高原地區(qū)病人的麻醉

第三十一章高原地區(qū)病人的麻醉

教學(xué)要求1、了解高原環(huán)境對(duì)人體生理的影響。2、了解常見高原病的處理。3、了解高原地區(qū)病人手術(shù)的麻醉前準(zhǔn)備、選擇及實(shí)施。重點(diǎn)高原地區(qū)病人的麻醉前準(zhǔn)備。難點(diǎn)高原地區(qū)病人的麻醉選擇及實(shí)施。

第一節(jié)高原環(huán)境對(duì)人體生理的影響一、我國(guó)的高原分布及氣候特征

名稱面積（km2）海拔（m）范圍青藏高原230萬4000~5000青藏高原：平均海拔2500~4000m；>4000m的地區(qū)葉青海高原50%；西藏高原：平均海拔>4500m云貴高原20萬1000~2000貴州全省，去南東部，廣西西北部，川湘鄂邊境黃土高原20萬300~2000秦嶺以北，長(zhǎng)城以南，太行山以西，烏鞘嶺以東內(nèi)蒙古高原40萬1000~2000東起大興安嶺，西至馬崇山，南沿長(zhǎng)城，北接蒙古表31-2在不同高度時(shí)大氣壓、吸入氣氧分壓、肺泡氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度的變化

海拔高度（m）大氣壓力（mmHg）吸入氧分壓（mmHg）肺泡氧分壓（mmHg）動(dòng)脈血氧飽和度（%）水沸點(diǎn)（℃）076015510595100100068014090949720006001257092943000530110629090400046098508587500040585457584二、高原氣候?qū)θ梭w的影響

海拔高度（m）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）海平面1004020007036300067344000553250004530550038-呼吸系統(tǒng)

人體面臨高原低氧時(shí)，呼吸頻率、潮氣量、最大通氣量及肺活量增加，呈現(xiàn)過度通氣；而彌散功能增加有限。循環(huán)系統(tǒng)

①血壓輕度升高，同時(shí)伴有血、尿兒茶酚胺水平增高。②初入高原者隨海拔升高，脈搏有輕度升高。③久居高原者常伴有肺動(dòng)脈高壓，并繼發(fā)右室肥厚，以流出道部位較明顯。血液

隨海拔增高紅細(xì)胞和血紅蛋白均增加，移居者高于世居者，但均為可逆性。

表31-4不同海拔高度動(dòng)脈血氧含量海拔高度（m）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）海平面1004020007036300067344000553250004530550038-中樞神經(jīng)系統(tǒng):功能隨海拔高度而改變;

泌尿系統(tǒng)：高原缺氧可致腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低11%～26%，濾過分?jǐn)?shù)增加15%～20%，尿量減少，但內(nèi)環(huán)境仍能保持穩(wěn)定。內(nèi)分泌系統(tǒng)：移居高原的初期內(nèi)分泌器官的功能均輕度增加，激素分泌量相應(yīng)增多。消化系統(tǒng)：高原缺氧使胃腸粘膜功能障礙，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。久居高原者，并發(fā)出血、穿孔者較平原者為多。

眼、耳、鼻咽喉改變

①眼：高原缺氧可致眼輕度損害。發(fā)生腦缺氧者可伴眼底改變。②耳：初入高原在短期內(nèi)可出現(xiàn)聽力下降、耳鳴和幻聽，但均可逆。③鼻咽喉：初入高原者易出現(xiàn)鼻咽喉干性炎癥，有的演變成慢性久治不愈。

第二節(jié)常見高原病的處理

常見高原病急性型和慢性型反應(yīng)高原腦水腫高原心臟病高原性高血壓或低血壓高原肺水腫高原紅細(xì)胞增多癥

一、高原反應(yīng)（高山?。?/p>

急性高原反應(yīng)

表現(xiàn)為頭痛、頭昏、失眠、注意力渙散、耳鳴、眩暈、呼吸深快、發(fā)紺、心動(dòng)過速或過緩、胸悶、血壓中度升高或偏低、消化不良、食欲不佳、腹痛、體重下降、尿量減少、鼻衄等。多數(shù)經(jīng)吸氧、休息等對(duì)癥處理，于2～6周內(nèi)消失或緩解。

