危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)典型事故案例范本參考

下載文檔可編輯下載文檔可編輯第五章危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)典型事故案例案例一 吉林寶源豐禽業(yè)有限公司“ 6.3”特別重大火災(zāi)爆炸事故201363610（以下簡(jiǎn)稱寶源豐公司）主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成 121人死亡、76受傷，17234平方米主廠房及主廠房?jī)?nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失 1.82億元。一、事故原因和性質(zhì)(一）直接原因。寶源豐公司主廠房一車(chē)間女更衣室西面和毗連的二車(chē)間配電室的上部電氣線路短路，引燃周?chē)扇嘉?。?dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成火勢(shì)迅速蔓延的主要原因：一是主廠房?jī)?nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是一車(chē)間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車(chē)間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢(shì)由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介人了燃燒。造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢(shì)從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房?jī)?nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車(chē)間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生。三是主廠房?jī)?nèi)沒(méi)有報(bào)警裝置，部分人員對(duì)火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒(méi)有來(lái)得及通知二車(chē)間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。四是寶源豐公司未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。(二）間接原因。寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)。全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢(qián)不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無(wú)視員工生命。材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導(dǎo)致起火后火勢(shì)迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識(shí)和撲救初期火災(zāi)的能力；雖然制定了事故應(yīng)急預(yù)案，但從未組織開(kāi)展過(guò)應(yīng)急演練；違規(guī)將南部主通道西側(cè)的安全出口和二車(chē)間西側(cè)外墻設(shè)置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災(zāi)發(fā)生后大量人員無(wú)法逃生。企業(yè)沒(méi)有建立健全、更沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，雖然制定了一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程，主要是為了應(yīng)付檢查和檔案建設(shè)需要，沒(méi)有公布、執(zhí)行和落實(shí) ;總經(jīng)理廠長(zhǎng)、車(chē)間班組長(zhǎng)不知道有規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行；管理人員招聘后僅在會(huì)議上宣布，沒(méi)有文件任命，日常管理屬于隨機(jī)安排；投產(chǎn)以來(lái)沒(méi)有組織開(kāi)展過(guò)全廠性的安全檢查。未逐級(jí)明確安全管理責(zé)任，沒(méi)有逐級(jí)簽訂包括消防在內(nèi)的安全責(zé)任書(shū)，企業(yè)法定架、槽盒，也未穿安全防護(hù)管，埋下重大事故隱患。未按照有關(guān)規(guī)定對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控，未對(duì)存在的重大隱患進(jìn)行排查整改消除。尤其是2010整改存在的事故隱患。公安消防部門(mén)履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。建設(shè)部門(mén)在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管?chē)?yán)重缺失。安全監(jiān)管部門(mén)履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。(二）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司“ 6.特別重大火災(zāi)爆炸事故是起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。二、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理(一）2人因在事故中死亡、免予追究責(zé)任。二）寶源豐董事長(zhǎng)等 19人司法機(jī)關(guān)采取措施三）主管副省長(zhǎng)以下相關(guān)等 23人給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分。三、事故防范措施一）要切實(shí)牢固樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀。二）要切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。三）要切實(shí)強(qiáng)化以消防安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為重點(diǎn)的消防安全工作。四）要切實(shí)強(qiáng)化使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)的安全監(jiān)督管理。五）要切實(shí)強(qiáng)化工程項(xiàng)目建設(shè)的安全質(zhì)量監(jiān)管工作。六）要切實(shí)強(qiáng)化政府及其相關(guān)部門(mén)的安全監(jiān)管責(zé)任。七）要切實(shí)強(qiáng)化對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。案例二大連石化公司“6.2”爆炸火災(zāi)事故2013年6月2日14時(shí)27分許，中國(guó)石油天然氣股份有限公司大連石化分公司（以下簡(jiǎn)稱“大連石化公司”）第一聯(lián)合車(chē)間三苯罐區(qū)小罐區(qū) 雜料罐在動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中發(fā)生爆炸、泄漏物料著火，并引起 、、三個(gè)儲(chǔ)罐相繼爆炸著火，造成 4死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 697萬(wàn)元。一、事故原因及性質(zhì)(一）直接原因林沅公司作業(yè)人員在罐頂違規(guī)違章進(jìn)行氣割動(dòng)火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內(nèi)引起儲(chǔ)罐爆炸。(二）間接原因中石油七建公司大連項(xiàng)目部在承攬 儲(chǔ)罐儀表維護(hù)平臺(tái)更換項(xiàng)目后，非法包給沒(méi)有勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)的林沅公司，以包代管、包而不管，沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)實(shí)施安全管控。接項(xiàng)目；企業(yè)規(guī)章制度不健全不落實(shí)，員工安全意識(shí)淡薄，違章動(dòng)火；未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)實(shí)施有效的安全管控。不認(rèn)真不嚴(yán)格，檢維修管理、動(dòng)火管理和承包商管理嚴(yán)重缺失。對(duì)大連石化公司反復(fù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故重視不夠，對(duì)大連石化公司存在的安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)和動(dòng)火、承包商管理嚴(yán)重缺失等問(wèn)題失察。安全監(jiān)管工作存在漏洞，對(duì)大連石化公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問(wèn)題失察。(三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連石化公司“ 6·2”爆炸火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故二、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理一）2人因在事故中死亡、免予追究責(zé)任人員(二）石油七建公司大連項(xiàng)目部經(jīng)理等 3人移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。(三）包括大連市安全監(jiān)管局主管副局長(zhǎng)在內(nèi)企業(yè)及相關(guān)人員等 24 人，給予黨紀(jì)紀(jì)處分。(四）對(duì)責(zé)任單位及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)處罰三、事故防范措施一）二）要深刻吸取連續(xù)發(fā)生事故的教訓(xùn)，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。