中國(guó)心衰隨訪管理展望

中國(guó)心衰隨訪管理展望2021/4/261ABCD心力衰竭隨訪管理隨訪管理的迫切性和重要性國(guó)外隨訪管理情況展望國(guó)內(nèi)隨訪管理情況2021/4/262低鈉飲食管理1：一項(xiàng)研究調(diào)查顯示，只有14%的HF患者有低鈉飲食的意識(shí)1.NeilyJB,etal.AmericanHeartJournal143,29–33.2.KeteylanSL,etal.JCardiopulmRehabilPrev,2010:30(2):67-763.Wang,T.J.,etal.J.Adv.Nurs.66(8),1730–1740..4.TungHH,etal.EurJCardiovascNurs.2012,11(2):175-182.5.MillenJA,etal.JournalofCardiovascularNursing,

2009

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:315-3276.趙文藝,等.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),

2008,

5(21):188-189情緒管理2-3：心理社會(huì)因素是心衰患者睡眠障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，32%的心衰患者有抑郁傾向運(yùn)動(dòng)鍛煉4-5：運(yùn)動(dòng)鍛煉為有效的二級(jí)預(yù)防措施，是慢性心衰患者臨床指南的重要組成部分但心衰患者運(yùn)動(dòng)依從性較差，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)50%運(yùn)動(dòng)康復(fù)患者不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉用藥依從性6：我國(guó)一項(xiàng)研究調(diào)查顯示：老年慢性充血性心力衰竭患者出院4個(gè)月后不按醫(yī)囑服藥的比例占47.1%心衰患者生活和用藥管理狀況不佳2021/4/263心衰死亡率、再住院率高、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重1234全因住院2.4次/年中國(guó)心衰患者年均住院次數(shù)遠(yuǎn)高于其他歐美國(guó)家全年70%以上的住院時(shí)間由心衰引起心衰患者生活中多方面均受到嚴(yán)重影響，如：?；冀箲]或抑郁喪失自制力日?；顒?dòng)有困難住院3死亡1,2生活質(zhì)量422%1年內(nèi)死亡~50%5年內(nèi)死亡4.1%住院期間死亡經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)31.LoehrLR,etal.AmJCardiol.2008;101:1016-222.ZhangY,ZhangJ,etal.JCardFail.2017.pii_S1071-9164(17)31230-7.3.JHuang

,etal.JMedEcon.

2017May;20(5):549-553.4.GwaltneyCJetal.BrJCardiol2012;19:25平均治療花費(fèi):28974元/年2021/4/264各國(guó)指南均強(qiáng)調(diào)心衰隨訪管理的重要性1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-1222.YancyCW,etal.JAmCollCardiol.2017Aug8;70(6):776-803..3.PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

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May20.pii:ehw128.4.JustinA,etal.CanJCardiol2017(33)1342-1433.中國(guó)2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南12016ESC急慢性心力衰竭的診斷與治療指南3歐洲美國(guó)加拿大2017CCS加拿大心力衰竭管理指南42017

