電子病歷技術(shù)與應(yīng)用

電子病歷技術(shù)與應(yīng)用話題什么是電子病歷實(shí)現(xiàn)電子病歷的意義電子病歷的關(guān)鍵技術(shù)電子病歷主要應(yīng)用電子病歷區(qū)域應(yīng)用擴(kuò)展電子病歷實(shí)施什么是電子病歷電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于現(xiàn)代的電子病歷。--衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化實(shí)現(xiàn)電子病歷的意義1、效率、質(zhì)量、安全為醫(yī)生護(hù)士提供高效完整的日常工作工作環(huán)境有助于規(guī)范醫(yī)療行為,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文檔質(zhì)量控制2、醫(yī)療信息的共享與利用臨床信息的集成平臺(tái)，盤活信息資源臨床醫(yī)護(hù)工作協(xié)同平臺(tái)，促進(jìn)診療流程的優(yōu)化3、再度提升病歷價(jià)值支持實(shí)時(shí)的醫(yī)療信息監(jiān)控改變傳統(tǒng)的事后管理模式，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、智能、全過程管理4、提供完整、準(zhǔn)確、可用的信息源全面支持臨床科研項(xiàng)目、實(shí)時(shí)疾病控制、流行病分析等能為相關(guān)行政部門宏觀管理和研究機(jī)構(gòu)提供豐富的原始數(shù)據(jù)電子病歷的關(guān)鍵技術(shù)1臨床病歷結(jié)構(gòu)化2外部數(shù)據(jù)集成3病歷權(quán)限與安全控制4患者身份索引臨床病歷結(jié)構(gòu)化傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療文檔只能夠通過醫(yī)務(wù)人員的閱讀理解才能夠發(fā)揮作用，結(jié)構(gòu)化電子病歷能夠突破這一固有的宿命，讓計(jì)算機(jī)軟件幫助理解臨床文檔的含義，從而使得計(jì)算機(jī)軟件能夠監(jiān)控、挖掘病歷內(nèi)容。例如，對(duì)于病歷中“無壓痛”的描述，在手工時(shí)代，必須由醫(yī)生自己去分析含義，文字處理軟件也只能告訴醫(yī)生這份病歷中出現(xiàn)過幾次“無壓痛”的描述，最終還是需要醫(yī)生逐字逐句地去閱讀病歷，并不能從根本上幫助醫(yī)生。結(jié)構(gòu)化電子病歷能夠精確指出，“無壓痛”的描述是具體指的“右下腹部無壓痛”，還是“肋骨無壓痛”，還是“膝關(guān)節(jié)無壓痛”，以及與其誘因、時(shí)間等相關(guān)信息。結(jié)構(gòu)化結(jié)構(gòu)化 <呼吸科癥狀> <時(shí)間單位Code=""HL7=""></時(shí)間單位> <起病誘因Code=""HL7=""></起病誘因> <時(shí)間單位Code=""HL7=""></時(shí)間單位> <周期Code=""HL7=""></周期> <咳嗽Code=""HL7=""> <發(fā)作特點(diǎn)Code=""HL7=""></發(fā)作特點(diǎn)> <咳嗽Code=""HL7=""></咳嗽> <咳嗽性質(zhì)Code=""HL7=""></咳嗽性質(zhì)> <咳嗽性質(zhì)Code=""HL7=""></咳嗽性質(zhì)> <咳痰Code=""HL7=""></咳痰> <痰液量Code=""HL7=""></痰液量> <痰液性質(zhì)Code=""HL7=""></痰液性質(zhì)> <痰液顏色Code=""HL7=""></痰液顏色> <咳痰氣味Code=""HL7=""></咳痰氣味> </咳嗽> <咯血Code=""HL7=""> <咯血Code=""HL7=""></咯血> <咯血特點(diǎn)Code=""HL7=""></咯血特點(diǎn)> <咯血量Code=""HL7=""></咯血量> <咯血顏色Code=""HL7=""></咯血顏色> </咯血>