三）要從思想上高度重視，進(jìn)一步強(qiáng)化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理(四）要強(qiáng)化各級(jí)地方政府及其有關(guān)部門(mén)的安全監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管五）六）案例三石家莊趙縣克爾化工有限公司“2.28”重大爆炸事故2012年2月28日9時(shí)4分位于石家莊市趙縣境內(nèi)的河北克爾化工有限公司發(fā)生大爆炸事故，造成 25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 4459萬(wàn)元。一、事故原因和性質(zhì)(一）事故排除人為破壞因素。事故發(fā)生后，公安部門(mén)組織查看該公司視頻監(jiān)控錄像，未發(fā)現(xiàn)無(wú)關(guān)人員在事故前進(jìn)人廠區(qū)；經(jīng)比對(duì)死亡、失蹤人員 DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認(rèn)爆炸中死亡失蹤人員均為廠區(qū)內(nèi)工作人員和施工人員；經(jīng)檢驗(yàn)鑒定爆炸點(diǎn)周邊土樣，未檢出 TNT分；結(jié)合調(diào)查走訪廠區(qū)工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周?chē)罕娗闆r，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)物證檢驗(yàn)調(diào)查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。(二）事故直接原因。克爾公司從業(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專業(yè)技能，一車(chē)間擅自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由2151提高至使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點(diǎn) )1號(hào)反應(yīng)簽底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后， 當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達(dá)到硝酸胍的爆燃點(diǎn)，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。 1號(hào)反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在 1號(hào)反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸從而引發(fā)強(qiáng)烈爆炸。(三）事故間接原因。執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯(cuò)誤實(shí)行車(chē)間生產(chǎn)的計(jì)件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴(yán)重違反工藝指標(biāo)進(jìn)行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備、安全分管負(fù)責(zé)人嚴(yán)重失職，對(duì)違規(guī)拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，擅自提高導(dǎo)熱油溫度等違規(guī)行為，聽(tīng)之任之，不予以制止和糾正。當(dāng)一車(chē)間出現(xiàn) 2011年10月28日，1號(hào)反應(yīng)釜發(fā)生噴料著火；2011年11月23日，7號(hào)反應(yīng)釜導(dǎo)熱油管道保溫層著火； 2012年2月16日，2號(hào)應(yīng)釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認(rèn)真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機(jī)會(huì)，最終未能防范事故的發(fā)生。企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認(rèn)真履行職責(zé)，生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)、安全等部門(mén)人員配備不足，無(wú)法實(shí)施有效管理，機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)。車(chē)間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計(jì)和論證，增設(shè)一臺(tái)導(dǎo)熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設(shè)備維護(hù)不到位，在造成反應(yīng)釜物料溫度無(wú)法即時(shí)監(jiān)控。生產(chǎn)組織不合理，一車(chē)間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當(dāng)日，反應(yīng)釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。周邊農(nóng)村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專業(yè)知識(shí)和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)，把危險(xiǎn)程度較低的生產(chǎn)過(guò)程變成了高度危險(xiǎn)的生產(chǎn)過(guò)程 ;針對(duì)發(fā)異常情況，缺乏有效應(yīng)對(duì)的知識(shí)和能力。車(chē)間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應(yīng)速度，完成生產(chǎn)任務(wù)，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標(biāo)（兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限）調(diào)高，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（ )。車(chē)間操人員對(duì)反應(yīng)釜溫度計(jì)的至關(guān)重要作用毫無(wú)認(rèn)識(shí)，生產(chǎn)過(guò)程中，在出現(xiàn)因投入的硝酸銨物料塊較大，反應(yīng)釜攪拌器帶動(dòng)塊狀硝酸銨對(duì)溫度計(jì)套管產(chǎn)生撞擊，頻繁導(dǎo)致溫度計(jì)套管彎曲或溫度指示不準(zhǔn)等情況時(shí)，擅自拆除了溫度計(jì)，導(dǎo)致對(duì)反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度失去了即時(shí)監(jiān)控。設(shè)備等方面存在的隱患和問(wèn)題視而不見(jiàn)，甚至當(dāng)上級(jí)和相關(guān)部門(mén)檢查時(shí)弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應(yīng)釜溫度計(jì)臨時(shí)裝上應(yīng)付檢查，蒙混過(guò)關(guān)。對(duì)反應(yīng)釜溫度缺乏即時(shí)監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應(yīng)釜噴料、導(dǎo)熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導(dǎo)熱油溫度提高的危險(xiǎn)性等不重視，不分析研究，不及時(shí)認(rèn)真整改。相關(guān)部門(mén)監(jiān)管不力。對(duì)克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項(xiàng)管理存在嚴(yán)重缺陷的企埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門(mén)以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專業(yè)人才少，現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的專業(yè)性問(wèn)題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對(duì)企業(yè)的安全工作實(shí)施有效監(jiān)督和指導(dǎo)，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監(jiān)管相關(guān)部門(mén)和監(jiān)督企業(yè)落實(shí)生產(chǎn)安全主體責(zé)任。(四）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，克爾公司“ 2.重大爆炸事故是一起因嚴(yán)重違反操作規(guī)程，擅自高導(dǎo)熱油溫度，導(dǎo)熱油泄漏著火后處置不當(dāng)而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。二、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理(一)克爾公司總經(jīng)理等 8人追究刑事責(zé)任。(二）趙縣縣長(zhǎng)在內(nèi) 11人給予黨政紀(jì)處分和組織處理(三）對(duì)事故責(zé)任單位克爾公司的行政處罰。(四）責(zé)成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫(xiě)出深刻書(shū)面檢查。三、防范措施及整改建議(一）開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治。二）三）切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全管理。四）五）深人排查治理事故隱患。(六）全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作。案例四 廊坊市鋼材交易市場(chǎng)“3.2”煤氣中毒事故201332820承包方外聘司爐工及其家屬煤氣中毒事故，造成一名司爐工死亡，其家屬受傷，直接經(jīng)45萬(wàn)元。