ACCF/AHA

心力衰竭管理指南2Practical,tip.PatientswithHFshuouldhaveregularfollow-upassessments,withtheirintensityandfrequenecytailoredaccordingtoindividualriskandstability14.5follow-upandmonitoringPatientswithHFbenefitfromregularfollow-upandmonitoringofbiomedialparameterstoensurethesafetyandoptimaldosingofmedicinesanddetectthedevelopmentofcomplicationsordiseaseprogressionthatmayrequireachargeinmanagement.心衰的隨訪管理隨訪監(jiān)測(cè)便于對(duì)患者及其護(hù)理人員進(jìn)行繼續(xù)教育，加強(qiáng)患者與心衰團(tuán)隊(duì)之間的溝通，從而早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，包括焦慮和抑郁，早期干預(yù)以減少再住院率，便于根據(jù)患者臨床情況變化及時(shí)調(diào)整藥物治療，提高患者的生活質(zhì)量。Beforehospitaldischarge,atthefirstpostdischargevisit,andinsubsegentfollow-upvisits,thefollowingshouldbeaddressed:a.InitiationofGDMTifnotdoneorcontraindicated;b.CauseofHF,barrierstocare,andlimitationsinsupport;c.AssessmentofvolumestatusandbloodpressrewithadjustmentofHFtherapy;d.OptimizationofchronicoralHFtherapye.Renalfunctionandelectrolytes;f.Managementofcomorbidconditions;g.HFeducation,self-care,emergencyplans,andadherence2021/4/265ABCD心力衰竭隨訪管理隨訪管理的迫切性和重要性國(guó)外隨訪管理情況展望國(guó)內(nèi)隨訪管理情況2021/4/266院內(nèi)藥物治療管理措施患者用藥情況調(diào)查表BasoorAetal.CongestHeartFail.2013;19(4):200-6ACEI/ARBβ受體阻滯劑阿司匹林填寫患者用藥情況調(diào)查表一項(xiàng)研究制定了一份心衰管理檢查表(包括患者的用藥和劑量滴定情況，相關(guān)咨詢和隨訪管理情況)，用于隨機(jī)挑選出來(lái)的急性失代償心衰患者作為調(diào)查表組，比較調(diào)查表組和對(duì)照組的用藥和再住院情況MEDICATIONSprescribed?YesNoDoseModifiedReasonifnotprescribed/titrateduporCOMMENTSInitialsβ-BlockerACEInhibitor(ACEI)DiureticsDigoxin(ifA.Fibrillationorrefractorysymptom)AldosteroneAntagonistNitrates(asneededorindefiniteorboth)Warfarin(ifyeslatestINRincomments)AspirinLipidloweringagentsOther(eg.Hydralazine)2021/4/267院內(nèi)非藥物治療管理措施患者院內(nèi)干預(yù)措施調(diào)查表BasoorAetal.CongestHeartFail.2013;19(4):200-6改變生活方式和心衰非藥物治療教育；監(jiān)測(cè)血壓和降壓教育體重管理指導(dǎo)；抗凝評(píng)估和抗凝知識(shí)教育；營(yíng)養(yǎng)咨詢填寫患者院內(nèi)干預(yù)措施調(diào)查表INRERVENTIONSAndCOUNSELINGmeasureaddressed?YesNoCOMMENTSInitialsGeneralriskmodificationeducationTreatmentandadherenceeducationHFMonitoring(includinglowsaltdietfluidrestrictionifneeded,daily/weeklyweight,activity)BloodpressurecontrolSmokingCessationCounselingDyslipidemiacontrolDiabetescontrolDietitian/nutritionistinterviewCerview&enrollmrnt2021/4/268*P=0.02VS.調(diào)查表組患者比例(%)*P<0.001VS.調(diào)查表組30天內(nèi)再住院患者比例(%)BasoorAetal.CongestHeartFail.2013;19(4):200-6確診的急性代償性心衰患者，其中48例在治療期間使用心衰調(diào)查表，另48例不使用。主要結(jié)果為患者的服藥率，增加劑量滴定比例，30天到六個(gè)月內(nèi)再住院率*調(diào)查表提高服藥依從性，降低再住院率2021/4/269建立院內(nèi)心衰患者自我保健項(xiàng)目護(hù)士藥劑師和營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估心衰患者自我保健計(jì)劃調(diào)查表醫(yī)療保健-尋求幫助三階段宣傳*藥師提供藥物劑量、作用和副作用方面教育營(yíng)養(yǎng)師提供關(guān)于限鹽的基本原理以及如何選擇和準(zhǔn)備低鹽飲食的教育和咨詢包括心衰概述，檢查和治療，自我監(jiān)測(cè)和生活方式等方面的問(wèn)卷調(diào)查1)立即2)盡快(在1周內(nèi))3)下次訪問(wèn)醫(yī)生提供68±32分鐘的教育開(kāi)始患者教育的護(hù)士需先接受角色扮演的訓(xùn)練一項(xiàng)致力于提高患者出院前自我保健的項(xiàng)目。患者1:1隨機(jī)接受該心衰自我保健項(xiàng)目或常規(guī)護(hù)理。主要終點(diǎn)為歐洲心衰自理行為評(píng)定量表(EHFScBS)患者自我護(hù)理得分(得分越高，自我護(hù)理越差)。次級(jí)終點(diǎn)為掌握心衰知識(shí)的情況和心衰住院率和/或心源性死亡率*為提高解決問(wèn)題的能力，讓患者正確認(rèn)識(shí)癥狀和及時(shí)尋求幫助，采用了包含三個(gè)步驟的宣傳單對(duì)患者進(jìn)行宣傳教育1234KatoNPetal.PatientPreferAdherence.2016Feb18(10):171-812021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:24PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3一個(gè)致力于提高患者出院前自我保健的項(xiàng)目。患者1:1隨機(jī)接受該心衰自我保健項(xiàng)目或常規(guī)護(hù)理。主要的終點(diǎn)為掌握心衰知識(shí)情況和心衰住院率和/或心源性死亡率06121824患者未發(fā)生心臟事件的生存率(%)參與項(xiàng)目(n=14)未參與(n=15)月秩檢驗(yàn)P=0.04KatoNPetal.PatientPreferAdherence.2016Feb18(10):171-81參與自我保健項(xiàng)目的患者明顯獲益無(wú)心臟事件生存率更高2021/4/2612院外七天隨訪制度JasonRyanetal.TheAmericanJournalofMedicine2013;126(11):989-994護(hù)士學(xué)習(xí)心衰護(hù)理教育視頻，同時(shí)向每一位患者和家庭成員傳授關(guān)于低鹽飲食，每日體重，服藥依從性等方面的知識(shí)心衰護(hù)士評(píng)估住院患者的情況，并補(bǔ)充對(duì)患者進(jìn)行心衰教育營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師與每一個(gè)病人進(jìn)行會(huì)面和指導(dǎo)醫(yī)生患者出院前，安排患者7天隨訪的預(yù)約安排，48-72h內(nèi)患者收到醫(yī)院的隨訪電話患者社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)院為患者提供一個(gè)教育小冊(cè)子、一個(gè)體重管理卡片和一套心衰教育視頻，供患者在iPad或網(wǎng)上免費(fèi)學(xué)習(xí)醫(yī)院成立一個(gè)社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)包括照顧院外患者的當(dāng)?shù)刈o(hù)理人員和來(lái)訪護(hù)士，每月開(kāi)會(huì)討論護(hù)理計(jì)劃的改變2021/4/2613FOLLOW-UPservicesscheduled?YesNoCOMMENTSInitialsCardiologistfollow-upPrimarycarefollow-upCardiacrehabilitationAnticoagulationservicefollow-upVisitingNurse/HomeCareifneededPatientrecordreleaseformsignedifneededOther(eg.Electro-Physiologyfollowup)建立心衰患者隨訪服務(wù)完成情況調(diào)查表BasoorAetal.CongestHeartFail.2013;19(4):200-6隨訪服務(wù)完成情況表出院7天內(nèi)回訪主治醫(yī)生1)避免藥源性低血壓2)采取適當(dāng)?shù)拈T診記錄3)低鹽或無(wú)鹽飲食輔導(dǎo)，每日體重監(jiān)測(cè)4)按時(shí)填寫調(diào)查表填寫患者隨訪服務(wù)完成情況調(diào)查表2021/4/2614MohammadzadehN，etal.HealthcInformRes.2015Oct;21(4):307-14.

