高血壓病的現(xiàn)代診療進展

高血壓病的現(xiàn)代診療進展

2010中國高血壓防治指南

要點解讀有關高血壓防治指南*1997年美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第六次報告（JNC-VI）*1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟（WHO-ISH）高血壓治療指南*1999、2006年英國高血壓學會高血壓防治指南*1999、2005、2010中國高血壓防治指南*2003、2007年歐洲高血壓和心臟學會（ESH/ESC）高血壓治療指南*2003年美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告（JNC-VII）2008年老年高血壓中國專家共識2009年中國高血壓防治指南基層版2010中國高血壓防治指南修訂版2011年中國血壓測量建議2012中國高血壓患者教育指南2010版中國高血壓指南更新啦！2011年5月—2010版《中國高血壓防治指南》新聞發(fā)布會衛(wèi)生部疾病預防控制局高血壓聯(lián)盟(中國)國家心血管病中心僅供內(nèi)部使用指南目錄我國人群高血壓流行情況高血壓與心血管風險診斷性評估高血壓分類與分層高血壓的治療特殊人群的高血壓處理高血壓防治的對策和策略高血壓的社區(qū)防治繼發(fā)性高血壓指南的推廣與實施 僅供內(nèi)部使用一、有關高血壓的診斷與鑒別診斷

關于“高血壓前期”“高血壓前期”是美國JNC7引入的新的高血壓分型，取代了JNC6指南中的“正常血壓高值”。我國高血壓防治指南采用1999年WHO/ISH（世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學會）治療指南有關高血壓的診斷與分級標準。2010年新版的高血壓防治指南中則繼續(xù)沿用“正常高值”的概念，但定義內(nèi)容完全和美國JNC的“高血壓前期”一致。

診斷標準血壓水平的定義與分類

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓（“輕度”）亞組：臨界高血壓2級高血壓（“中度”）3級高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓〈120〈130130-139140-159140-149160-179≥180≥140140-149〈80〈8585-8990-9990-94100-109≥110<90<90注：當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的級別作為標準。

中國高血壓防治指南2005、2010年修訂版

血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥901級高血壓（輕度）140~15990~992級高血壓（中度）160~179100~1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

2003年的歐洲ESH/ESC指南中“正常高值”的定義和1999年WHO/ISH中的相同，而不同的是將其和“正常血壓”均列入危險分層和量化預后。原發(fā)性高血壓危險度的分層

危險因素靶器官損害并存的臨床情況男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L糖尿病早發(fā)冠心病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）左心室肥厚蛋白尿和/或血肌酐濃度輕度升高（1.2-2.0mg/dl）超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊（頸、髂、股、主動脈）視網(wǎng)膜動脈普遍性或灶性狹窄腦血管疾病缺血性卒中腦出血TIA心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐濃度>2.0mg/dl）血管疾病夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變

出血或滲出視乳頭水腫用于判斷心血管危險分層的危險因素、靶器官損害以及并存的臨床情況中國高血壓防治指南2005影響預后的因素

分層用的心血管病危險因子靶器官損傷糖尿病ACC（并存臨床情況）收縮壓和舒張壓水平

M>55歲

F>65歲

吸煙血脂異常TC>6.5mmol/l>250mg/dl*

或LDL>4.0mmol/l>155mg/dl*

或HDLM<1.0/<40mg/dl*早發(fā)性心血管病家族史

M<55歲F<65歲

腹式肥胖

腰圍M≥102cmF≥88cmC-反應性蛋白≥1mg/dl

·左室肥大

心電圖

sokolov-lyons>38mm;

