社區(qū)獲得性肺炎淺談

社區(qū)獲得性肺炎淺談（CAP)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)定義

社區(qū)獲得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一。（2012年國(guó)外和國(guó)內(nèi)CAP診治指南定義）

醫(yī)院獲得性肺炎(CAP)危害

CAP總體發(fā)病率約為5一11例次／l000人／年，占所有下呼吸道感染的5％～12％，其中22％～42％的CAP患者需要住院治療，住院患者中1.2％～10％的患者因病情嚴(yán)重需要人住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。在美國(guó)，每年大約400萬(wàn)一560萬(wàn)人罹患CAP，其中．60萬(wàn)一140萬(wàn)人需要住院治療，每年用于CAP診治的直接費(fèi)用總計(jì)高達(dá)84億～120億美元。由于發(fā)病人數(shù)眾多，醫(yī)療資源消耗巨大，各國(guó)對(duì)于規(guī)范CAP的診斷和治療都十分重視。20世紀(jì)90年代以來，美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞、意大利、日本、德國(guó)等及歐洲呼吸病學(xué)會(huì)相繼制訂了各自的CAP或下呼吸道感染診治指南，并進(jìn)一步通過反復(fù)的循證醫(yī)學(xué)研究和定期的流行病學(xué)調(diào)查對(duì)這些指南進(jìn)行評(píng)價(jià)和修正。其中，以美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)和英國(guó)胸科學(xué)會(huì)的系列CAP診治指南內(nèi)容最為系統(tǒng)全面，影響較大。(佘丹陽(yáng)，2012，CAP解讀）社區(qū)獲得性肺炎（CAP)分類

社區(qū)獲得性肺炎根據(jù)臨床表現(xiàn)不同分為典型肺炎和非典型肺炎，兩者在病原學(xué)和藥物選擇上也有不同。典型肺炎，通常又稱為大葉性肺炎，常見的病原體包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等。而非典型肺炎，一般用以描述那些全身癥狀比呼吸道癥狀更明顯的肺炎，或者是細(xì)菌以外病原體引起的肺炎，病原體主要指肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等。2002年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）只將由嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體和肺炎衣原體引起的肺炎稱為非典型肺炎。

CAP流行病原學(xué)對(duì)臨床診斷和治療有重要意義

CAP的病原學(xué)很難通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變或常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來判斷，即使應(yīng)用多種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)CAP病原分離率也很少超過50%。因此，國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了大量流行病學(xué)研究，旨在為臨床提供CAP的常見病原譜。調(diào)查研究結(jié)果顯示，CAP病原學(xué)分布有明顯的地區(qū)差異，匯總美國(guó)、歐洲、日本、阿根廷等國(guó)家及地區(qū)CAP病原體流調(diào)數(shù)據(jù)可見：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等感染以及混合感染是CAP的主要病原體。我國(guó)開展的多個(gè)大型前瞻性CAP病原譜調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌仍是常見的病原體。但隨著時(shí)間的推移，肺炎支原體等非典型病原體所占比例不斷增加，目前已達(dá)到20%～30%。CAP流行病原學(xué)對(duì)臨床診斷和治療有重要意義

劉又寧、陳民均等在2003年12月至2004年11月中國(guó)7個(gè)城市12個(gè)中心進(jìn)行了為期1年的CAP病原學(xué)流行病學(xué)調(diào)查，研究納入665例患者。結(jié)果顯示，324例（53.1%）檢測(cè)到病原體，其中肺炎支原體為最常見病原體（20.7%），其次是肺炎鏈球菌（10.3%）、流感嗜血桿菌（9.2%）、肺炎衣原體（6.6%）、肺炎克雷伯菌（6.1%）和嗜肺軍團(tuán)菌（5.1%）。11.5%的患者存在兩種以上致病原所致的混合感染，其中以細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染居多，尤其是肺炎鏈球菌混合肺炎支原體感染。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，10.2%合并非典型病原體感染。非典型病原體的檢出率超過30%，而肺炎支原體感染超過了肺炎鏈球菌感染。對(duì)224例上海地區(qū)CAP患者的致病原調(diào)查結(jié)果顯示，細(xì)菌感染率為21.7%，主要為嗜血桿菌屬、肺炎克雷伯菌和肺炎鏈球菌；非典型病原體感染率為33.6%，主要為肺炎支原體感染（29.0%）。（劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(1):3-8.）我國(guó)CAP流行病學(xué)數(shù)據(jù)