一、事故原因和性質(zhì)(一）直接原因使得鍋爐爐膛內(nèi)缺氧燃燒產(chǎn)生的大量一氧化碳，不能經(jīng)除塵器通過(guò)煙道排向鍋爐房外的大氣中，從而進(jìn)入鍋爐房?jī)?nèi)形成一氧化碳積聚，導(dǎo)致事故發(fā)生。(二）間接原因鍋爐房設(shè)計(jì)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。鍋爐房通風(fēng)設(shè)施設(shè)備不完善，不能有效保證鍋爐房?jī)?nèi)燃燒氣體排放。位的安全操作技能。落實(shí)不到位，安全隱患排查不力。(三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起由于違章操作、安全管理不到位引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。二、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理(一)廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司主管安全副經(jīng)理等 4人行政處罰。(二）廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司經(jīng)理組織處理。(三）對(duì)事故責(zé)任單位廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司行政處罰。三、防范措施(一）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。(二）強(qiáng)化安全專項(xiàng)檢查和隱患排查治理。(三）強(qiáng)化企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。(四）完善企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案并強(qiáng)化應(yīng)急演練。(五）針對(duì)廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司鍋爐房使用鍋爐水浴除塵器時(shí)產(chǎn)生水封的現(xiàn)象，要求各級(jí)各行業(yè)監(jiān)管部門(mén)在對(duì)企業(yè)進(jìn)行安全檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)鍋爐房有使用水浴除塵器并有可能造成水封情況的，要檢查使用單位是否制訂了正確的操作規(guī)程，確保在封爐壓火期間除塵器不產(chǎn)生水封現(xiàn)象，防范鍋爐房煤氣中毒事故的發(fā)生。案例五天津港“8.12”瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)特別重大火災(zāi)爆炸事故2015年8月12日，位于天津市濱海新區(qū)天津港的瑞海國(guó)際物流有限公司 （以下簡(jiǎn)瑞海公司）危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故。一、事故基本情況(一）時(shí)間地點(diǎn)。2015年8月12日22時(shí)51分46秒，位于天津市濱海新區(qū)吉運(yùn)二道95號(hào)的瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)最先起火， 23時(shí)34分06秒發(fā)生第一次爆炸，23時(shí)34分發(fā)生第二次更劇烈的爆炸。事故現(xiàn)場(chǎng)形成 6處大火點(diǎn)及數(shù)十個(gè)小火點(diǎn)， 8月14日16時(shí)40分，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅。(二）事故損失。事故造成 165人遇難（參與救援處置的公安現(xiàn)役消防人員 24人、天津港消防人員 75人、公安民警11人，事故企業(yè)、周邊企業(yè)員工和周邊居民 55人8人失蹤(天津港消防人員 5人，周邊企業(yè)員工、天津港消防人員家屬 3人人受傷住院治療（傷情重及較重的傷員 58人、輕傷員740人幢建筑物（其中辦公樓宇、廠房及倉(cāng)庫(kù)等單位建筑 73幢居民1類住宅91幢2類住宅129幢居民公寓11幢12428輛商品汽車(chē)、7533個(gè)集裝箱受損。截至2015年12月10日，事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，已核定直接經(jīng)濟(jì)損失 68.66 億元人民幣，其他損失需最終核定。(三）環(huán)境污染情況。通過(guò)分析事發(fā)時(shí)瑞海公司儲(chǔ)存的 111種危險(xiǎn)貨物的化學(xué)組分，確定至少有 129種化學(xué)物質(zhì)發(fā)生爆炸燃燒或泄漏擴(kuò)散，其中，氫氧化鈉、硝酸鉀、硝酸銨、氰化鈉、金屬鎂和硫化鈉這 6種物質(zhì)的重量占到總重量的 。同時(shí)，爆炸還引燃周邊建筑物以及大量汽車(chē)、焦炭等普通貨物。本次事故殘留的化學(xué)品與產(chǎn)生的二次污染物逾百種，對(duì)局部區(qū)域的大氣環(huán)境、水環(huán)境和土壤環(huán)境造成了不同程度的污染。二、事故直接原因(一)最初起火部位認(rèn)定。通過(guò)調(diào)查詢問(wèn)事發(fā)當(dāng)晚現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)員工、調(diào)取分析位于瑞海公司北側(cè)的環(huán)發(fā)訊通公司的監(jiān)控視頻、提取對(duì)比現(xiàn)場(chǎng)痕跡物證、分析集裝箱毀壞和位移特征，認(rèn)定事故最初起火部位為瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)運(yùn)抵區(qū)南側(cè)集裝箱區(qū)的中部。排除人為破壞因素、雷擊因素和來(lái)自集裝箱外部引火源。篩查最初著火物質(zhì)。事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)取天津海關(guān) 通關(guān)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，查明事發(fā)當(dāng)日瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)運(yùn)抵區(qū)儲(chǔ)存的危險(xiǎn)貨物包括第 2、、4、、、8類及無(wú)危險(xiǎn)性分類數(shù)據(jù)的物質(zhì)，共 72種。對(duì)上述物質(zhì)采用理化性質(zhì)分析、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證、視頻比對(duì)、現(xiàn)場(chǎng)物證分析等方法，逐類逐種進(jìn)行了篩查：第 2類氣體2種，均為不燃?xì)怏w；第 類易燃液體10種，均無(wú)自燃或自熱特性，且其中著火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃燒時(shí)火焰較小，與監(jiān)控視頻中猛烈燃燒的特征不符；第 5類氧化性物質(zhì) 5種，均無(wú)自燃或自熱特性；第 6類毒性物質(zhì) 12種、第8類腐蝕性物質(zhì) 8種、無(wú)危險(xiǎn)性分類數(shù)據(jù)物質(zhì) 27種，均無(wú)自燃或自熱特性；第 4 類易燃固體、易于自燃的物質(zhì)、遇水放出易燃?xì)怏w的物質(zhì)8 種，除硝化棉外，均不自燃或自熱。實(shí)驗(yàn)表明，在硝化棉燃燒過(guò)程中伴有固體顆燃燒物飄落，同時(shí)產(chǎn)生大量氣體，形成向上的熱浮力。經(jīng)與事故現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻比對(duì)，事故最初的燃燒火焰特征與硝化棉的燃燒火焰特征相吻合（見(jiàn)圖 、圖6)。同時(shí)查明，發(fā)當(dāng)天運(yùn)抵區(qū)內(nèi)共有硝化棉及硝基漆片 32.97噸。因此，認(rèn)定最初著火物質(zhì)為硝化棉。認(rèn)定起火原因。硝化棉 為白色或微黃色棉絮狀物，易燃且具有爆炸性，化學(xué)穩(wěn)定性較差，常溫下能緩慢分解并放熱，超過(guò) 401時(shí)會(huì)加速分解，放出熱量如不能及時(shí)散失，會(huì)造成硝化棉溫升加劇，達(dá)到 180T時(shí)能發(fā)生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作濕潤(rùn)劑，一旦濕潤(rùn)劑散失，極易引發(fā)火災(zāi)。事發(fā)當(dāng)天最高氣溫達(dá) 實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在氣溫為時(shí)集裝箱內(nèi)溫度可達(dá) 651以上以上幾種因素耦合作用引起硝化棉濕潤(rùn)劑散失，出現(xiàn)局部干燥，在高溫環(huán)境作用下，加速分解反應(yīng)，產(chǎn)生大量熱量，由于集裝箱散熱條件差，致使熱量不斷積聚，硝化棉溫度持續(xù)升高，達(dá)到其自燃溫度，發(fā)生自燃。(三）爆炸過(guò)程分析。據(jù)爆炸和地震專家分析，在大火持續(xù)燃燒和兩次劇烈爆炸的作用下，現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)化學(xué)品爆炸的次數(shù)可能是多次，但造成現(xiàn)實(shí)危害后果的主要是兩次大的爆炸。經(jīng)爆炸科學(xué)與技術(shù)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室模擬計(jì)算得出，第一次爆炸的能量約為 15噸當(dāng)量，第二次爆的能量約為 430噸TNT當(dāng)量?？紤]期間還發(fā)生多次小規(guī)模的爆炸，確定本次事故中爆炸總能量約為450噸當(dāng)量。濕潤(rùn)劑散失出現(xiàn)局部干燥，在高溫（天氣）等因素的作用下加速分解放熱，積熱自燃，引起相鄰集裝箱內(nèi)的硝化棉和其他危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)時(shí)間大面積燃燒，導(dǎo)致堆放于運(yùn)抵區(qū)的硝酸銨等危險(xiǎn)化學(xué)品發(fā)生爆炸。三、事故應(yīng)急救援處置情況(一)爆炸前滅火救援處置情況。8月12日22時(shí)52分，天津市公安局 110指揮中心接到瑞海公司火災(zāi)報(bào)警，立即轉(zhuǎn)警給天津港公安局消防支隊(duì)。與此同時(shí)，天津市公安消防總隊(duì) 119指揮中心也接到群報(bào)警。接警后，天津港公安局消防支隊(duì)立即調(diào)派與瑞海公司僅一路之隔的消防四大隊(duì)緊急趕赴現(xiàn)場(chǎng)，天津市公安消防總隊(duì)也快速調(diào)派開(kāi)發(fā)區(qū)公安消防支隊(duì)三大街中隊(duì)趕赴增援。