐前諾和銳或優(yōu)泌樂或RI，睡前地特腸內(nèi)外營養(yǎng)與血糖控制

1.術(shù)后禁食1-2天的病人，給糖，氨基酸，可不補脂乳2.術(shù)后禁食1周，要按常規(guī)補充脂乳3.輸注糖或糖鹽水時加胰島素抵消，氨基酸和脂乳時可不要4.盡快過度到腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)—靜脈補液脂肪，糖，復(fù)方氨基酸Na：KVit：水樂維他（VitB和C）維他利匹特（VitA、D、E、K）Mg：Ca：P：格列福斯微量元素：安達美（不含Mg）10ml

“全合一”的特性和優(yōu)勢提高糖脂利用率，促進氮平衡，代謝性并發(fā)癥↓污染機會↓，降低導(dǎo)管感染的風險減少血栓和靜脈炎的形成較少的并發(fā)癥治療費用減少病人的住院時間三升袋用藥例一10%葡萄糖注射液1000ml,5%葡萄糖生理鹽水注射液1000ml,20%脂肪乳劑500ml,

18-A氨基酸500ml,水樂維他10ml,10%氯化鉀30ml,胰島素1∶4～10g糖補給,配好后營養(yǎng)液葡萄糖的濃度為10%～20%,這樣有利于混合液的穩(wěn)定工業(yè)化三腔袋，全合一首選方式三升袋的配方有80%是標準配方80%的腸外營養(yǎng)患者不需要特殊配制在瑞士，83%的成人PN采用工業(yè)化二腔袋或三腔袋**Pichard

C.,etal.ClinNutr,20(4):345-50,2001卡文?KabivenTMPI系列（外周靜脈給藥）卡全?

KabivenTM系列（中心靜脈給藥）液體量2400ml1920ml1440ml2566ml2053ml1540ml1026ml氨基酸57g45g34g85g68g51g34g氮9.0g7.2g5.4g13.5g10.8g8.1g5.4g葡萄糖162g130g97g250g200g150g100g脂肪85g68g51g100g80g60g40g總能量1700kcal1400kcal1000kcal2300kcal1900kcal1400kcal900kcal電解質(zhì)Na+53mmol43mmol32mmol80mmol64mmol48mmol32mmolK+40mmol32mmol24mmol60mmol48mmol36mmol24mmolMg2+6.7mmol5.3mmol4mmol10mmol8mmol6mmol4mmolCa2+3.3mmol2.7mmol2mmol5mmol4mmol3mmol2mmolCl-78mmol62mmol47mmol116mmol93mmol70mmol46mmolHPO42-18mmol14mmol11mmol25mmol20mmol15mmol10mmol滲透壓mosm/L約750約1060卡文?優(yōu)選的配方滿足患者的基本需要腸內(nèi)營養(yǎng)氨基酸型：短肽型：百普力整蛋白型:平衡型（安素，瑞素，能全力等）疾病適用型（瑞代，瑞高等）腸內(nèi)外營養(yǎng)與血糖控制

腸外營養(yǎng)時降糖策略—靜脈胰島素微注泵，補液中直接加入胰島素，胰島素泵腸內(nèi)營養(yǎng)時降糖策略---靜脈胰島素微注泵，胰島素泵，每天一次長效加臨時靜脈或皮下短效，每天一次長效加3次皮下短