慢性高原反應(yīng)

表現(xiàn)為急性癥狀不定期地反復(fù)出現(xiàn)，同時(shí)還伴有脫發(fā)、浮腫、指甲和皮下瘀血、明顯健忘、昏厥、強(qiáng)迫觀念、咯血、睡眠性潮式呼吸、心前區(qū)刺痛、腹脹、上消化道出血、肝腫大、血尿、蛋白尿、性欲減退、關(guān)節(jié)疼痛等征象。這些多系統(tǒng)的征象極類似神經(jīng)官能癥，一般在返回平原后即可緩解或痊愈。

二、高原腦水腫病因：

健康人急速進(jìn)入4000m以上高原地區(qū)因腦缺氧而導(dǎo)致腦功能嚴(yán)重障礙，表現(xiàn)以意識(shí)喪失為主，病理改變主要為腦血管及腦組織缺氧性損傷，產(chǎn)生腦水腫和顱內(nèi)壓升高。

診斷：

實(shí)驗(yàn)室及臨床檢查；眼底出血及視乳頭水腫；腦電圖趨向平坦。治療：

有效的氧療；行體表降溫至33℃；給利尿藥脫水；預(yù)防肺部感染。預(yù)防：

強(qiáng)調(diào)勞逸結(jié)合；治療和控制上呼吸道感染或其他重要器官疾??；對(duì)進(jìn)入高原途中出現(xiàn)的反應(yīng)，需及時(shí)治療及采取分階段方式逐步進(jìn)入高海拔地區(qū)。

三、高原心臟病病理生理：

高原低氧使肺小血管（尤其是微動(dòng)脈）收縮，致使肺靜脈血氧含量過低。肺小血管的長(zhǎng)期持續(xù)收縮將引起肺血管壁增厚、斷裂及管腔狹窄，同時(shí)出現(xiàn)右心室擴(kuò)大，右房壓上升。臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為一系列急性心衰征象，急性心衰若不加以及時(shí)控制，即可迅速死亡或發(fā)展為慢性高原心臟病。實(shí)驗(yàn)室檢查

心電圖呈現(xiàn)右室肥厚，右束支完全或不完全傳導(dǎo)阻滯。胸部X線檢查可見肺瘀血，右室和右房增大，肺動(dòng)脈弓明顯突出。尿和肝功能基本正常，血氧飽和度下降。治療

（1）吸氧：輕癥可用鼻導(dǎo)管吸氧（25%～30%）治療，重癥需用通氣機(jī)治療。

（2）利尿：首選氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）和乙酰唑胺等口服藥物。

（3）強(qiáng)心：可用毒毛花甙緩慢靜注，或用毛花甙C

緩慢靜注。

（4）降低肺動(dòng)脈高壓：可用氨茶堿加入葡萄糖液中緩慢靜注

（5）鎮(zhèn)靜：對(duì)躁動(dòng)病人可靜注咪達(dá)唑侖或地西泮。

（6）防治并發(fā)癥：對(duì)血栓癥病人應(yīng)給予抗凝和血液稀釋治療，但要防止低血壓；對(duì)上消化道出血應(yīng)按止血原則處理，并吸入高濃度氧。（一）高原性高血壓原血壓正常的高原移居者，當(dāng)血壓≥160/95mmHg稱高原性高血壓。

臨床類型：（1）單純型

（2）惡性型

（3）混合型四、高原性高血壓及低血壓

治療

治療高原反應(yīng)，包括氧治療和抗高血壓階梯療法，有條件時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)到平原地區(qū)治療。（二）高原性低血壓

高原性低血壓

在高原地區(qū)血壓正常的人于急速進(jìn)入海拔更高的地區(qū)后，出現(xiàn)收縮壓≤80mmHg的情況，同時(shí)伴有不同程度的高原反應(yīng)。遇此情況應(yīng)先按低血壓急救治療，包括平臥、休息等。五、高原性肺水腫發(fā)病機(jī)制

