卵巢癌中醫(yī)診療方案

卵巢癌中醫(yī)診療方案（2019年版）一、診斷（一）疾病診斷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）卵巢癌臨床實(shí)踐指南（2017年中文版）》[1]擬定卵巢癌診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)（1）癥狀月經(jīng)不調(diào)：可見月經(jīng)周期紊亂及經(jīng)血量異常，晚期見不規(guī)則性子宮出血及絕經(jīng)后出血。腹水：卵巢癌晚期出現(xiàn)腹盆腔種植轉(zhuǎn)移時(shí)可產(chǎn)生腹水。二便困難：如腫瘤增長迅速，壓迫周圍臟器，可出現(xiàn)二便困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻。其他癥狀：晚期患者可出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦、貧血、發(fā)熱等惡病質(zhì)表現(xiàn)。（1）體征早期卵巢癌只有在體積超出盆腔時(shí)才能偶然被發(fā)現(xiàn)，或在婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊；并發(fā)腹水的患者腹部可叩到移動(dòng)性濁音；惡性腹水多為血性；有時(shí)可在鎖骨上、腹股溝處捫及腫大淋巴結(jié)。2.主要檢查（1）影像學(xué)以單側(cè)或雙側(cè)盆腔附件區(qū)出現(xiàn)實(shí)性密度不均勻包塊為典型表現(xiàn)。B超、CT、MRI、PET-CT等檢查有助于早期診斷。（2）病理學(xué)檢查方法主要包括陰道后穹窿吸痰涂片檢查、子宮直腸窩穿刺吸液或沖洗液檢查、腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查、B超或CT引導(dǎo)下腫瘤組織細(xì)針穿刺活檢術(shù)、腹腔鏡檢查及剖腹探查術(shù)活檢診斷，病理診斷是必備條件。（3）生物標(biāo)志物檢測主要包括CA125、HE4、CEA、CA199、AFP等。（二）證候診斷1.肝胃不和證：嘔吐噯氣，脘腹?jié)M悶不舒，厭食，反酸嘈雜，舌邊紅，苔薄膩，脈弦。2.陽虛水盛證：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，腕悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利，舌體胖，質(zhì)紫，苔淡白，脈沉細(xì)無力。3.氣滯血瘀證：腰膝酸軟，耳鳴，五心煩熱，顴紅盜汗，口干咽燥，失眠多夢，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。4.痰濕蘊(yùn)結(jié)證：少腹部脹滿疼痛，痛而不解，或可觸及質(zhì)硬包塊，胸脘痞悶，面浮懶言，帶下量多質(zhì)粘色黃，舌淡胖或紅，舌苔白膩，脈滑或滑數(shù)。5.肝腎陰虛證：下腹疼痛，綿綿不絕，或可觸及包塊，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，四肢無力，形體消瘦小，五心煩熱，月經(jīng)不調(diào)，舌紅少津，脈細(xì)弦數(shù)。6.氣血兩虛證：腹痛綿綿，或有少腹包塊，伴消瘦，倦怠乏力，面色蒼白，驚悸氣短，動(dòng)則汗出，食少無味，口干不多飲，舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)弱。二、治療方法（一）辨證論治1.肝胃不和證治法：疏肝理氣，和胃降逆。推薦方藥：四逆散（《傷寒論》）合半夏厚樸湯（《金匱要略》）加減；柴胡、白芍、枳殼、厚樸、法半夏、茯苓、蘇梗、生姜、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。2.陽虛水盛證治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。推薦方藥：附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸加減；附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角片、胡蘆巴、茯苓、澤瀉、陳葫蘆及車前子等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。3.氣滯血瘀證治法：行氣活血，祛瘀消癥。推薦方藥：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）合桂枝茯苓丸加減；小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當(dāng)歸、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂、桂枝、茯苓、牡丹皮、白芍、桃仁等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。