cornell>2440mm*ms

超聲心動圖

LVMIM≥125，F(xiàn)≥110g/m2··超聲檢查說明動脈壁增厚

（頸動脈IMT≥0.9mm）或動脈粥樣硬化斑塊

·血清肌酐水平稍升高

M115-133（1.3-1.5mg/dl）F107-124mmol/l（1.2-1.4l）

·微白蛋白尿

30-300mg/24h白蛋白-肌酐比例

M≥22mg/gF≥31mg/gM≥2.5mg/mmol

F≥3.5mg/mmol

·空腹血糖

7.0mmol/l（（126mg/dl）

·餐后血糖

>11.0mmol（19.8mg/dl）M腦血管病：

缺血性腦卒中

腦出血TIA心臟病

MI，心絞痛，心衰

冠脈血運重建

腎臟疾病：

糖尿病性腎臟病

腎臟功能不良

血清肌酐M>133F>124mmol//l

M>1.5F>1.4mg/dl

蛋白尿>300mg/24h外周血管病

晚期眼底病

出血或滲出物

乳突水腫

指南更新要點一：

高血壓是一種“心血管綜合征”高血壓患者往往同時存在多個心血管疾病組分，包括危險因素、并存靶器官損害、并發(fā)臨床疾患應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施應關注對多種心血管危險因素的綜合干預僅供內(nèi)部使用指南更新要點二：

高血壓患者心血管風險水平分層其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP

≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危將合并糖尿病患者劃為很高危人群僅供內(nèi)部使用影響預后的危險因素分層ACC,并存臨床情況;TOD,靶器官損害;SBP,收縮壓;DBP,舒張壓其它危險因素及疾病史血壓(mmHg)正常lSBP120–129或DBP80–84正常高限SBP130–139或DBP85–891級SBP140–159或DBP90–992級SBP160–179或DBP100–1093級SBP180或DBP110無其他危險因素一般一般低危中危高危1－2危險因素低危低危中危中危極高危≥3個危險因素或TOD或糖尿病中危高危高危高危極高危ACC高危極高危極高危極高危極高危2003ESH-ESC關于高血壓與癥狀性（繼發(fā)性）高血壓鑒別診斷

目前，高血壓病的診斷仍是采用除外診斷方法，即除外癥狀性高血壓才能確定高血壓病的診斷，隨著醫(yī)療技術的進步，如目前介入性導管技術的進展，使我們能夠在較大血管的任何部位采取血液標本；放射免疫技術的開展，使我們能夠早期更精確診斷癥狀性高血壓，從而提高了高血壓病診斷的可靠性。影像學檢查也是較大的進展。影像學檢查是高血壓診治的組成部分，概括起來在以下兩個方面具有重要作：一是對靶器官病損和并發(fā)癥的診斷及程度評估，包括①檢測左心室（肥厚）和心臟增大及程度，以及并發(fā)冠心病的診斷；②檢測腦病損，如腦卒中(出血性、缺血性)和顱內(nèi)出血等；③根據(jù)臨床需要，檢測繼發(fā)的腎損害及相關的鑒別診斷等；④結合臨床，檢測主動脈夾層等。二是對繼發(fā)性高血壓的診斷及評價。影像學對高血壓靶器官病損的診斷及評價。指南更新要點三：

測量方法增加對血壓變異性的監(jiān)測血壓測量目前主要有三種方式：診室血壓動態(tài)血壓家庭自測血壓仍是評估血壓水平和臨床診斷高血壓并進行分級的常用方法反應不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓變異觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長期變異情況，評價長時血壓變異僅供內(nèi)部使用二、高血壓的治療高血壓的治療有幾個階段的研究

第一個階段從流行病學的研究證實血壓增高無論是收縮壓增高或是舒張壓增高，都和腦卒中和心肌梗死明確相關。

第二個階段

人們試圖用降壓藥物來降血壓，來減少腦卒中和心肌梗死。高血壓在60年代左右用的藥物就是一些傳統(tǒng)老藥，比如β-阻滯劑或者利尿劑，也包括中國用的利血平，發(fā)現(xiàn)的這些藥物，只要能把血壓降下來，就能使腦卒中減少40%，心肌梗死減少16%。

第三個階段到了70年代、80年代以后，出現(xiàn)了一系列新降壓藥物，比如鈣拮抗劑、ACEI、ARB。這些藥物對糖脂代謝沒有不良影響。他們是否可能超過上述傳統(tǒng)藥物，隨后進行了新藥和傳統(tǒng)降壓藥的對比?？偟慕Y果沒有看到新藥勝出老藥。