(二）爆炸后現(xiàn)場(chǎng)救援處置情況。這次事故涉及危險(xiǎn)化學(xué)品種類多、數(shù)量大，現(xiàn)場(chǎng)散落大量氰化鈉和多種易燃易爆危險(xiǎn)化學(xué)品，不確定危險(xiǎn)因素眾多，加之現(xiàn)場(chǎng)道路全部阻斷，有毒有害氣體造成巨大威脅，救援處置工作面臨巨大挑戰(zhàn)。(三）醫(yī)療救治和善后處理情況。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和天津市政府組織醫(yī)療專家，抽調(diào) 9000多名醫(yī)務(wù)人員，全力做好傷員治工作，努力提高搶救成功率，降低死亡率和致殘率。四、事故企業(yè)相關(guān)情況及主要問(wèn)題(一）企業(yè)基本情況。瑞海公司成立于 2012年11月28日，為民營(yíng)企業(yè)，事發(fā)前法定代表人、總經(jīng)理為只峰，實(shí)際控制人為于學(xué)偉和董社軒，員工 72人（含實(shí)習(xí)員工)。除董社軒外，該公司員的親屬中無(wú)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的公務(wù)人員。(三）瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)存放危險(xiǎn)貨物情況。(四）存在的主要問(wèn)題。營(yíng)危險(xiǎn)貨物堆場(chǎng)。無(wú)證違法經(jīng)營(yíng)。以不正當(dāng)手段獲得經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)貨物批復(fù)。違規(guī)存放硝酸銨。嚴(yán)重超負(fù)荷經(jīng)營(yíng)、超量存儲(chǔ)。違規(guī)混存、超高堆碼危險(xiǎn)貨物。違規(guī)開(kāi)展拆箱、搬運(yùn)、裝卸等作業(yè)。未按要求進(jìn)行重大危險(xiǎn)源登記備案。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺失。未按規(guī)定制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練。五、有關(guān)地方政府及部門(mén)和中介機(jī)構(gòu)存在的主要問(wèn)題一天津市交通運(yùn)輸委員會(huì)（原天津市交通運(yùn)輸和港口管理局）規(guī)實(shí)施行政許可和項(xiàng)目審批；玩忽職守，日常監(jiān)管?chē)?yán)重缺失。(二）天津港（集團(tuán)）有限公司在履行監(jiān)督管理職責(zé)方面玩忽職守，個(gè)別部門(mén)和單位弄虛作假、違規(guī)審批，對(duì)港區(qū)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)監(jiān)管缺失。(三）天津海關(guān)系統(tǒng)違法違規(guī)審批許可，玩忽職守，未按規(guī)定開(kāi)展日常監(jiān)管。(四）天津市安全監(jiān)管部門(mén)玩忽職守，未按規(guī)定對(duì)瑞海公司開(kāi)展日常監(jiān)督管理和執(zhí)法檢查，也未對(duì)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)管。(五）天津市規(guī)劃和國(guó)土資源管理部門(mén)玩忽職守，在行政許可中存在多處違法違規(guī)行為。(六）天津市市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督部門(mén)對(duì)瑞海公司日常監(jiān)管缺失。(七）天津海事部門(mén)培訓(xùn)考核不規(guī)范，玩忽職守，未按規(guī)定對(duì)危險(xiǎn)貨物集裝箱現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)箱檢查進(jìn)行日常監(jiān)管。(八）天津市公安部門(mén)未認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)法律法規(guī)，未按規(guī)定開(kāi)展消防監(jiān)督指導(dǎo)檢查。九天津市濱海新區(qū)環(huán)境保護(hù)局未按規(guī)定審核項(xiàng)目，未按職責(zé)開(kāi)展環(huán)境保護(hù)日常執(zhí)法監(jiān)管。(十）天津市濱海新區(qū)行政審批局未嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目竣工驗(yàn)收規(guī)定。(十一）天津市委、天津市人民政府和濱海新區(qū)黨委、政府未全面貫徹落實(shí)有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)有關(guān)部門(mén)和單位安全生產(chǎn)工作存在的問(wèn)題失察失管。(十二）交通運(yùn)輸部未認(rèn)真開(kāi)展港口危險(xiǎn)貨物安全管理督促檢查，對(duì)天津交通運(yùn)輸系統(tǒng)工作指導(dǎo)不到位。(十三)海關(guān)總署未認(rèn)真組織落實(shí)海關(guān)監(jiān)管場(chǎng)所規(guī)章制度，督促指導(dǎo)天津海關(guān)工作不到位。(十四）中介及技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)弄虛作假，違法違規(guī)進(jìn)行安全審查、評(píng)價(jià)和驗(yàn)收等。六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見(jiàn)根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見(jiàn)：公安機(jī)關(guān)對(duì)24名相關(guān)企業(yè)人員依法立案?jìng)刹椴⒉扇⌒淌聫?qiáng)制措施（瑞海公司 13人，中介和技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu) 11人)。檢察機(jī)關(guān)對(duì)25名行政監(jiān)察對(duì)象依法立案?jìng)刹椴⒉扇⌒淌聫?qiáng)制措施（正廳級(jí) 2人，副廳級(jí)7人，處級(jí)16人；交通運(yùn)輸部門(mén) 9人，海關(guān)系統(tǒng)5人，天津港（集團(tuán)）有限公司 5人，安全監(jiān)管部門(mén) 4人，規(guī)劃部門(mén)2人)。事故調(diào)查組另對(duì) 123名責(zé)任人員提出了處理意見(jiàn)。建議對(duì) 74名責(zé)任人員（省部級(jí) 5人、廳局級(jí) 22人、縣處級(jí)22人、科級(jí)及以下 25人）給予黨紀(jì)政紀(jì)處分（撤職處分 21人、降級(jí)處分 3人、記大過(guò)及以下處分 0人；對(duì)其他8名責(zé)任人員，建議由天津市紀(jì)委及相關(guān)部門(mén)予以誡勉談話或批評(píng)教育； 1名責(zé)任人員在事故調(diào)查處理期間病故， 建不再給予其處分。七、事故防范措施和建議(一)把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置。(二）推動(dòng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。(三）進(jìn)一步理順港口安全管理體制。(四）著力提高危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管法治化水平。(五）建立健全危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管體制機(jī)制。(六)建立全國(guó)統(tǒng)一的危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管信息平臺(tái)。(七）科學(xué)規(guī)劃合理布局，嚴(yán)格安全準(zhǔn)人條件。(八）加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置能力建設(shè)。(九）嚴(yán)格安全評(píng)價(jià)、環(huán)境影響評(píng)價(jià)等中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。(十）集中開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品安全專項(xiàng)整治行動(dòng)。附錄化工和危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)一、危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人和安全產(chǎn)管理人員未依法經(jīng)考核合格。二、特種作業(yè)人員未持證上崗。三、涉及“兩重點(diǎn)一重大”的生產(chǎn)裝置、儲(chǔ)存設(shè)施外部安全防護(hù)距離不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。四、涉及重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝的裝置未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化控制，系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)緊急停車(chē)功能，裝備的自動(dòng)化控制系統(tǒng)、緊急停車(chē)系統(tǒng)未投人使用。五、構(gòu)成一級(jí)、二級(jí)重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品罐區(qū)未實(shí)現(xiàn)緊急切斷功能 ;涉及毒性體、液化氣體、劇毒液體的一級(jí)、二級(jí)重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品罐區(qū)未配備獨(dú)立的安全儀表系統(tǒng)六、全壓力式液化烴儲(chǔ)罐未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置注水措施。七、液化烴、液氨、液氯等易燃易爆、有毒有害液化氣體的充裝未使用萬(wàn)向管道充裝系統(tǒng)。八、光氣、氯氣等劇毒氣體及硫化氫氣體管道穿越除廠區(qū)（包括化工園區(qū)、工業(yè)園區(qū)）外的公共區(qū)域。九、地區(qū)架空電力線路穿越生產(chǎn)區(qū)且不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。十、在役化工裝置未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)且未進(jìn)行安全設(shè)計(jì)診斷。