病案信息上報暨主要診斷的選擇和手術(shù)操作欄的填寫

醫(yī)務(wù)處2015年病案信息上報暨疾病診斷的選擇和手術(shù)操作欄的填寫2213病案首頁的意義正確填寫主要診斷和其他診斷如何正確填寫手術(shù)、操作欄病案首頁培訓一、正確填寫病案首頁的意義1、是國家實施DRG付費的主要依據(jù)，將直接關(guān)系到醫(yī)院、科室和個人的的經(jīng)濟收入；2、是醫(yī)院等級評審的需要（1）自評（書面評價）（2）現(xiàn)場評價（資料準備）（3）指標評價（醫(yī)療信息統(tǒng)計評價）（4）社會評價（第三方評價）病案首頁培訓3、病案首頁是醫(yī)院信息檢索的重要依據(jù)4、是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效評價的重要工具

評價指標來源病案首頁，其重要內(nèi)容包括主要診斷、合并癥與伴隨病（其他診斷）、手術(shù)和操作三部分。病案首頁培訓

DRGs疾病診斷相關(guān)組(diagnosisrelatedgroups,)是衛(wèi)計委對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效評價的重要工具，其相關(guān)內(nèi)容包括產(chǎn)能、效率和質(zhì)量。（1）產(chǎn)能指醫(yī)院治療疾病的種類和技術(shù)難度（CMI）;（2）效率指治療同類疾病所花費的費用和平均住院日；（3）質(zhì)量指低風險病例死亡率（＜2/萬）所謂低風險疾病是指無嚴重合并癥或伴隨病的一般手術(shù)及內(nèi)科疾病。病案首頁培訓

DRGs作為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效評價的重要工具，也是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院進行綜合評價的最重要的手段。2010年在北京市臨床重點?？圃u審時，利用歷年出院的病案首頁數(shù)據(jù)庫對臨床?？七M行評價（主要包括主要診斷、合并癥與伴隨病、手術(shù)和操作三部分）。當時評價內(nèi)容包括現(xiàn)場評估（1000分）和DRGs評估（800分），然后進行排序，確定市重點?？?。病案首頁培訓

2013年，北京市衛(wèi)生局對北京市55家綜合醫(yī)院，圍繞醫(yī)療服務(wù)績效的核心內(nèi)容，對醫(yī)療機構(gòu)的住院服務(wù)能力、效率和醫(yī)療安全三個維度進行績效評估。評估采用的病例是北京市各醫(yī)院住院時間低于60天的住院病例。評估結(jié)果如下：病案首頁培訓一、服務(wù)范圍和技術(shù)難度病案首頁培訓二、服務(wù)效率病案首頁培訓三、醫(yī)療安全病案首頁培訓二、主要診斷的正確填寫

由于DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，醫(yī)師在填寫診斷名稱時，一定要把主要診斷填寫規(guī)范。（一）診斷名稱要規(guī)范1、多數(shù)診斷只包括：病因+部位+臨床表現(xiàn)三個部分即：病因+部位+臨床表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎部位+病理左上肺鱗狀細胞癌2、所有診斷要有相應(yīng)的診斷依據(jù)。原則：不能根據(jù)某一次化驗結(jié)果來下診斷，要有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及其他癥狀體征輔助檢查來明確診斷。比如：低鉀血癥、高氯血癥、白細胞減少癥等。3、常見疾病的正確書寫（1）2型糖尿病，正確診斷為“2型糖尿病伴有血糖控制不佳”。（2）血液透析，正確診斷為“慢性腎病x期、高鉀血癥”（3）混合性酸堿平衡失調(diào)，應(yīng)為“呼吸性酸（堿）中毒，代謝性酸（堿）中毒”。（4）慢阻肺伴急性加重，應(yīng)為“慢阻肺伴感染”。（5）矽肺病人住院，主要診斷為“肺部感染”。（6）腦梗死，應(yīng)為“XXX（定位或定性）腦梗死”，比如“腔隙性腦梗死”。（7）心肌梗死臨床上盡可能的不用“心肌梗死”這樣的診斷。因為“急性”、“慢性”“復(fù)發(fā)性”、“透壁性”、“心內(nèi)膜下”這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果。（8）臍帶繞頸，應(yīng)為“臍帶繞頸x周”。（二）主要診斷的選擇1、如果臨床表現(xiàn)是某種疾病的嚴重后果，則選擇這個臨床表現(xiàn)為主要診斷例:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前后壁心肌梗死心功能Ⅲ級選擇：急性前后壁心肌梗死2、對已治和未治疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。例：急性胃腸炎（已治）高血壓性心臟?。ㄎ粗危┻x擇：急性胃腸炎3、內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要診斷。4、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷。5、顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。6、骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷。

（三）其他診斷的選擇1、排序原則：醫(yī)療費用多的在前，花費少的在后；危及患者生命的疾病在前，非嚴重的疾病在后；干預(yù)的疾病在前，未干預(yù)的疾病在后；本科的疾病在前，他科的疾病在后。2、有多少種病寫多少病的原則（1）關(guān)于“XXX術(shù)后”的診斷。如果能確定本次住院與XXX手術(shù)無關(guān)，則不填。比如肺炎患者，曾做過闌尾炎手術(shù)，則“闌尾炎術(shù)后”不診斷。如果不能排除本次住院與手術(shù)無關(guān)，則需填寫“XXX術(shù)后”。比如腸梗阻患者不能除外與闌尾炎手術(shù)有無關(guān)系，則需填寫“闌尾炎術(shù)后”。心臟患者因心臟疾病住院，如果該患者曾行射頻消融術(shù)，則需有“射頻消融術(shù)后”診斷。三、手術(shù)操作欄的填寫1、有創(chuàng)操作（1）胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等。（2）活檢穿刺。（3）中心靜脈穿刺。（4）胸腔閉式引流。（5）膀胱沖洗。（6）胃沖洗。2、有創(chuàng)檢查胃鏡結(jié)腸鏡氣管鏡腹腔鏡、宮腔鏡膽道鏡等各種內(nèi)窺鏡檢查。3、體外管路胃管尿管鼻