4.痰濕蘊(yùn)結(jié)證治法：燥濕化痰，軟堅(jiān)散結(jié)。推薦方藥：開郁二陳湯（《萬氏女科》）加減；半夏、陳皮、茯苓、甘草、香附、木香、青皮、川芎、莪術(shù)、夏枯草、山慈姑、苦參、露蜂房、焦山楂、焦神曲等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。5.肝腎陰虛證治法：滋補(bǔ)肝腎。推薦方藥：知柏地黃丸加減；知母、黃柏、熟地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、茯苓、澤瀉等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。6.氣血兩虛證治法：益氣養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎。推薦方藥：人參養(yǎng)榮湯（《太平XX和劑局方》）加減；人參、白術(shù)、黃芪、熟地黃、大棗、川芎、遠(yuǎn)志、白芍、五味子、茯苓、陳皮、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（二）其他中醫(yī)特色療法1.中藥外敷（涂）法將藥物敷貼或涂擦于體表某部，透過藥物透皮吸收、穴位刺激發(fā)揮作用，從而達(dá)到調(diào)節(jié)免疫、控制病灶、康復(fù)保健等目的。（1）腹痛外治方治法：活血止痛推薦方藥：乳香、沒藥、冰片，紅花等。用法用量：將上藥放入90%乙醇溶液500ml中浸泡3天后，取少量澄清液備用。用棉簽蘸適量藥水搽于痛處，每日可反復(fù)使用，療程不限。（2）腹水外治方治法：益氣活血、滲濕利水推薦方藥：黃芪、牽牛子、豬苓、桃仁、薏米、冰片等。用法用量：將上方煎制成膏狀，取膏約15g，均勻納于大小約9cm×12cm的無紡膏藥布內(nèi)，厚度約5mm。將上述無紡膏藥布貼于惡性積液患側(cè)在體表的投射區(qū)域，輕壓邊緣，使其與患者皮膚充分貼緊，增加皮膚的水合程度，促進(jìn)藥物吸收。根據(jù)腹腔積液的分度標(biāo)準(zhǔn)，少量腹腔積液貼1貼即可，中量或者大量腹腔積液貼2貼。胸水外治方治法：益氣消飲、溫陽化瘀推薦方藥：生黃芪、桂枝、莪術(shù)、老鸛草、牽牛子、冰片等。用量用法：將上方煎制成膏狀，均勻納于大小約9cm×12cm的無紡膏藥布內(nèi)，厚度約為5mm。將上述無紡膏藥布貼于惡性積液患側(cè)在體表的投射區(qū)域，輕壓邊緣，使其與患者皮膚充分貼緊，增加皮膚的水合程度，促進(jìn)藥物吸收。根據(jù)胸腔積液的分度標(biāo)準(zhǔn)，少量胸腔積液貼1貼即可，中量或者大量胸腔積液貼2貼。（4）腫塊外治方治法：消腫散結(jié)推薦方藥：大黃、芒硝、冰片等。用法用量：大黃、芒硝、冰片按一定的比例混勻裝至外敷袋，外敷患處，每天外敷至少8h以上。2.針灸治療處方：取足厥陰肝經(jīng)，足陽明經(jīng)，任脈經(jīng)穴為主。關(guān)元、氣海、中極、天樞、三陰交、太沖。腹痛者，加中脘、大橫、足三里、次醪；腹水者，加陰陵泉，內(nèi)廷；胸水者，加期門、章門、京門、歸來；腹部腫塊者，加中脘、足三里、膻中；食欲不振者，加足三里、內(nèi)關(guān)、公孫、中脘、下脘、沖脈；腸梗阻者，加足三里、大腸腧、長強(qiáng)。操作：毫針針刺，補(bǔ)瀉兼施。每日1次，每次留針30min，10次為1個(gè)療程。虛證可加灸。電針用疏密波，頻率為2/15Hz，持續(xù)刺激20～30min。3.其他療法可根據(jù)病情選擇，如耳穴埋豆法治療惡心嘔吐，拔罐緩解局部脹痛等，也可根據(jù)病情酌情選用適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)診療設(shè)備以提高療效。（三）西藥治療需要配合輔助化療或姑息化療者，方案參照《NCCN卵巢癌臨床實(shí)踐指南（2017年中文版）》。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.宜食低鹽、低脂、清淡、易消化等食物，少食多餐；對腹水、胸水或雙下肢者，限制水和鈉鹽的攝入；忌辛辣、醇酒之品。2.對腹痛及腹部腫塊者，注意勿使腹部受擠壓，檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔。3.注意外陰部清潔，經(jīng)期及性生活注意衛(wèi)生。4.重視情志護(hù)理，避免情志刺激。5.加強(qiáng)疾病常識(shí)宣教，正確認(rèn)識(shí)疾病，學(xué)會(huì)心理的自我調(diào)節(jié)，避免焦慮、緊張、抑郁、恐懼等不良情緒，保持心情舒暢。