第四個階段不同治療策略的對比，ASCOT試驗顯示長效鈣拮抗劑、氨氯地平或不加培哚普利對比，阿替洛爾加或不加利尿劑，新藥的聯(lián)合優(yōu)于老藥的聯(lián)合，明顯降低總死亡率、總的冠心病事件減少新發(fā)生的糖尿病，減少腎臟的損害。同時降壓聯(lián)合使用他汀降膽固醇獲益更大。如果有條件使用新藥的聯(lián)合，再加上他汀對比使用老藥聯(lián)合不加他汀，心肌梗死和冠心病死亡減少48%，腦卒中減少44%。這是目前是高血壓干預的最新策略。高血壓病人的藥物治療

1、抗高血壓藥物評價理想的抗高血壓藥物科學原理和選擇性的作用機理簡單的藥物動力學原理持續(xù)降低血壓突出的安全性和耐受性優(yōu)于現(xiàn)有治療在特殊人群中使用方便降壓以外的作用(靶器官保護)指南更新要點四：降壓治療原則治療原則小劑量盡量應用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果，減少不良反應根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量盡可能使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓僅供內(nèi)部使用2、初始藥物治療和藥物聯(lián)合應用

（1）初始藥物治療（開始使用高血壓藥物的時間）對于明確診斷高血壓的病人為確定治療方案應做三方面的評價：

1）評價生活方式，確定有無影響預后和對治療有指導意義的其他心血管危險因素或共存疾病。

2）查找可確定的高血壓病因，除外繼發(fā)性高血壓。

3）確定是否存在靶器官損害和心血管疾病。開始使用高血壓藥物的時間收縮壓持續(xù)≥160mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140150mmHg或舒張壓持續(xù)在9099mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險≥15％者，也應開始降壓藥物的治療。治療策略與不同日多次測收縮壓140-180mmHg或舒張壓90-110mmHg（1級和2級高血壓）↓

評價其他危險因素、靶器官損害和并存臨床情況

↓

開始改善生活方式

↓

按絕對危險分層

↓

很高危

高危

中危

低危

開始藥物治療

開始藥物治療

檢測血壓及其他危險因素

測血壓及其他危險因素

3—6個月

6—12個月

收縮壓≥140或

收縮壓<140收縮壓≥150或收縮壓<150和舒張壓≥90舒張壓<90舒張壓≥95舒張壓<95

開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測2005治療策略與不同日多次測收縮壓140-179mmHg或舒張壓90-109mmHg（1級和2級高血壓）↓

評價其他危險因素、靶器官損害和并存臨床情況

↓

開始改善生活方式

↓

按絕對危險分層

↓

很高危

高危

中危

低危

開始藥物治療

開始藥物治療

檢測血壓及其他危險因素

測血壓及其他危險因素

3—6個月

3—12個月

收縮壓≥140或

收縮壓<140收縮壓≥140或收縮壓<140和舒張壓≥90舒張壓<90舒張壓≥90舒張壓<90

開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測2003歐洲高血壓指南中細化了危險分層，中危組觀察后用降壓藥的血壓下調(diào)為140/90mmHg；甚至擴展到血壓正常高值（WHO/ISH99:中危組觀察后用藥血壓：150/95mmHg）。JNC7強調(diào)：當血壓超過目標值20/10mmHg時，初始治療應考慮同時使用2種藥物。（2）抗高血壓初始藥物的選擇抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降證據(jù)表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或對特殊的人群可有不同，特別是個體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強調(diào)一線用藥也許是不適時宜的，因為要達到目標血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥（3）長效藥物：新的WHO-ISH高血壓治療指南在藥物劑型上提倡1天1次的長效制劑，其優(yōu)點在于：患者易于接受，可提高患者治療的依從性；比短效制劑降壓更持續(xù)、更平穩(wěn)，并有可能保護靶器官，長效降壓藥（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險。服用長效制劑能避免服用短效藥物的患者因漏服或在夜間可能出現(xiàn)突發(fā)性血壓升高而導致心血管性猝死的危險性增高。特別是每日一次使用的能夠控制24h血壓的降壓藥物在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長效高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率指南更新要點五：