對(duì)于各年齡段ＣＡＰ患者，肺炎鏈球菌和非典型病原體均是主要致病菌

病原體≤30歲

31～50歲

51～70歲

≥71歲（116例)(151例)(193例)(150例)肺炎鏈球菌13.8

8.6

10.9

8.7流感嗜血桿菌15.5

8.6

11.42.0肺炎克雷伯桿菌0.0

5.3

7.89.3金黃色葡萄球菌7.8

4.0

1.62.1卡他莫拉菌0.9

1.3

1.02.0大腸桿菌0.9

0.7

2.12.1肺炎支原體32.8

27.8

13.513.3肺炎衣原體6.0

4.6

6.29.3嗜肺軍團(tuán)菌3.5

4.6

5.26.7特殊人群病原學(xué)對(duì)于有基礎(chǔ)心肺疾病、多種內(nèi)科合并癥以及近期接受過抗感染治療的人群，革蘭陰性腸桿菌感染機(jī)會(huì)增加。在結(jié)構(gòu)性肺病、長(zhǎng)期應(yīng)用激素或抗生素（>7天）以及營(yíng)養(yǎng)不良等情況下，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染的可能。對(duì)于酗酒、神經(jīng)功能損傷、食管疾病患者要注意厭氧菌感染的可能。對(duì)106例重癥CAP患者分析表明，吸入性重癥肺炎致病菌以肺炎克雷伯菌（20.9%）、大腸埃希菌（16.3%）常見。阻塞性重癥肺炎以產(chǎn)堿假單胞菌常見（18.9%），銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌各16.2%。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并重癥肺炎以肺炎克雷伯菌常見（22.6%），金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌分別為18.9%和17.0%。耐藥性問題

肺炎鏈球菌作為CAP最重要的致病原之一，其耐藥問題備受關(guān)注。自1967年首次報(bào)告了青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）以來，各國(guó)相繼發(fā)現(xiàn)了PRSP，其增加已成為全球趨勢(shì)。PRSP的發(fā)生率在不同國(guó)家甚至同一國(guó)家不同地區(qū)都有顯著差異。2005～2006年我國(guó)9家教學(xué)醫(yī)院分離的417株肺炎鏈球菌耐藥性分析顯示，肺炎鏈球菌青霉素不敏感（PNSP）[包括青霉素中介（PISP）和PRSP]發(fā)生率為47.5%（PRSP：24.5%，PISP：23%）。其中兒童患者PNSP發(fā)生率（69.4%）顯著高于成人（35.5%）。

耐藥性問題

耐藥率(%)年份1999-20002002-200320052005-20062006200720082010肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥趨勢(shì)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥趨勢(shì)王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志２００１－２０１１

肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥嚴(yán)重，我國(guó)北京、上海兩家醫(yī)院，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80%，成人肺炎支原體耐藥率為69％

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2010.33(9):643-645

德國(guó)法國(guó)日本上海北京北京成人評(píng)估嚴(yán)重程度

下列危險(xiǎn)因素會(huì)增加肺炎嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)：

1病史：年齡>65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如COPD、糖尿病、慢性心腎功不全等

2體征：R>30次/分,P>120次/分，T>40°C或<35°C，BP<90/60mmHg，意識(shí)障礙，肺外感染如腦膜炎、敗血癥等

3實(shí)驗(yàn)室和影象學(xué)異常：WBC>2萬(wàn)或<4千，S<1千；PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg；Cr>106mol/L，BUN>7.1mmol/L；感染中毒癥或DIC證據(jù)；X線胸片病變累及一個(gè)葉以上，出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)大或出現(xiàn)胸腔積重癥肺炎(ICU)的標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管機(jī)械通氣感染性休克，需要血管收縮藥物次要標(biāo)準(zhǔn)

呼吸頻率≥30次/分

PaO2/FiO2≤250

多葉、段性肺炎意識(shí)障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）白細(xì)胞減少癥（WBC≤4000/ul）血小板減少癥（PLT≤100,000/ul）低體溫（中心體溫﹤36度）低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇

容易發(fā)展為重癥肺炎的基礎(chǔ)情況

＞65歲惡性腫瘤酗酒營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病慢性心竭慢性腎衰

COPD、支擴(kuò)慢性肝病腦血管疾病療程問題

傳統(tǒng)的抗菌治療療程是7～14d，但一直缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此以前的各種指南均未提供一致的意見。近年來，針對(duì)治療肺炎常用的藥物，不斷有臨床試驗(yàn)的結(jié)果支持肺炎的短程治療，即短程治療（≤5d）取得了與常規(guī)治療（7～14d）相當(dāng)?shù)寞熜?。首先是氟喹諾酮類抗菌藥物。Dunbar等比較大劑量左氧氟沙星（750mg每日1次）短療程組（5d）與常規(guī)劑量（500mg每日1次）常規(guī)療程組（10d）總的療效無(wú)顯著差異，而有很好的耐受性。File等比較5d和7d療程的吉米沙星療效均等。關(guān)于β內(nèi)酰胺類抗生素（阿莫西林）和大環(huán)內(nèi)酯抗生素（阿奇霉素）大劑量短療程也取得較為滿意的臨床療效。但是對(duì)于那些初始抗生素治療失敗的病人，由毒力強(qiáng)、容易產(chǎn)生壞死性改變的細(xì)菌引起的感染，合并其它肺外感染如