十一、使用淘汰落后安全技術(shù)工藝、設(shè)備目錄列出的工藝、設(shè)備。十二、涉及可燃和有毒有害氣體泄漏的場(chǎng)所未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置檢測(cè)報(bào)警裝置，爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)安裝使用防爆電氣設(shè)備。下載文檔可編輯下載文檔可編輯十三、控制室或機(jī)柜間面向具有火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)性裝置一側(cè)不滿足國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于防火防爆的要求。十四、化工生產(chǎn)裝置未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置雙重電源供電，自動(dòng)化控制系統(tǒng)未設(shè)置不間斷電源。十五、安全閥、爆破片等安全附件未正常投用。十六、未建立與崗位相匹配的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制或者未制定實(shí)施生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。十七、未制定操作規(guī)程和工藝控制指標(biāo)。十八、未按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制定動(dòng)火、進(jìn)人受限空間等特殊作業(yè)管理制度，或者制度未有效執(zhí)行。十九、新開(kāi)發(fā)的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)工藝未經(jīng)小試、中試、工業(yè)化試驗(yàn)直接進(jìn)行工業(yè)化生產(chǎn)；國(guó)內(nèi)首次使用的化工工藝未經(jīng)過(guò)省級(jí)人民政府有關(guān)部門(mén)組織的安全可靠性論證；新建裝置未制定試生產(chǎn)方案投料開(kāi)車(chē)；精細(xì)化工企業(yè)未按規(guī)范性文件要求開(kāi)展反應(yīng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。二十、未按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)分區(qū)分類儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品，超量、超品種儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品，相互禁配物質(zhì)混放混存。1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購(gòu)物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》的要求，特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門(mén)設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無(wú)遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面：無(wú)灰塵、無(wú)紙屑、無(wú)痰跡、無(wú)泡泡糖等粘合物、無(wú)積水，墻角無(wú)灰吊、無(wú)蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門(mén)、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無(wú)灰塵、無(wú)污跡、無(wú)粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺(tái)、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺(tái)底層及周?chē)鸁o(wú)亂堆亂放現(xiàn)象、無(wú)灰塵、無(wú)粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購(gòu)物車(chē)（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無(wú)污垢和粘合物等。購(gòu)物車(chē)（筐）要求每天營(yíng)業(yè)前簡(jiǎn)單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無(wú)灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺(tái)、服務(wù)臺(tái)、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無(wú)灰塵，臺(tái)面和側(cè)面無(wú)灰塵、無(wú)灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫(huà)、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購(gòu)物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營(yíng)業(yè)時(shí)間隨時(shí)清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過(guò)夜。2.1.8 窗簾：定期進(jìn)行清理，要求干凈、無(wú)污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o(wú)灰塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時(shí)清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉(cāng)庫(kù)：半年徹底清理一次，無(wú)垃圾、無(wú)積塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn)，要求無(wú)灰塵、無(wú)粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門(mén)前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時(shí)每一小時(shí)清理一次，每周四營(yíng)業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理），墻面干凈且無(wú)亂貼亂畫(huà)。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護(hù)欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無(wú)雜物、無(wú)紙屑、無(wú)塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門(mén)前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營(yíng)業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，營(yíng)業(yè)期間隨時(shí)保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時(shí)保持清潔無(wú)垃圾。4 管理考核4.1 實(shí)行百分制考核，每月一次（四個(gè)分公司由客服部分別考核、集團(tuán)職4.2 集團(tuán)堅(jiān)持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門(mén)的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日，集團(tuán)檢查結(jié)果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結(jié)果考核至各部門(mén)。第五章危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)典型事故案例案例一 吉林寶源豐禽業(yè)有限公司“ 6.3”特別重大火災(zāi)爆炸事故201363610（以下簡(jiǎn)稱寶源豐公司）主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成 121人死亡、76受傷，17234平方米主廠房及主廠房?jī)?nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失 1.82億元。一、事故原因和性質(zhì)(一）直接原因。寶源豐公司主廠房一車(chē)間女更衣室西面和毗連的二車(chē)間配電室的上部電氣線路短路，引燃周?chē)扇嘉?。?dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成火勢(shì)迅速蔓延的主要原因：一是主廠房?jī)?nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性)。二是一車(chē)間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車(chē)間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢(shì)由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介人了燃燒。造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢(shì)從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房?jī)?nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車(chē)間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生。三是主廠房?jī)?nèi)沒(méi)有報(bào)警裝置，部分人員對(duì)火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒(méi)有來(lái)得及通知二車(chē)間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。四是寶源豐公司未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。(二）間接原因。寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)。