三、療效評價(jià)參照2002《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中尼莫地平法計(jì)算中醫(yī)證候的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的實(shí)體腫瘤客觀療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀，如腹痛、腹脹、消瘦、倦怠乏力、食少納呆、心煩、失眠、便秘等中醫(yī)證候的改善情況。評定指標(biāo)：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級，按無癥狀、輕度、中度、重度分為0、1、2、3分。治療情況根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。詳見附件1。評價(jià)方法：治療前后癥狀總積分情況比較（療前/療后）。顯效:治療后患者臨床癥狀積分較前減少≥70%。有效:治療后患者臨床癥狀積分較前減少≥30%。無效:治療后患者臨床癥狀積分較前減少≤30%或臨床癥狀較前加重?？傆行?顯效+有效2.生活質(zhì)量KPS評分，參照《體力狀況記分標(biāo)準(zhǔn)》評定標(biāo)準(zhǔn)。升高:提高≥10分。降低:減少≥10分。穩(wěn)定:增高或減少≤10分。3.客觀療效觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。評定標(biāo)準(zhǔn)：（1）目標(biāo)病灶的評價(jià)完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失，至少維持4周。部分緩解（PR）：基線病灶最大徑之和至少減少30%，至少維持4周。病變進(jìn)展（PD）：基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶。病變穩(wěn)定（SD）：基線病灶最大徑之和有減少但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。（2）非目標(biāo)病灶的評價(jià)：完全緩解（CR）：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。未完全緩解/病變穩(wěn)定（IR/SD）：一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶持續(xù)存在和/或腫瘤標(biāo)志物高于正常。病變進(jìn)展（PD）：出現(xiàn)新病灶和/或非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。（二）評價(jià)方法對照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進(jìn)行評價(jià)：1.中醫(yī)癥狀參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)病種或證候，經(jīng)專家討論制定卵巢癌中醫(yī)癥狀分級量化評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，詳見附件1。2.生存質(zhì)量主要采用KPS評分評價(jià)，詳見附件2。3.客觀療效瘤體變化采用國際通用實(shí)體腫瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，詳見附件3。4.化驗(yàn)指標(biāo)血象、肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物參照化驗(yàn)室的相關(guān)要求執(zhí)行。參考文獻(xiàn)[1]NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology-ovariancancer（2017VersionI）[DB/OL].://[2]林洪生.惡性腫瘤中醫(yī)診療指南[M].XX：人民衛(wèi)生出版社，2014：448-464.附1.