神經(jīng)系統(tǒng)查體333

臨床場景當(dāng)你面對一位在街上突然暈倒的病人

他是心臟病發(fā)作還是腦卒中？當(dāng)你面對一位突發(fā)惡心、嘔吐的病人

是應(yīng)該去看消化科？神經(jīng)內(nèi)科？

病史采集及神經(jīng)系統(tǒng)

查體病史采集病史采集在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷中占有重要地位，準(zhǔn)確而完整的病史是進(jìn)行正確臨床診斷的必要前提和重要依據(jù)，病史采集一定要遵循實(shí)事求是的原則，切不可主觀臆斷、妄自揣度、暗示誘導(dǎo)。一、現(xiàn)病史

癥狀的起始時(shí)間；起病特點(diǎn)和嚴(yán)重程度；癥狀的部位和確切范圍；時(shí)間的先后關(guān)系；其他伴隨癥狀；癥狀加重和減輕的因素；

既往的救治情況；病程中癥狀發(fā)展的情況，有無緩解和復(fù)發(fā)。一、現(xiàn)病史一般而言，急性起病的病因有血液循環(huán)障礙、急性炎癥和外傷等，緩慢起病的病因?yàn)槟[瘤和變性等。癥狀發(fā)生的先后次序，必須有系統(tǒng)的按照其發(fā)展過程記錄下來，最早出現(xiàn)的癥狀常常是有定位意義的。對下列癥狀必須作重點(diǎn)詢問1.頭痛持續(xù)性還是發(fā)作性，頭痛的部位、時(shí)間、性質(zhì)，頭痛加重的因素，頭痛和疲勞、用腦、情緒因素、月經(jīng)等有無關(guān)系。2.視力障礙問明是復(fù)視還是視力減退或眼球本身的病變。復(fù)視多見于重癥肌無力，Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)的麻痹。視力減退要分析是視網(wǎng)膜、視神經(jīng)等視覺裝置的病變，還是眼球后腦本身的病變。對下列癥狀必須作重點(diǎn)詢問3.疼痛及感覺異常疼痛的部位、性質(zhì)及范圍，發(fā)作或持續(xù)性。閃電樣痛、束帶感等見于脊髓癆的早期。如急性廣泛性癱瘓伴有疼痛和肌肉壓痛可能為急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎。如疼痛區(qū)域與神經(jīng)根支配區(qū)域一致，并因咳嗽、噴嚏等動(dòng)作而加劇時(shí)稱為根痛，要考慮脊髓壓迫癥。疼痛伴感覺缺失見于丘腦病變。對下列癥狀必須作重點(diǎn)詢問4.抽搐發(fā)作

詢問初次發(fā)作的年齡、頻率、白天或夜間發(fā)作、有無誘因、同月經(jīng)周期有無關(guān)系、有無征兆、是全身性抽搐還是局限性抽搐意識是否喪失，發(fā)作持續(xù)時(shí)間，發(fā)作過后有無頭痛等不適，間歇期是否一切正常，治療的情況及治療效果。5.癱瘓起病緩急，侵犯哪些部位，是某些肌群，還是單癱、偏癱、截癱，是遲緩性還是痙攣性，是否繼續(xù)加重或減輕，有哪些伴隨癥狀。對下列癥狀必須作重點(diǎn)詢問6.括約肌功能障礙了解大小便是否費(fèi)力，有無潴留、失禁、繼發(fā)感染等現(xiàn)象。7.睡眠障礙有無嗜睡、不眠、不易入睡、易醒等情況，有無妨礙睡眠的因素存在，一天總功能睡幾小時(shí)。8.其他還需了解病前有無發(fā)熱、服用或接觸某些藥物或有害物質(zhì)。二、既往史

包括既往的健康狀況和過去曾患過的疾病、手術(shù)、外傷、預(yù)防接種及過敏史，特別是與目前所患疾病有關(guān)的病史，對于探究病因和進(jìn)行鑒別診斷有重要意義。重點(diǎn)詢問是否患過傳染病及惡性病，包括腦炎、腦膜炎、結(jié)核、風(fēng)濕病、囊蟲病、癌腫、血液病等，還要詢問有無糖尿病、高血壓、癲癇、偏頭痛等。三、個(gè)人史

主要了解病人的生長發(fā)育情況、出生情況及母親妊娠時(shí)的健康狀況、社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作性質(zhì)、生活習(xí)慣與嗜好、婚姻史及冶游史。注意詢問右利、左利和雙利手等。婦女需了解月經(jīng)史和生育史。四、家族史