全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī)，重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益，要錢(qián)不要安全，為了企業(yè)和自己的利益而無(wú)視員工生命。材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導(dǎo)致起火后火勢(shì)迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識(shí)和撲救初期火災(zāi)的能力；雖然制定了事故應(yīng)急預(yù)案，但從未組織開(kāi)展過(guò)應(yīng)急演練；違規(guī)將南部主通道西側(cè)的安全出口和二車(chē)間西側(cè)外墻設(shè)置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災(zāi)發(fā)生后大量人員無(wú)法逃生。企業(yè)沒(méi)有建立健全、更沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，雖然制定了一些內(nèi)部管理制度、安全操作規(guī)程，主要是為了應(yīng)付檢查和檔案建設(shè)需要，沒(méi)有公布、執(zhí)行和落實(shí) ;總經(jīng)理廠長(zhǎng)、車(chē)間班組長(zhǎng)不知道有規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行；管理人員招聘后僅在會(huì)議上宣布，沒(méi)有文件任命，日常管理屬于隨機(jī)安排；投產(chǎn)以來(lái)沒(méi)有組織開(kāi)展過(guò)全廠性的安全檢查。未逐級(jí)明確安全管理責(zé)任，沒(méi)有逐級(jí)簽訂包括消防在內(nèi)的安全責(zé)任書(shū)，企業(yè)法定架、槽盒，也未穿安全防護(hù)管，埋下重大事故隱患。未按照有關(guān)規(guī)定對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控，未對(duì)存在的重大隱患進(jìn)行排查整改消除。尤其是2010整改存在的事故隱患。公安消防部門(mén)履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。建設(shè)部門(mén)在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管?chē)?yán)重缺失。安全監(jiān)管部門(mén)履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。(二）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司“ 6.特別重大火災(zāi)爆炸事故是起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。二、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理(一）2人因在事故中死亡、免予追究責(zé)任。二）寶源豐董事長(zhǎng)等 19人司法機(jī)關(guān)采取措施三）主管副省長(zhǎng)以下相關(guān)等 23人給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分。三、事故防范措施一）要切實(shí)牢固樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀。二）要切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。三）要切實(shí)強(qiáng)化以消防安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)為重點(diǎn)的消防安全工作。四）要切實(shí)強(qiáng)化使用氨制冷系統(tǒng)企業(yè)的安全監(jiān)督管理。五）要切實(shí)強(qiáng)化工程項(xiàng)目建設(shè)的安全質(zhì)量監(jiān)管工作。六）要切實(shí)強(qiáng)化政府及其相關(guān)部門(mén)的安全監(jiān)管責(zé)任。七）要切實(shí)強(qiáng)化對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。案例二大連石化公司“6.2”爆炸火災(zāi)事故2013年6月2日14時(shí)27分許，中國(guó)石油天然氣股份有限公司大連石化分公司（以下簡(jiǎn)稱“大連石化公司”）第一聯(lián)合車(chē)間三苯罐區(qū)小罐區(qū) 雜料罐在動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中發(fā)生爆炸、泄漏物料著火，并引起 、、三個(gè)儲(chǔ)罐相繼爆炸著火，造成 4死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 697萬(wàn)元。一、事故原因及性質(zhì)(一）直接原因林沅公司作業(yè)人員在罐頂違規(guī)違章進(jìn)行氣割動(dòng)火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內(nèi)引起儲(chǔ)罐爆炸。(二）間接原因中石油七建公司大連項(xiàng)目部在承攬 儲(chǔ)罐儀表維護(hù)平臺(tái)更換項(xiàng)目后，非法包給沒(méi)有勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)的林沅公司，以包代管、包而不管，沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)實(shí)施安全管控。接項(xiàng)目；企業(yè)規(guī)章制度不健全不落實(shí)，員工安全意識(shí)淡薄，違章動(dòng)火；未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)實(shí)施有效的安全管控。不認(rèn)真不嚴(yán)格，檢維修管理、動(dòng)火管理和承包商管理嚴(yán)重缺失。對(duì)大連石化公司反復(fù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故重視不夠，對(duì)大連石化公司存在的安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)和動(dòng)火、承包商管理嚴(yán)重缺失等問(wèn)題失察。安全監(jiān)管工作存在漏洞，對(duì)大連石化公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問(wèn)題失察。(三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連石化公司“ 6·2”爆炸火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故二、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理一）2人因在事故中死亡、免予追究責(zé)任人員(二）石油七建公司大連項(xiàng)目部經(jīng)理等 3人移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。(三）包括大連市安全監(jiān)管局主管副局長(zhǎng)在內(nèi)企業(yè)及相關(guān)人員等 24 人，給予黨紀(jì)紀(jì)處分。(四）對(duì)責(zé)任單位及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)處罰三、事故防范措施一）二）要深刻吸取連續(xù)發(fā)生事故的教訓(xùn)，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。三）要從思想上高度重視，進(jìn)一步強(qiáng)化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理(四）要強(qiáng)化各級(jí)地方政府及其有關(guān)部門(mén)的安全監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管五）六）案例三石家莊趙縣克爾化工有限公司“2.28”重大爆炸事故2012年2月28日9時(shí)4分位于石家莊市趙縣境內(nèi)的河北克爾化工有限公司發(fā)生大爆炸事故，造成 25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 4459萬(wàn)元。一、事故原因和性質(zhì)(一）事故排除人為破壞因素。事故發(fā)生后，公安部門(mén)組織查看該公司視頻監(jiān)控錄像，未發(fā)現(xiàn)無(wú)關(guān)人員在事故前進(jìn)人廠區(qū)；經(jīng)比對(duì)死亡、失蹤人員 DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認(rèn)爆炸中死亡失蹤人員均為廠區(qū)內(nèi)工作人員和施工人員；經(jīng)檢驗(yàn)鑒定爆炸點(diǎn)周邊土樣，未檢出 TNT分；結(jié)合調(diào)查走訪廠區(qū)工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周?chē)罕娗闆r，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)物證檢驗(yàn)調(diào)查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。(二）事故直接原因?？藸柟緩臉I(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專業(yè)技能，一車(chē)間擅自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由2151提高至使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點(diǎn) )1號(hào)反應(yīng)簽底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后， 當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達(dá)到硝酸胍的爆燃點(diǎn)，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。 1號(hào)反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在 1號(hào)反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸從而引發(fā)強(qiáng)烈爆炸。