高原低氧導(dǎo)致外周血管收縮，肺血及肺水含量增多，肺動(dòng)脈壓升高，漏出液增加，左、右心室功能不全。癥狀

（1）輕度至中度高原反應(yīng)。

（2）呼吸困難、不能平臥、發(fā)紺，在持續(xù)干咳后，咯大量粉紅色泡沫樣痰不止。

（3）煩躁不安、休克，最后昏迷死亡。體征

高熱達(dá)39℃，雙肺可聞濕啰音，心前區(qū)可聞Ⅱ到Ⅲ級(jí)收縮期雜音，肝脾腫大，眼底出血、水腫，胸部X線片呈典型肺水腫影像，心臟呈肺動(dòng)脈高壓影像。治療

①就地?fù)尵娶趶?qiáng)心藥毛花甙C或毒毛旋花子甙K加入50%葡萄糖溶液中緩慢靜注③應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療感染。④嗎啡必須在具備有效通氣治療的條件下方考慮使用。⑤同時(shí)治療其他高原病六、高原紅細(xì)胞增多癥

久住3000m以上地區(qū)，因長(zhǎng)期低氧紅細(xì)胞可過度增生，并誘發(fā)各器官、組織出現(xiàn)水腫、散在小灶性壞死等病理改變，統(tǒng)稱高原紅細(xì)胞增多癥。第三節(jié)高原地區(qū)手術(shù)的麻醉一、麻醉前準(zhǔn)備麻醉前病情估計(jì)：

①估計(jì)病人對(duì)高原的適應(yīng)程度②估計(jì)因并存病可能發(fā)生的意外③麻醉?xiàng)l件要包括麻醉者的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)付意外的能力，還需準(zhǔn)備充分供氧及常用急救藥品。麻醉前用藥

原則上與平原地區(qū)病人相同，但劑量宜酌減，以免過量。特殊注意

（1）空腹（2）取暖（3）血源（4）術(shù)后處理（5）易地治療二、麻醉選擇及實(shí)施高海拔環(huán)境對(duì)麻醉器械和藥品的影響

（1）吸入麻醉藥容易揮發(fā)。

（2）氧化亞氮：一般不宜選用。

（3）使用吸入麻醉藥所需麻醉藥的蒸氣濃度要比平原地區(qū)高。

（4）局麻藥不受高海拔的影響。

（5）高原地區(qū)病人使用嗎啡、巴比妥類藥或安定類藥時(shí)應(yīng)減量。監(jiān)測(cè)

必須重視麻醉期間及麻醉后的常規(guī)監(jiān)測(cè)，特別是監(jiān)測(cè)SpO2及PETCO2，ECG及血壓。

全身麻醉

（1）選用強(qiáng)效吸入麻醉藥，避免用N2O。（2）麻醉期間避免血壓劇烈波動(dòng)。（3）麻醉后必須繼續(xù)行氧治療24～48h。（4）必須待病人完全清醒后再拔除氣管導(dǎo)管。（5）術(shù)后鎮(zhèn)痛宜選用神經(jīng)阻滯方法，慎用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。局部浸潤(rùn)麻醉和神經(jīng)叢阻滯

在高原地區(qū)應(yīng)用局麻或神經(jīng)叢阻滯在復(fù)合輔助藥物，或在處理局麻并發(fā)癥時(shí)所用的藥物，有加重缺氧的可能，應(yīng)慎重選用。椎管內(nèi)麻醉

（1）必須嚴(yán)格防止麻醉平面過高。

（2）要準(zhǔn)備好面罩吸氧。

（3）當(dāng)手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉平面高于T7-8時(shí)，不應(yīng)中斷吸氧，也不應(yīng)送回病房，必須待血氧飽和度穩(wěn)定在正常范圍時(shí)，才考慮將病人送回病房。

課堂小結(jié)第三十三章高原地區(qū)病人的麻醉第一節(jié)高原環(huán)境對(duì)人體生理的影響一、我國(guó)的高原分布及氣候特征二、高原氣候?qū)θ梭w的影響

第二節(jié)常見高原病的處理一、高原反應(yīng)（高山病）二、高原腦水腫三、高原心臟病四、高原性高血壓及低血壓五、高原性肺水腫六、高原紅細(xì)胞增