強調(diào)選用可以控制24h血壓的長效藥物

高血壓治療目標強調(diào)心腦獲益僅供內(nèi)部使用（4）從小劑量開始先從小劑量開始，以減少不良反應降壓藥的不良反應為劑量依賴性的

當劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應和毒性可呈對數(shù)級增加。

應為病人確定一個最小的有效量，既達到控制血壓的目的，又將不良反應降得最低。（5）合理的聯(lián)合用藥使用小劑量不同作用機制降壓藥的聯(lián)合，其協(xié)同作用不僅可增加降壓效果，而且同時可使不良反應率降低及不良反應程度減小。如果第一個藥物的療效不理想，通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類型），而不是加大第一種藥物的劑量。聯(lián)合治療的原則藥代動力學和藥效學上可以互補避免聯(lián)合應用降壓原理相近的藥物較單藥治療提高療效、加強靶器官保護作用減少及抵消不良副作用聯(lián)合應用長效藥物，合理選用長效和短效藥物簡化治療方法，盡可能降低費用D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑指南更新要點六：

主要推薦應用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案

優(yōu)化聯(lián)合方案僅供內(nèi)部使用D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（6）全面降低心血管危險高血壓患者的心血管危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的危險因素的數(shù)量和程度。在藥物治療高血壓的同時要改變患者不良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣。對于危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況應進行評估和危險分層，并干預所有可逆性的心血管危險因素（如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿?。m當處理并存的臨床情況。減少高血壓的心腦血管危險，降壓是第一位的。（7）如何掌握治療高血壓藥物的換藥時間：如果效果很好，沒有副作用，中藥非常有道理的說法是“效不更方”，現(xiàn)在病人為什么老是提出來換藥的問題，主要是病人有些顧慮，一個是怕藥吃長了會有副作用的累積，二是怕藥吃長了會失效或療效變差，這些沒有必要的，如果長期用藥，血壓穩(wěn)定，頻繁改藥是血壓控制不好的重要因素。（8）終身服藥問題：大多數(shù)甚至絕大多數(shù)高血壓患者需要終身服用，確實少數(shù)患者認真改變生活方式，體重減了，鹽限了，血壓確實正常，甚至停藥以后，血壓沒有提升，這種患者要繼續(xù)觀察，不一定繼續(xù)用藥，但是注意觀察。

指南更新要點七：

提倡個體化降壓目標

普通高血壓患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65歲)收縮壓降至150mmHg伴腎臟疾病、糖尿病或冠心病患者堅持個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后血壓目標140/90mmHg能耐受，逐步達標。冠心病患者舒張壓低于60mmHg時，應引起關注降壓目標應及時將血壓降至目標，降壓并非越快越好大部分患者，應根據(jù)病情在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)將血壓控制到達標水平對老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度應該慢一點降壓方式強調(diào)和緩、平穩(wěn)降壓僅供內(nèi)部使用總結及早血壓達標控制多重心血管危險因素的重要性各類降壓藥均可作初始和維持藥物，按個體化原則酌情選藥降壓藥聯(lián)合應用《2007歐洲高血壓防治指南》權威指南2006年NICE/BHS指南

2003JNC7指南2003年WHO/ISH指南

2003ESH指南2007年6月ESH/ESC

發(fā)布新的動脈高血壓

治療指南NEW《2007年歐洲高血壓防治指南》發(fā)布第十七屆歐洲高血壓會議于2007年6月15-19日在意大利米蘭隆重召開會議發(fā)布了歐洲高血壓學會(ESH)和歐洲心臟學會(ESC)最新制定的《2007歐洲高血壓防治指南》，同時指南也刊登在《EuropeanHeartJournal》和《JournalofHypertension》GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.《2007歐洲高血壓防治指南》修訂背景2003年ESH/ESC高血壓指南被醫(yī)學界普遍接受，是過去兩年被最廣泛引用的文獻從2003年起，公布了大量新的有關高血壓診斷和治療方法的關鍵問題的臨床研究數(shù)據(jù)，為指南的修訂提供了依據(jù)新指南的制定依舊遵循2003指南的原則：為高血壓治療提供最新的、最具實用性的學術信息主要參考大型隨機臨床研究的結果，及某些學術性較高的觀察性研究的結果指南針對的是一般的臨床狀況不根據(jù)臨床證據(jù)的水平和強度作推薦GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.與2003年相比，2007版

