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第頁(yè)共頁(yè)第頁(yè)共頁(yè)編號(hào):〔)號(hào)工傷認(rèn)定調(diào)查筆錄申請(qǐng)人: 行政事項(xiàng):關(guān)于對(duì) (身份證號(hào)碼: )的事故傷害有關(guān)情況的調(diào)查。調(diào)查時(shí)間: 年月日時(shí)分起至?xí)r分;調(diào)查地點(diǎn): ;調(diào)查人: ,單位及職務(wù): ;調(diào)查人: ,單位及職務(wù): ;記錄人: ,單位及職務(wù): ;被調(diào)查人: ,性別: ,民族: ,年齡:歲,文化程度: ,身份證號(hào)碼: ,地址(住址):,聯(lián)系電話: ,工作單位: ;職務(wù): 。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)規(guī)定,工作人員對(duì)被調(diào)查詢問(wèn)人進(jìn)行調(diào)查詢問(wèn),現(xiàn)將調(diào)查詢問(wèn)情況記錄如下:?jiǎn)枺何覀兪欠鹕绞懈呙鲄^(qū)人力資源和社會(huì)保障局工作人員(出示工作證),現(xiàn)向你調(diào)查核實(shí)發(fā)生事故傷害的有關(guān)情況,請(qǐng)你如實(shí)回答,不要隱瞞、夸大或者歪曲事實(shí),更不要作偽證,否則要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任;根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十條第四款的規(guī)定,如果你認(rèn)為我們與本案有直接利害關(guān)系,你有申請(qǐng)工作人員回避的權(quán)利,請(qǐng)問(wèn)你是否聽(tīng)清楚?是否申請(qǐng)回避?答: 調(diào)查人:、O記錄人:O被調(diào)查人:O年月日編號(hào):〔)號(hào)工傷認(rèn)定調(diào)查筆錄 調(diào)查人:、O記錄人:O被調(diào)查人:O 年月日編號(hào):〔)號(hào)工傷認(rèn)定調(diào)查筆錄 調(diào)查人:、O記錄人:O被調(diào)查人:O 年月日編號(hào):〔)號(hào)工傷認(rèn)定調(diào)查筆錄 調(diào)查人:、O記錄人:O被調(diào)查人:O 年月日編號(hào):〔)號(hào)工傷認(rèn)定調(diào)查筆錄 調(diào)查人:、O記錄人:O被調(diào)查人:O 年月日編號(hào):〔)號(hào)工傷認(rèn)定調(diào)查筆錄
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