(三）事故間接原因。執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯(cuò)誤實(shí)行車(chē)間生產(chǎn)的計(jì)件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴(yán)重違反工藝指標(biāo)進(jìn)行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備、安全分管負(fù)責(zé)人嚴(yán)重失職，對(duì)違規(guī)拆除反應(yīng)釜溫度計(jì)，擅自提高導(dǎo)熱油溫度等違規(guī)行為，聽(tīng)之任之，不予以制止和糾正。當(dāng)一車(chē)間出現(xiàn) 2011年10月28日，1號(hào)反應(yīng)釜發(fā)生噴料著火；2011年11月23日，7號(hào)反應(yīng)釜導(dǎo)熱油管道保溫層著火； 2012年2月16日，2號(hào)應(yīng)釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認(rèn)真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機(jī)會(huì)，最終未能防范事故的發(fā)生。企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認(rèn)真履行職責(zé)，生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)、安全等部門(mén)人員配備不足，無(wú)法實(shí)施有效管理，機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)。車(chē)間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計(jì)和論證，增設(shè)一臺(tái)導(dǎo)熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設(shè)備維護(hù)不到位，在造成反應(yīng)釜物料溫度無(wú)法即時(shí)監(jiān)控。生產(chǎn)組織不合理，一車(chē)間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當(dāng)日，反應(yīng)釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。周邊農(nóng)村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專業(yè)知識(shí)和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)，把危險(xiǎn)程度較低的生產(chǎn)過(guò)程變成了高度危險(xiǎn)的生產(chǎn)過(guò)程 ;針對(duì)發(fā)異常情況，缺乏有效應(yīng)對(duì)的知識(shí)和能力。車(chē)間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應(yīng)速度，完成生產(chǎn)任務(wù)，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標(biāo)（兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限）調(diào)高，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（ )。車(chē)間操人員對(duì)反應(yīng)釜溫度計(jì)的至關(guān)重要作用毫無(wú)認(rèn)識(shí)，生產(chǎn)過(guò)程中，在出現(xiàn)因投入的硝酸銨物料塊較大，反應(yīng)釜攪拌器帶動(dòng)塊狀硝酸銨對(duì)溫度計(jì)套管產(chǎn)生撞擊，頻繁導(dǎo)致溫度計(jì)套管彎曲或溫度指示不準(zhǔn)等情況時(shí)，擅自拆除了溫度計(jì)，導(dǎo)致對(duì)反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度失去了即時(shí)監(jiān)控。設(shè)備等方面存在的隱患和問(wèn)題視而不見(jiàn)，甚至當(dāng)上級(jí)和相關(guān)部門(mén)檢查時(shí)弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應(yīng)釜溫度計(jì)臨時(shí)裝上應(yīng)付檢查，蒙混過(guò)關(guān)。對(duì)反應(yīng)釜溫度缺乏即時(shí)監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應(yīng)釜噴料、導(dǎo)熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導(dǎo)熱油溫度提高的危險(xiǎn)性等不重視，不分析研究，不及時(shí)認(rèn)真整改。相關(guān)部門(mén)監(jiān)管不力。對(duì)克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項(xiàng)管理存在嚴(yán)重缺陷的企埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門(mén)以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會(huì)監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專業(yè)人才少，現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)難以發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的專業(yè)性問(wèn)題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對(duì)企業(yè)的安全工作實(shí)施有效監(jiān)督和指導(dǎo)，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監(jiān)管相關(guān)部門(mén)和監(jiān)督企業(yè)落實(shí)生產(chǎn)安全主體責(zé)任。(四）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，克爾公司“ 2.重大爆炸事故是一起因嚴(yán)重違反操作規(guī)程，擅自高導(dǎo)熱油溫度，導(dǎo)熱油泄漏著火后處置不當(dāng)而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。二、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理(一)克爾公司總經(jīng)理等 8人追究刑事責(zé)任。(二）趙縣縣長(zhǎng)在內(nèi) 11人給予黨政紀(jì)處分和組織處理(三）對(duì)事故責(zé)任單位克爾公司的行政處罰。(四）責(zé)成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫(xiě)出深刻書(shū)面檢查。三、防范措施及整改建議(一）開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治。二）三）切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全管理。四）五）深人排查治理事故隱患。(六）全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管工作。案例四 廊坊市鋼材交易市場(chǎng)“3.2”煤氣中毒事故201332820承包方外聘司爐工及其家屬煤氣中毒事故，造成一名司爐工死亡，其家屬受傷，直接經(jīng)45萬(wàn)元。一、事故原因和性質(zhì)(一）直接原因使得鍋爐爐膛內(nèi)缺氧燃燒產(chǎn)生的大量一氧化碳，不能經(jīng)除塵器通過(guò)煙道排向鍋爐房外的大氣中，從而進(jìn)入鍋爐房?jī)?nèi)形成一氧化碳積聚，導(dǎo)致事故發(fā)生。(二）間接原因鍋爐房設(shè)計(jì)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。鍋爐房通風(fēng)設(shè)施設(shè)備不完善，不能有效保證鍋爐房?jī)?nèi)燃燒氣體排放。位的安全操作技能。落實(shí)不到位，安全隱患排查不力。(三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起由于違章操作、安全管理不到位引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。二、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理(一)廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司主管安全副經(jīng)理等 4人行政處罰。(二）廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司經(jīng)理組織處理。(三）對(duì)事故責(zé)任單位廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司行政處罰。三、防范措施(一）強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。(二）強(qiáng)化安全專項(xiàng)檢查和隱患排查治理。(三）強(qiáng)化企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。(四）完善企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案并強(qiáng)化應(yīng)急演練。(五）針對(duì)廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司鍋爐房使用鍋爐水浴除塵器時(shí)產(chǎn)生水封的現(xiàn)象，要求各級(jí)各行業(yè)監(jiān)管部門(mén)在對(duì)企業(yè)進(jìn)行安全檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)鍋爐房有使用水浴除塵器并有可能造成水封情況的，要檢查使用單位是否制訂了正確的操作規(guī)程，確保在封爐壓火期間除塵器不產(chǎn)生水封現(xiàn)象，防范鍋爐房煤氣中毒事故的發(fā)生。