《歐洲高血壓防治指南》的顯著變化GiuseppeMancia教授指南工作組主席GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.在傳統(tǒng)由測量血壓數(shù)值指導高血壓治療策略的基礎上，強調(diào)判斷總心血管風險的程度開始降壓治療的閾值和目標血壓有了新的標準，高危人群的目標血壓是<130/80mmHg年齡是決定心血管風險的重要參考指標指南明確指出，并非只有高?；颊卟判枰邮苤委?，所有高血壓患者均需要接受推薦的治療方案指南的要點按危險因素分層和決定初始治療的時機更新降壓目標，注重亞臨床器官損害重視聯(lián)合用藥，明確各種藥物適應證2007ESH/ESC高血壓診療指南之診斷篇明確血壓水平鑒別高血壓的繼發(fā)原因通過查找其他危險因素、靶器官損害及伴隨疾病或臨床情況，評估總體心血管危險診斷過程旨在：高血壓-定義與分類血壓在人群中呈單峰分布，與心血管危險之間存在連續(xù)相關性在日常實踐中常使用“高血壓”一詞。然而，定義高血壓的真正閾值是靈活的，根據(jù)總的心血管危險或高或低不同測量方法對應不同血壓標準方法收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)診室血壓1409024小時動態(tài)血壓125-13080白天血壓130-13585夜間血壓12070家庭自測血壓130-13585GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.總心血管危險長時間以來，高血壓指南總是將目光集中在血壓數(shù)值，并將它作為決定治療需要和方法的唯一而主要的參考僅有少部分高血壓患者僅僅是血壓升高在血壓升高的嚴重性和血脂、血糖等代謝異常之間存在密切聯(lián)系GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.總心血管危險GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.絕大多數(shù)高血壓病患者存在代謝異常危險因子和亞臨床的器官損害高血壓與這些因素的同時存在并相互影響共同構成總心血管危險總心血管危險的危害比各種單個危險因素危害的總和更大總心血管危險應作為藥物治療開始的血壓閾值、降壓目標和聯(lián)合用藥等治療策略的一個重要依據(jù)總的心血管風險所有患者不僅應根據(jù)高血壓的分級，而且還應根據(jù)總的心血管危險進行分類治療方案的選擇依據(jù)初始危險水平推薦將總的危險分類為危險低度、中度、高度和極度增加總的危險通常以10年心血管事件的絕對危險表示。而年輕患者以相對危險(即與人群的平均危險相比增加的程度)指導治療可能更好

不提倡嚴格苛刻地界定絕對危險之界值高血壓

亞臨床靶器官損害蛋白尿左室肥厚查找亞臨床器官損害

心臟ECG應作為高血壓患者的評估部分以判斷是否存在LVH、心肌“勞損”、缺血和心律失常推薦超聲心動圖作為LVH一項更敏感的檢查方法；向心性肥厚預后最差。

查找亞臨床器官損害

血管血管增厚或無癥狀性動脈粥樣硬化的檢查推薦使用顱外頸動脈超聲掃描脈搏波傳導速度可檢測大動脈硬度(導致老年人發(fā)生單純收縮期高血壓ISH)踝臂指數(shù)又稱踝肱指數(shù)或Winsor指數(shù)，是踝動脈與肱動脈收縮壓的比值，簡稱ABI，ABI低提示外周動脈疾病尋找亞臨床器官損害