神經(jīng)系統(tǒng)疾病中有遺傳性者頗多，應(yīng)詢問病人家族成員中有無患同樣疾病者及家庭遺傳分布情況。神經(jīng)系統(tǒng)查體一、學(xué)習(xí)顱神經(jīng)檢查的內(nèi)容和方法，重點(diǎn)掌握面神經(jīng)和舌下神經(jīng)的中樞型損害與周圍型損害的特點(diǎn)。二、掌握感覺、運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義。三、了解植物神經(jīng)功能的檢查。四、復(fù)習(xí)一般檢查中的意識障礙、失語和步態(tài)觀察。需要的器具叩診錘檢眼鏡棉簽128Hz音叉筆式電筒大頭針等等神經(jīng)系統(tǒng)查體和全身查體的關(guān)系全身查體神經(jīng)系統(tǒng)查體神經(jīng)系統(tǒng)查體的內(nèi)容意識及精神狀態(tài)

顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查自主神經(jīng)系統(tǒng)一.意識及精神狀態(tài)意識內(nèi)容言語，反應(yīng)，記憶,思維,情感,智能覺醒狀態(tài)（意識的開關(guān)系統(tǒng)）1.意識狀態(tài)檢查（１）意識狀態(tài)(consciousness):

人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知和覺察能力（２）意識障礙（disturbanceofconsciousness）人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知和覺察能力出現(xiàn)障礙（３）記憶力，計(jì)算力，定向力（包括時(shí)間，人物，地點(diǎn)定向力），判斷力。1.意識狀態(tài)檢查（１）嗜睡(somnolence)對輕的語言刺激有反應(yīng)可以配合查體（２）昏睡(stupor)對重的語言刺激才有反應(yīng)（３）昏迷(coma)對語言刺激沒有反應(yīng)淺昏迷對痛刺激有反應(yīng)中度昏迷深昏迷對一切刺激均無反應(yīng)（４）意識模糊(confusion)在意識清晰度下降的同時(shí)伴有定向力的下降（５）譫妄（delirium）意識模糊伴錯(cuò)覺和幻覺２．記憶,思維,情感,智能（１）記憶（memory）瞬時(shí)記憶，短時(shí)記憶，長時(shí)記憶逆行性遺忘順行性遺忘（２）思維（thinking）聯(lián)想障礙，妄想（３）情感（emotion）（４）智能（intelligence)檢查包括記憶力，注意力，計(jì)算力，判斷力及普通常識３．言語（１）失語（aphasia）運(yùn)動(dòng)性失語（motoraphasia）電報(bào)性語言主側(cè)額下回后份感覺性失語（sensoryaphasia）答非所問主側(cè)顳上回后份命名性失語（nominalaphasia）呼名喪失主側(cè)顳中，下回后份（２）失寫癥（agraphia）主側(cè)額中回后份（３）失讀癥（alexia）主側(cè)頂葉角回（４）失用癥（apraxia）主側(cè)頂葉緣上回（５）構(gòu)音困難（dysphonia）聲嘶，鼻音，吶吃，吟詩樣語言，言語徐緩二．顱神經(jīng)（cranialnerve）I–嗅神經(jīng)(olfactorynerve)

讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別.

禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維

除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)II–視神經(jīng)(opticnerve)

視力減退，數(shù)指，手動(dòng)，光感，失明

視野雙眼平視前方所能看到的范圍

眼底檢查II–視神經(jīng)－眼底檢查（１）視乳頭：形態(tài)，大小，色澤，隆起，邊緣等（２）血管：粗細(xì)，彎曲度，動(dòng)靜脈粗細(xì)，動(dòng)靜脈比例（２：３），動(dòng)靜脈交叉（３）視網(wǎng)膜：水腫，出血，滲出物，色素沉著正常眼底：視乳頭為卵圓形，淡紅色，邊緣清楚，有一中央凹陷III–動(dòng)眼神經(jīng)(oculomotornerve)觀察是否有上瞼下垂是否有復(fù)視眼球各向運(yùn)動(dòng)瞳孔大小,形狀及光反射

(直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射IV–滑車神經(jīng)

(trochlearnerve)檢查眼外肌活動(dòng)(向下向外運(yùn)動(dòng)受限,復(fù)視)VI–外展神經(jīng)

(abducentnerve)

檢查眼外肌活動(dòng)

(向外運(yùn)動(dòng)受限,復(fù)視)

眼瞼運(yùn)動(dòng)睜眼動(dòng)眼神經(jīng)（上瞼提?。?，頸交感（瞼板肌）閉眼面神經(jīng)（眼輪匝?。￢–三叉神經(jīng)（trigeminalnerve）