……電子病歷內(nèi)部數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)外部數(shù)據(jù)集成支持LIS檢驗(yàn)報(bào)告、PACS影像報(bào)告集成，并可將報(bào)告結(jié)果直接插入病歷支持其他報(bào)告集成外部數(shù)據(jù)集成功能的核心是一個(gè)數(shù)據(jù)映射組件，對(duì)異構(gòu)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、預(yù)處理(如解壓等)、解析和映射轉(zhuǎn)換，得到統(tǒng)一的以XML為結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)與外部系統(tǒng)的接口都是只讀接口，不改寫外部系統(tǒng)的任何數(shù)據(jù)檢驗(yàn)查詢圖檢查報(bào)告查詢圖病歷權(quán)限控制醫(yī)療組權(quán)限控制：同一醫(yī)療組（病區(qū)）的醫(yī)生或者護(hù)士之間的病歷可以互相瀏覽，并且可以續(xù)寫，以解決值班狀態(tài)下病歷書寫問題病歷瀏覽權(quán)限控制：醫(yī)生、護(hù)士之間瀏覽權(quán)限控制，或者會(huì)診期間病歷臨時(shí)瀏覽權(quán)限控制病歷修改權(quán)限控制：同一醫(yī)療組的上級(jí)醫(yī)生可修改下級(jí)醫(yī)生書寫的病歷，并保留修改痕跡病歷歸檔權(quán)限：可由系統(tǒng)自動(dòng)或由管理人員手工對(duì)病歷進(jìn)行歸檔處理，歸檔后的病歷只能進(jìn)行瀏覽病歷封存權(quán)限：病歷封存后，病歷醫(yī)護(hù)人員不得隨意修改,自動(dòng)封存時(shí)間可由醫(yī)院管理部門自定義超級(jí)權(quán)限：在法律許可范圍內(nèi)的最高系統(tǒng)權(quán)限醫(yī)生通過工號(hào)、密碼登陸系統(tǒng)支持電子簽名，只要相關(guān)法律法規(guī)允許，無紙化辦公將成為可能三級(jí)閱改的痕跡保留完整的權(quán)限與時(shí)效控制電子病歷通過加密后保存，即使文件流失也無法打開，防止病歷流出病歷安全控制患者身份索引不同地區(qū)的醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同部門乃至不同醫(yī)生之間共享病人醫(yī)療信息？患者就診每次隨機(jī)分配一個(gè)ID給就醫(yī)患者，結(jié)果系統(tǒng)或者管理人員無法從這些隨機(jī)的ID中找到與患者相對(duì)應(yīng)的信息關(guān)聯(lián)，同一個(gè)患者，多個(gè)ID無法關(guān)聯(lián)。提供區(qū)域級(jí)的身份標(biāo)識(shí)的交叉索引服務(wù)系統(tǒng)。在個(gè)人真實(shí)身份和其可能存在的多個(gè)ID之間建立一對(duì)多的映射關(guān)系，才能確保在區(qū)域內(nèi)、或跨區(qū)域的身份唯一性。電子病歷的主要應(yīng)用院感管理協(xié)同會(huì)診質(zhì)量控制移動(dòng)醫(yī)療科研查詢臨床路徑電子病歷應(yīng)用質(zhì)量控制手工質(zhì)控非智能電子病歷質(zhì)控智能電子病歷質(zhì)控事后管理只監(jiān)控段落時(shí)效性和完整性可對(duì)病歷具體內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)控工作量很大檢查為抽查沒有集成，缺乏質(zhì)控依據(jù)完整病歷集成，自定義質(zhì)控點(diǎn)完全靠人執(zhí)行難免差錯(cuò)質(zhì)控為強(qiáng)制性