卵巢癌中醫(yī)癥狀分級量化評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表癥狀輕（1分）中（2分）重（3分）消瘦體重較前下降≤2kg體重較前下降≥5kg體重較前下降≥10kg倦怠乏力稍感倦怠乏力容易乏力，四肢乏力四肢乏力，瞌睡懶言食少納呆食量不減，但覺乏味食量減少1/3食量減少1/2口干咽燥稍覺口干，少飲水口干較明顯，飲水量較平常增加0.5至1倍口干明顯，飲水量較平常增加1倍以上腹脹大偶有發(fā)作，隱隱作脹，不影響正常工作發(fā)作頻繁，脹痛明顯，影響飲食及工作反復(fù)發(fā)作，脹痛劇烈難以忍受，不能平臥自汗盜汗偶有自汗盜汗動(dòng)則出汗，有盜汗不活動(dòng)亦自汗，盜汗量較多心煩失眠偶有情緒不寧及失眠有時(shí)情緒不穩(wěn)定，易煩躁發(fā)愁，夜眠易醒易煩躁發(fā)怒，易失眠腹痛偶有發(fā)作，隱隱作痛，不影響正常工作發(fā)作頻繁，疼痛重，影響工作反復(fù)發(fā)作，疼痛劇烈難以忍受氣短輕微氣短動(dòng)則氣短靜止?fàn)顟B(tài)下也氣短惡心嘔吐偶有惡心、嘔吐常有惡心，每天嘔吐1～2次每天嘔吐3次以上腹瀉便軟或稍爛，成堆不成形，2～3次/日爛便，便溏，4～5次/日或稀便1～2次/日稀便，3次/日以上便秘大便干結(jié)，每日一行大便秘結(jié)，兩日一行大便艱難，數(shù)日一行舌質(zhì)，苔偏紅、偏淡，苔薄黃紅、體胖邊有齒印，苔膩紅絳、舌邊有齒印，苔黃，少津脈象弦細(xì)、濡弦細(xì)數(shù)、濡滑細(xì)弱、濡細(xì)、細(xì)數(shù)附2．KPS評分標(biāo)準(zhǔn)Karnofsky（KPS）評分標(biāo)準(zhǔn)評分體力狀況100正常，無癥狀及體征90能進(jìn)行正常活動(dòng)，有輕微癥狀及體征80勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助50常需人照料40生活不能自理，需要特別照顧和幫助30生活嚴(yán)重不能自理20病重，需要住院和積極的支持治療10垂危，臨近死亡0死亡附3RECIST評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）腫瘤病灶的測量①腫瘤病灶的定義：a.可測量病灶：至少有一條可以精確測量的徑線（記錄為最大徑），常規(guī)檢測條件下病灶最大徑≥20mm或螺旋CT檢測最大徑≥10mm。b.不可測量病灶：小病灶（常規(guī)檢測條件下直徑<20mm或螺旋CT檢測最大徑<10mm）和其它真正不可測量的病灶，包括骨病變、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎性乳癌、皮膚/肺的癌性淋巴管炎、影像學(xué)不能確診和隨診的腹部腫塊、囊性病變等。注：不再沿用“可評價(jià)病灶”概念。所有數(shù)據(jù)使用標(biāo)尺或卡尺測量并記錄，并以公制米制表示。所有基線測量應(yīng)該盡可能在接近治療開始前完成，至少要在治療開始前4周內(nèi)。②測量方法：基線狀態(tài)和隨診應(yīng)用同樣的技術(shù)和方法進(jìn)行病灶評估。如果影像學(xué)方法和臨床查體檢查同時(shí)用來評價(jià)療效時(shí)，應(yīng)以前者為主。臨床查體：可觸及的表淺病灶如淺表淋巴結(jié)或皮膚結(jié)節(jié)，皮膚病灶應(yīng)用標(biāo)尺標(biāo)記大小制成彩色照片存檔。a.MRI和CT：是目前最可靠、重復(fù)性最好的療效評價(jià)方法。對于胸、腹和盆腔，常規(guī)CT和MRI用10mm或更薄的層厚連續(xù)掃描，螺旋CT用5mm層厚連續(xù)重建模式完成，而頭頸部及特殊部位的掃描方案應(yīng)個(gè)體化制定。b.超聲撿查：當(dāng)試驗(yàn)研究的終點(diǎn)目標(biāo)為客觀腫瘤療效時(shí)，超聲波不能用來作為評價(jià)手段。僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié)，亦可用于確認(rèn)臨床查體后淺表病灶的完全消失。c.內(nèi)窺鏡和腹腔鏡：作為客觀腫瘤療效評價(jià)至今尚未廣泛應(yīng)用。但這種方法取得的活檢標(biāo)本可證實(shí)病理組織上的CR。d.腫瘤標(biāo)志物：不能單獨(dú)用來評價(jià)療效。但治療前腫瘤標(biāo)志物高于正常水平時(shí)，治療后評價(jià)CR時(shí)，所有的標(biāo)志物需恢復(fù)正常。（2）腫瘤治療療效評價(jià)①基線狀態(tài)評價(jià)：為了評價(jià)客觀療效，對基線狀態(tài)的腫瘤總負(fù)荷進(jìn)行評估，以便與治療后的結(jié)果進(jìn)行比較。對于臨床藥物研究來說，只有在基線狀態(tài)有可測量病灶的患者才能進(jìn)入研究。如果可測量病灶為孤立性病灶需要組織/細(xì)胞病理學(xué)證實(shí)。a.目標(biāo)病灶：應(yīng)代表所有累及的器官，每個(gè)臟器最多選擇5個(gè)可測量的病灶，全身病灶數(shù)最多10個(gè)，作為目標(biāo)病灶在基線狀態(tài)評價(jià)時(shí)測量并記錄。目標(biāo)病灶應(yīng)根據(jù)可測量病灶最大徑和可準(zhǔn)確重復(fù)測量性來選擇。所有目標(biāo)病灶的長度總和稱為基線狀態(tài)的最大徑之和。b.非目標(biāo)病灶：所有其它病灶（或病變部位）作為非目標(biāo)病灶并在基線狀態(tài)時(shí)記錄，不需測量的病灶在隨診期間要注意其存在或消失