腎臟

腎功能不全根據(jù)估計的腎小球濾過率(由MDRD公式計算而得，需要年齡、性別、種族和血清肌酐)進行分級

.Cockroft–Gault公式計算肌酐清除率，需要年齡、性別、體重和血清肌酐

兩公式均有助于檢測輕度腎臟損害尿蛋白–由試紙測定；試紙檢查(-)的患者應采用點尿樣(spoturine)確定是否存在微量白蛋白尿Hallanetal.,AmJKidneyDis2004;44:84Cocroft&Gault,Nephron1976;16:31慢性腎臟疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GoASetal.,NEJM2004事件數(shù)73108346901858088093824腎小球濾過率估計值(ml/min/1.73m2

)年齡標準化后的CV事件發(fā)生率(每100人-年)查找亞臨床器官損害

大腦無癥狀性腦梗死、腔隙性梗死、微小出血和白質(zhì)損傷在高血壓患者中并不罕見，可經(jīng)MRI和CT診斷但上述檢查的有效性及費用問題限制了其廣泛應用對老年高血壓患者進行認知功能檢查可能有助于鑒別初期大腦損害查找亞臨床器官損害

眼底只有嚴重的高血壓患者才推薦做眼底檢查。除年輕患者外，大部分患者都會有輕微的視網(wǎng)膜改變。只有嚴重的高血壓患者才會出現(xiàn)眼底出血、滲出及視乳頭水腫，這些伴隨著心血管危險的增加影響高血壓病預后的因素危險因素靶器官損害糖尿病確診的心血管疾病和腎病血壓水平脈壓水平(老年人)年齡

男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常

TC>5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C>3.0mmol/L(115mg/dl)HDL-C：

男<1.0mmol/L(40mg/dl)

女<1.2mmol/L(46mg/dl)TG>1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)糖耐量異常腹型肥胖(腰圍)男>102cm

女>88cm早發(fā)心血管病家族史男<55歲女<65歲心電圖檢測左心室肥大

Sokolow-lyon>38mmCornell>2440mm*ms超聲心動圖左心室肥大：LVMI

男≥125g/m2

女≥110g/m2頸動脈壁增厚(IMT≥0.9mm)

或斑塊頸-股動脈PWV>12m/s踝-肘血壓指數(shù)<0.9血肌酐輕度升高男115-133μmol/L(1.3-1.5mg/dl)

女107-124μmol/L(1.2-1.4mg/dl)腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2

或肌酐清除率<60ml/min微白蛋白尿癥(30-300)mg/24h；

白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g

女≥31mg/g

空腹血糖重復測量≥7.0mmol/L(126mg/dl)

餐后血糖>11.0mmol/L(198mg/dl)

腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；短暫性腦缺血發(fā)作心血管疾?。盒募」Ｋ溃恍慕g痛；冠脈血運重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎?。谎◆?gt;133,女>124mmol/L；

蛋白尿（>300mg/24h）

周圍血管疾病高度視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視神經(jīng)乳頭水腫GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007ESH/ESC指南血壓危險分層EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.血壓（mmHg）其他危險因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級高血壓SBP140?159或DBP90?992級高血壓SBP160?179或DBP100?1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險因子平均危險平均危險低危中危高危1-2個危險因子低危低危中危中危極高?！?個危險因子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危極高危確診的心血管或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓高危/極高?；颊叩亩x收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg收縮壓＞160mmHg伴低舒張壓(＜70mmHg)糖尿病代謝綜合征≥3個心血管危險因素伴1個或多個亞臨床的器官損害:心電圖(尤其是心肌勞損)或超聲心動圖(尤其是向心性)提示左心室肥厚超聲檢查提示頸動脈壁增厚或斑塊動脈僵硬度增加血清肌酐中度提高估計的腎小球濾過率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿

確診的心血管或腎臟疾病治療時機的選擇血壓（mmHg）其他危險因子OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級高血壓SBP140?159或DBP90?992級高血壓SBP160?179或DBP100?1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險因子不干預不干預改善生活方式幾個月,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療1-2個危險因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式數(shù)周,若血壓不控制則開始藥物治療改善生活方式+立即藥物治療≥3個危險因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考慮藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+藥物治療改善生活方式+立即藥物治療糖尿病改善生活方式改善生活方式+藥物治療確診的心血管或腎臟疾病改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療改善生活方式+立即藥物治療2007ESH/ESC高血壓診療指南之高血壓的治療篇治療目標對高血壓患者而言，治療的主要目標為最大程度地降低長期心血管疾病的總體風險。需要對升高的血壓本身以及所有相關的可逆性危險因素進行治療。所有高血壓患者的血壓應至少降至140/90mmHg