而非建議性建議性質(zhì)控，不干擾醫(yī)生正常工作醫(yī)生書寫時(shí)缺少自動(dòng)檢查功能內(nèi)容質(zhì)控仍是事后、人工抽查過程管控，防患于未然-質(zhì)控項(xiàng)目不規(guī)范用語(yǔ)監(jiān)控內(nèi)容雷同率判別前后一致性檢查病歷段落缺漏、時(shí)效與順序檢查病歷內(nèi)容缺漏醫(yī)療權(quán)限控制簽名合理性檢查診斷合理性判斷病歷的自動(dòng)評(píng)分治療方案合理性判斷醫(yī)生端自查-病歷評(píng)分功能-病歷評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)查看協(xié)同會(huì)診需要進(jìn)行跨科室病歷文檔共享，包括閱讀和處理。這一過程為：申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師，發(fā)送會(huì)診通知書給會(huì)診目標(biāo)科室，同時(shí)，將閱讀權(quán)限開放給會(huì)診目標(biāo)科室，并且限定開放文件的時(shí)間，會(huì)診科室收到會(huì)診申請(qǐng)后，指派醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診前后，該醫(yī)生針對(duì)病人的病歷有閱讀權(quán)和處理權(quán)。臨床路徑臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人針對(duì)某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后，可以避免傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費(fèi)用、預(yù)后等等的可評(píng)估性。臨床路徑通過設(shè)立并制訂針對(duì)某個(gè)可預(yù)測(cè)治療結(jié)果病人群體或某項(xiàng)臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點(diǎn)問題探討、獨(dú)立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。臨床路徑實(shí)施流程圖-臨床路徑功能路徑納入：根據(jù)臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制或提示進(jìn)入路徑診療導(dǎo)航：根據(jù)路徑規(guī)定的診療項(xiàng)目，按時(shí)間軸指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫路徑醫(yī)囑套餐：通過接口，按時(shí)間軸向HIS醫(yī)生工作站提供路徑規(guī)定的醫(yī)囑套餐，醫(yī)生可在套餐明細(xì)項(xiàng)中進(jìn)行勾選；支持判斷HIS醫(yī)囑執(zhí)行與路徑是否相符路徑表單定制：根據(jù)衛(wèi)生部制定的臨床路徑表單和醫(yī)院的個(gè)性化需求進(jìn)行定制路徑表填寫：根據(jù)病歷及醫(yī)囑內(nèi)容自動(dòng)對(duì)照完成，也支持手工錄入，對(duì)路徑表單與病歷內(nèi)容不符處予以提示變異記錄：通過自定義的常見變異原因快速完成變異記錄，也支持手工錄入路徑統(tǒng)計(jì)：執(zhí)行情況、變異原因，治愈率、費(fèi)用……路徑提醒

進(jìn)入路徑后每天的病歷質(zhì)控和路徑提醒路徑表單天數(shù)列表提醒路徑內(nèi)容是否已經(jīng)完成路徑醫(yī)囑套餐打印路徑表單

院感管理院感監(jiān)測(cè)根據(jù)設(shè)定指標(biāo)，對(duì)在院病歷進(jìn)行分析監(jiān)測(cè)對(duì)符合監(jiān)測(cè)指標(biāo)的病歷進(jìn)行上報(bào)提示院感上報(bào)自動(dòng)填寫上報(bào)內(nèi)容確認(rèn)與編輯功能院感統(tǒng)計(jì)科研查詢可對(duì)整份病歷病歷的內(nèi)容進(jìn)行分析，根據(jù)預(yù)先設(shè)定的篩選條件提取科研病歷可進(jìn)行多個(gè)軸向的臨床統(tǒng)計(jì)為臨床路徑的制定與調(diào)整提供依據(jù)自動(dòng)檢索分析移動(dòng)查房符合無紙化、無膠片化的要求調(diào)閱歷次就診病歷調(diào)閱各種醫(yī)學(xué)資料有利于實(shí)行醫(yī)療行為控制與管理床邊完成醫(yī)囑下達(dá)及記錄上級(jí)醫(yī)師查房等電子病歷價(jià)值的最大程度發(fā)揮移動(dòng)床邊護(hù)理電子病歷的延伸掃描腕帶條形碼識(shí)別病人現(xiàn)場(chǎng)在圖形化界面中快速輸入，避免轉(zhuǎn)抄通過無線網(wǎng)獲取病人基本信息、歷史護(hù)理數(shù)據(jù)、醫(yī)囑、費(fèi)用信息、其他醫(yī)療文件等床邊采集的生命體征等數(shù)據(jù)通過無線局域網(wǎng)進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，自動(dòng)繪制體溫單床邊進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，形成評(píng)估單醫(yī)囑執(zhí)行，確認(rèn)收費(fèi)電子病歷區(qū)域應(yīng)用擴(kuò)展

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