案例五天津港“8.12”瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)特別重大火災(zāi)爆炸事故2015年8月12日，位于天津市濱海新區(qū)天津港的瑞海國(guó)際物流有限公司 （以下簡(jiǎn)瑞海公司）危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故。一、事故基本情況(一）時(shí)間地點(diǎn)。2015年8月12日22時(shí)51分46秒，位于天津市濱海新區(qū)吉運(yùn)二道95號(hào)的瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)最先起火， 23時(shí)34分06秒發(fā)生第一次爆炸，23時(shí)34分發(fā)生第二次更劇烈的爆炸。事故現(xiàn)場(chǎng)形成 6處大火點(diǎn)及數(shù)十個(gè)小火點(diǎn)， 8月14日16時(shí)40分，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅。(二）事故損失。事故造成 165人遇難（參與救援處置的公安現(xiàn)役消防人員 24人、天津港消防人員 75人、公安民警11人，事故企業(yè)、周邊企業(yè)員工和周邊居民 55人8人失蹤(天津港消防人員 5人，周邊企業(yè)員工、天津港消防人員家屬 3人人受傷住院治療（傷情重及較重的傷員 58人、輕傷員740人幢建筑物（其中辦公樓宇、廠房及倉(cāng)庫(kù)等單位建筑 73幢居民1類住宅91幢2類住宅129幢居民公寓11幢12428輛商品汽車(chē)、7533個(gè)集裝箱受損。截至2015年12月10日，事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計(jì)，已核定直接經(jīng)濟(jì)損失 68.66 億元人民幣，其他損失需最終核定。(三）環(huán)境污染情況。通過(guò)分析事發(fā)時(shí)瑞海公司儲(chǔ)存的 111種危險(xiǎn)貨物的化學(xué)組分，確定至少有 129種化學(xué)物質(zhì)發(fā)生爆炸燃燒或泄漏擴(kuò)散，其中，氫氧化鈉、硝酸鉀、硝酸銨、氰化鈉、金屬鎂和硫化鈉這 6種物質(zhì)的重量占到總重量的 。同時(shí)，爆炸還引燃周邊建筑物以及大量汽車(chē)、焦炭等普通貨物。本次事故殘留的化學(xué)品與產(chǎn)生的二次污染物逾百種，對(duì)局部區(qū)域的大氣環(huán)境、水環(huán)境和土壤環(huán)境造成了不同程度的污染。二、事故直接原因(一)最初起火部位認(rèn)定。通過(guò)調(diào)查詢問(wèn)事發(fā)當(dāng)晚現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)員工、調(diào)取分析位于瑞海公司北側(cè)的環(huán)發(fā)訊通公司的監(jiān)控視頻、提取對(duì)比現(xiàn)場(chǎng)痕跡物證、分析集裝箱毀壞和位移特征，認(rèn)定事故最初起火部位為瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)運(yùn)抵區(qū)南側(cè)集裝箱區(qū)的中部。排除人為破壞因素、雷擊因素和來(lái)自集裝箱外部引火源。篩查最初著火物質(zhì)。事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)取天津海關(guān) 通關(guān)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，查明事發(fā)當(dāng)日瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)運(yùn)抵區(qū)儲(chǔ)存的危險(xiǎn)貨物包括第 2、、4、、、8類及無(wú)危險(xiǎn)性分類數(shù)據(jù)的物質(zhì)，共 72種。對(duì)上述物質(zhì)采用理化性質(zhì)分析、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證、視頻比對(duì)、現(xiàn)場(chǎng)物證分析等方法，逐類逐種進(jìn)行了篩查：第 2類氣體2種，均為不燃?xì)怏w；第 類易燃液體10種，均無(wú)自燃或自熱特性，且其中著火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃燒時(shí)火焰較小，與監(jiān)控視頻中猛烈燃燒的特征不符；第 5類氧化性物質(zhì) 5種，均無(wú)自燃或自熱特性；第 6類毒性物質(zhì) 12種、第8類腐蝕性物質(zhì) 8種、無(wú)危險(xiǎn)性分類數(shù)據(jù)物質(zhì) 27種，均無(wú)自燃或自熱特性；第 4 類易燃固體、易于自燃的物質(zhì)、遇水放出易燃?xì)怏w的物質(zhì)8 種，除硝化棉外，均不自燃或自熱。實(shí)驗(yàn)表明，在硝化棉燃燒過(guò)程中伴有固體顆燃燒物飄落，同時(shí)產(chǎn)生大量氣體，形成向上的熱浮力。經(jīng)與事故現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻比對(duì)，事故最初的燃燒火焰特征與硝化棉的燃燒火焰特征相吻合（見(jiàn)圖 、圖6)。同時(shí)查明，發(fā)當(dāng)天運(yùn)抵區(qū)內(nèi)共有硝化棉及硝基漆片 32.97噸。因此，認(rèn)定最初著火物質(zhì)為硝化棉。認(rèn)定起火原因。硝化棉 為白色或微黃色棉絮狀物，易燃且具有爆炸性，化學(xué)穩(wěn)定性較差，常溫下能緩慢分解并放熱，超過(guò) 401時(shí)會(huì)加速分解，放出熱量如不能及時(shí)散失，會(huì)造成硝化棉溫升加劇，達(dá)到 180T時(shí)能發(fā)生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作濕潤(rùn)劑，一旦濕潤(rùn)劑散失，極易引發(fā)火災(zāi)。事發(fā)當(dāng)天最高氣溫達(dá) 實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在氣溫為時(shí)集裝箱內(nèi)溫度可達(dá) 651以上以上幾種因素耦合作用引起硝化棉濕潤(rùn)劑散失，出現(xiàn)局部干燥，在高溫環(huán)境作用下，加速分解反應(yīng)，產(chǎn)生大量熱量，由于集裝箱散熱條件差，致使熱量不斷積聚，硝化棉溫度持續(xù)升高，達(dá)到其自燃溫度，發(fā)生自燃。(三）爆炸過(guò)程分析。據(jù)爆炸和地震專家分析，在大火持續(xù)燃燒和兩次劇烈爆炸的作用下，現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)化學(xué)品爆炸的次數(shù)可能是多次，但造成現(xiàn)實(shí)危害后果的主要是兩次大的爆炸。經(jīng)爆炸科學(xué)與技術(shù)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室模擬計(jì)算得出，第一次爆炸的能量約為 15噸當(dāng)量，第二次爆的能量約為 430噸TNT當(dāng)量?？紤]期間還發(fā)生多次小規(guī)模的爆炸，確定本次事故中爆炸總能量約為450噸當(dāng)量。濕潤(rùn)劑散失出現(xiàn)局部干燥，在高溫（天氣）等因素的作用下加速分解放熱，積熱自燃，引起相鄰集裝箱內(nèi)的硝化棉和其他危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)時(shí)間大面積燃燒，導(dǎo)致堆放于運(yùn)抵區(qū)的硝酸銨等危險(xiǎn)化學(xué)品發(fā)生爆炸。三、事故應(yīng)急救援處置情況(一)爆炸前滅火救援處置情況。8月12日22時(shí)52分，天津市公安局 110指揮中心接到瑞海公司火災(zāi)報(bào)警，立即轉(zhuǎn)警給天津港公安局消防支隊(duì)。與此同時(shí)，天津市公安消防總隊(duì) 119指揮中心也接到群報(bào)警。接警后，天津港公安局消防支隊(duì)立即調(diào)派與瑞海公司僅一路之隔的消防四大隊(duì)緊急趕赴現(xiàn)場(chǎng)，天津市公安消防總隊(duì)也快速調(diào)派開(kāi)發(fā)區(qū)公安消防支隊(duì)三大街中隊(duì)趕赴增援。(二）爆炸后現(xiàn)場(chǎng)救援處置情況。這次事故涉及危險(xiǎn)化學(xué)品種類多、數(shù)量大，現(xiàn)場(chǎng)散落大量氰化鈉和多種易燃易爆危險(xiǎn)化學(xué)品，不確定危險(xiǎn)因素眾多，加之現(xiàn)場(chǎng)道路全部阻斷，有毒有害氣體造成巨大威脅，救援處置工作面臨巨大挑戰(zhàn)。(三）醫(yī)療救治和善后處理情況。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和天津市政府組織醫(yī)療專家，抽調(diào) 9000多名醫(yī)務(wù)人員，全力做好傷員治工作，努力提高搶救成功率，降低死亡率和致殘率。四、事故企業(yè)相關(guān)情況及主要問(wèn)題(一）企業(yè)基本情況。瑞海公司成立于 2012年11月28日，為民營(yíng)企業(yè)，事發(fā)前法定代表人、總經(jīng)理為只峰，實(shí)際控制人為于學(xué)偉和董社軒，員工 72人（含實(shí)習(xí)員工)。除董社軒外，該公司員的親屬中無(wú)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的公務(wù)人員。(三）瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)存放危險(xiǎn)貨物情況。(四）存在的主要問(wèn)題。營(yíng)危險(xiǎn)貨物堆場(chǎng)。無(wú)證違法經(jīng)營(yíng)。以不正當(dāng)手段獲得經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)貨物批復(fù)。違規(guī)存放硝酸銨。嚴(yán)重超負(fù)荷經(jīng)營(yíng)、超量存儲(chǔ)。違規(guī)混存、超高堆碼危險(xiǎn)貨物。違規(guī)開(kāi)展拆箱、搬運(yùn)、裝卸等作業(yè)。未按要求進(jìn)行重大危險(xiǎn)源登記備案。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)嚴(yán)重缺失。未按規(guī)定制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練。五、有關(guān)地方政府及部門(mén)和中介機(jī)構(gòu)存在的主要問(wèn)題一天津市交通運(yùn)輸委員會(huì)（原天津市交通運(yùn)輸和港口管理局）規(guī)實(shí)施行政許可和項(xiàng)目審批；玩忽職守，日常監(jiān)管?chē)?yán)重缺失。(二）天津港（集團(tuán)）有限公司在履行監(jiān)督管理職責(zé)方面玩忽職守