(收縮壓/舒張壓)以下；如能耐受，還應降至更低。治療目標對于糖尿病以及高危或極高?；颊遊如有相關臨床疾病(卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿)的患者]，目標血壓應至少降至130/80mmHg以下。盡管使用聯(lián)合治療，但達到SBP<140mmHg可能仍有難度，而達到SBP<130mmHg則難上加難。對老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應考慮其降壓治療的額外難度。改變生活方式改變生活方式可降低血壓或心血管風險已得到廣泛認可，具體措施應包括：戒煙減重(及維持體重)減少酒精過量攝入體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入由于對生活方式措施的長期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此應對接受非藥物治療的患者進行密切隨訪，以期在必要時及時開始藥物治療。血壓降低：血壓或藥物？SeverPSetal.Circulation2006;113:2754-2774根據(jù)前瞻性觀察研究的匯總結果得出5種血壓類型人群發(fā)生卒中（843次事件）和CHD（4856次事件）的相對風險。4.00–2.00–1.00–0.50–0.25–4.00–2.00–1.00–0.50–0.25–卒中的相對風險CHD的相對風險 123 136 148 162 175 76 84 91 98 105 123 136 148 162 175 76 84 91 98 105降壓藥物的選擇降壓治療的主要收益來自于降低血壓本身五大類降壓藥物都可以單獨或者聯(lián)合用于起始降壓治療和維持降壓治療。-噻嗪類利尿劑-鈣拮抗劑(CA)-血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI)-血管緊張素受體抑制劑（ARB)-β-受體阻滯劑（BB)降壓藥物的選擇（2）β-受體阻滯劑不推薦用于代謝綜合征或糖尿病高危患者,尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應用大多數(shù)患者需要多種藥物治療,強調(diào)一線藥物選擇往往是無效的有研究表明,在許多情況下某些藥物無論起始治療還是聯(lián)合應用優(yōu)于其他藥物降壓藥物的選擇（3）特定藥物選擇時需考慮以下方面：

1患者既往使用某類藥物的有利或不利經(jīng)驗2藥物對患者心血管危險因素的影響3合并亞臨床器官損傷、臨床心血管疾病、腎病或糖尿病時，某些藥物的療效可能優(yōu)于其他藥物4其他疾病可能限制某些藥物使用5與治療其他疾病的藥物之間發(fā)生相互作用的可能性6無論是患者個人還是醫(yī)療機構需考慮藥物費用，但療效、耐受性和對患者的保護作用要優(yōu)先于費用的考慮降壓藥物的選擇（4）繼續(xù)關注藥物副作用,因為它是無依從性的首要原因。各種藥物的副作用不同,因人而異。降壓作用應持續(xù)24小時。通過診室,家中血壓測量或動態(tài)血壓監(jiān)測進行確認1天1次應用,降壓作用持續(xù)24小時的藥物優(yōu)先考慮，因為簡單治療的依從性較好單藥治療與聯(lián)合治療無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達到目標水平。大多數(shù)患者必須應用2種或2種以上的藥物以使血壓達到目標水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案。起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類(圖3和4)。對于血壓輕度升高、總體心血管風險偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療。對于最初血壓為2級或3級、或者總體心血管風險高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應用作為起始治療。單藥治療與聯(lián)合治療固定聯(lián)用2種藥物可簡化治療，提高依從性。若患者在聯(lián)用2種藥物后血壓仍未得到控制，則需要聯(lián)用3種或3種以上的藥物。在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，通常應逐漸降壓。