檢查顳肌和咀嚼肌力量

檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺

檢查角膜反射V–三叉神經(jīng)（trigeminalnerve）VII–面神經(jīng)(facialnerve)觀察是否存在口角歪斜讓病人完成下列動(dòng)作:皺眉、皺額抵抗阻力閉眼鼓腮示齒面神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害(如腦卒中)：引起對側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害（如面神經(jīng)炎）：引起整個(gè)對側(cè)表情肌麻痹。

閉眼及皺額動(dòng)作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)之一VIII–位聽神經(jīng)（auditorynerve）聽力檢查音叉試驗(yàn)

Rinne

試驗(yàn)

Weber試驗(yàn)IX–舌咽神經(jīng)(glossopharyngealnerve)X–迷走神經(jīng)(vagusnerve)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶?。孔尰颊咦魍萄蕜?dòng)作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上抬度。

咽反射XI–副神經(jīng)(spinalaccessory)聳肩轉(zhuǎn)頭XII–舌下神經(jīng)(hypoglossalnerve)

觀察患者是否有構(gòu)音障礙:吶吃

讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜，萎縮及舌肌顫動(dòng)真假求麻痹鑒別真性假性病變部位延髓雙側(cè)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核或其纖維雙側(cè)皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束下頜反射消失亢進(jìn)咽反射消失存在或亢進(jìn)病理征陰性陽性吸允掌頜反射陰性陽性舌肌運(yùn)動(dòng)雙側(cè)伸不出、單側(cè)伸舌歪斜可伸但有困難（不完全）情感障礙強(qiáng)哭強(qiáng)笑無強(qiáng)哭強(qiáng)笑有舌肌萎縮及震顫丘陵?duì)钗s及束顫動(dòng)無張口困難無有聲嘶吞飲困難嚴(yán)重較輕懸雍垂軟腭動(dòng)度偏健側(cè)、單側(cè)上抬無力雙側(cè)上抬無力三.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查觀察不自主運(yùn)動(dòng)患者的姿勢是否有肌肉萎縮步態(tài)2.肌張力囑患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸、屈患者的膝、踝關(guān)節(jié).正常被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，一直存在適當(dāng)?shù)淖枇?，為正常肌張力。觀察是否存在阻力增高（肌張力高）、阻力降低（肌張力低）。肌張力增高類型

病灶定位折刀樣---上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣---基底節(jié)(錐體外系統(tǒng))肌力囑患者抵抗阻力活動(dòng)肌肉，檢查肌力。檢查時(shí)需雙側(cè)對比。肌力分級從0~5級。肌力分級分級描述0/5無肌纖維活動(dòng)1/5有肌肉活動(dòng)，無關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2/5有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別表現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌無力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進(jìn)減弱肌張力增高下降癱瘓痙攣性馳緩性4.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

快速輪替運(yùn)動(dòng)

指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)反跳試驗(yàn)誤指試驗(yàn)昂伯氏征(Romberg征）共濟(jì)失調(diào)類型

定位

肢體共濟(jì)失調(diào) 小腦半球及其(指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動(dòng))聯(lián)系通路

軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦蚓部及其(昂伯氏征)聯(lián)系通路四.感覺系統(tǒng)檢查檢查原則每一步檢查前向病人解釋檢查目的和方法檢查過程中始終要求患者閉上眼睛左右對比肢體近端和遠(yuǎn)端對比檢查感覺障礙時(shí)，盡量勾勒出感覺障礙范圍1.淺感覺

痛覺

溫度覺

輕觸覺

2.深感覺（1）運(yùn)動(dòng)覺

握住病人大腳趾的兩側(cè)，并上下活動(dòng)，由患者說出向上或向下的方向

（2）位置覺將患者自體放于某一位置，囑患者說出所放的位置，或用另一肢體模仿。（3）振動(dòng)覺

將振動(dòng)的音叉頭放在病人中指或大腳趾的關(guān)節(jié)處。讓病人判斷是否有振動(dòng)感。（4）復(fù)合感覺（皮質(zhì)感覺）

1、形體覺2、定位覺3、兩點(diǎn)辨別覺感覺平面五.反射系統(tǒng)檢查檢查原則檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。紀(jì)錄時(shí)用0~4個(gè)+描述反射強(qiáng)度。腱反射敲擊手法深腱反射的定位反射涉及的神經(jīng)根肱二頭肌頸5,6橈骨膜頸6，7肱三頭肌

頸5，6膝反射腰2，4踝反射骶1，2深反射腱反射分級標(biāo)準(zhǔn)分級描述0消失1+or+減弱2+or++正常3+or+++反射增強(qiáng)，無陣攣4+or++++反射亢進(jìn)伴有非持續(xù)性痙攣5+or+++++反射明顯亢進(jìn)