而在高危高血壓患者中，應將血壓快速降至目標水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量。單藥治療和聯(lián)合用藥原則血壓輕度升高低/中度心血管危險常規(guī)降壓目標血壓顯著升高高/極高度心血管危險更嚴格降壓目標低劑量單藥治療低劑量聯(lián)合用藥不換藥足量使用換藥低劑量不換藥足量使用二或三種藥物足量聯(lián)用不換藥足量使用增加第三種藥物低劑量二或三種藥物足量聯(lián)用血壓不達標血壓不達標GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.二者選一2007ESH/ESC:合理的降壓聯(lián)合治療方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑血管緊張素轉換酶抑制劑α阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑合理的選擇降壓藥物治療亞臨床器官損害：LVHACEI、CA、ARB無癥狀的動脈粥樣硬化CA、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB腎功能不全ACEI、ARB臨床情況：ISH（老年人）利尿劑、CA代謝綜合征ACEI、ARB、CA糖尿病ACEI、ARB妊娠CA、甲基多巴、BB黑人利尿劑、CA臨床事件：既往卒中任何降壓藥物既往心肌梗死BB、ACEI、ARB心絞痛BB、CA心力衰竭利尿劑、BB、ACEI、ARB、抗醛固酮劑房顫復發(fā)性ARB、ACEI永久性BB、非二氫吡啶類CAESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿劑外周動脈疾病CA縮寫：LVH：左心室肥大；ISH：單純性收縮期高血壓ESRD：終末期腎??；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑ARB：血管緊張素受體拮抗劑；CA：鈣拮抗劑；BB：β阻滯劑RAS拮抗藥對低腎素型高血壓病患者、鹽敏感者、黑人以及老人降壓療效較差。利尿劑噻嗪類：

單純收縮期高血壓（老年人）心力衰竭黑人高血壓患者利尿劑(抗醛固酮劑):心力衰竭心肌梗死后袢利尿劑:終末期腎病心力衰竭心絞痛心肌梗死后心力衰竭快速性心律失常青光眼妊娠β阻滯劑血管緊張素轉化酶抑制劑心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病腎病非糖尿病腎病左心室肥厚頸動脈粥樣硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房顫動代謝綜合征心力衰竭心肌梗死后糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房顫動代謝綜合征ACEI誘導的咳嗽血管緊張素受體拮抗劑鈣離子拮抗劑雙氫吡啶類：單純收縮期高血壓(老年人)心絞痛左心室肥厚頸動脈/冠脈粥樣硬化妊娠黑人高血壓患者維拉帕米/地爾硫卓：心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速降壓藥物強制和可能的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠β受體阻滯劑哮喘房室傳導阻滯（2或3度）外周動脈疾病、代謝綜合征、糖耐量異常、慢性阻塞性肺病、運動員或經(jīng)常鍛煉的患者鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）快速性心律失常、心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）房室傳導阻滯（2或3度）心力衰竭血管緊張素轉換酶抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄血管緊張素受體拮抗劑妊娠、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄利尿劑（抗醛固酮劑）腎功能衰竭、高鉀血癥老年患者的抗高血壓治療在60歲以上的收縮期-舒張期高血壓或單純收縮期高血壓患者中進行的隨機試驗顯示，降壓治療可以顯著降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率遵循一般的指南，藥物治療應以噻嗪類利尿劑、CCB、ARB、ACEI和β阻滯劑作為初始治療.特別針對單純收縮期高血壓的試驗顯示可從利尿劑和CCB治療中獲益，但其他試驗的亞組分析同樣顯示ARB的療效因為不良效應幾率比較大，尤其是在老老年和虛弱的個體中，初始劑量和隨后的劑量調(diào)整應緩慢增加老年患者的抗高血壓治療目標血壓與較年輕的患者相同，即<140/90mmHg或以下（如可耐受）.許多老年患者需要2種或更多的藥物以控制血壓，并且收縮壓降至<140mmHg尤其困難藥物治療應針對老年人常見的危險因素、靶器官損害和相關的心血管、非心血管疾病.因為體位性低血壓風險的增加，血壓測量應一直在直立位進行對于80歲及80歲以上的患者，降壓治療可獲益的論據(jù)至今仍未有定論使。但是，當患者到達80歲的時候，沒有理由終止有效的、耐受性好的治療伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血壓治療對于心肌梗死后幸存者,早期給予β阻滯劑、ACEI