患者基于Web的用戶界面代理建立人工智能隨訪管理體系使用人工智能技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析智能數(shù)據(jù)分析代理醫(yī)院代理教育代理代理技術(shù)管理和訪問(wèn)計(jì)劃代理電子病歷本體代理網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器瀏覽器回復(fù)查詢查詢請(qǐng)求登錄用戶代理醫(yī)生患者2021/4/2615智能分析——數(shù)據(jù)采集

根據(jù)美國(guó)、歐洲和澳大利亞的心衰指南，以及和心臟專家進(jìn)行研討后，研發(fā)出收集和監(jiān)測(cè)患者的最小數(shù)據(jù)集包括六方面的信息，即：影像學(xué)和手術(shù)123456人口統(tǒng)計(jì)學(xué)年齡、性別、高血壓、低密度脂蛋白、糖尿病、吸煙史、家族史；臨床癥狀胸痛、PND、呼吸困難、水腫；生化檢查Na+，K+，血紅蛋白，尿素，鉻；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)功能容量，ST，胸部運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)疼痛；藥物利尿劑、地高辛、他汀類、阿司匹林、鈣受體阻滯劑、ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、硝酸酯類a)血管造影；b)超聲檢查；c)掃描顯像；d)心電圖MohammadzadehN，etal.HealthcInformRes.2015Oct;21(4):307-14.

人工智能隨訪管理體系—最小數(shù)據(jù)集2021/4/2616患者教育其他心衰的簡(jiǎn)單介紹：心衰基礎(chǔ)知識(shí)，心衰病因，臨床表現(xiàn)；非藥物措施(飲食限制，體重控制，每日攝入液體，體力活動(dòng))護(hù)士改變生活方式和非藥物心衰治療教育監(jiān)測(cè)血壓和降壓教育體重管理指導(dǎo)抗凝評(píng)估和抗凝知識(shí)教育營(yíng)養(yǎng)咨詢患者收到有關(guān)疾病和治療計(jì)劃的簡(jiǎn)明信息根據(jù)臨床表現(xiàn)和藥物滴定的需要安排下一次預(yù)約醫(yī)生工作時(shí)間致電咨詢關(guān)于臨床或藥物治療的建議患者教育LainscakMetal.SwissMedWkly.2006Apr29;136(17-18):274-80一項(xiàng)對(duì)社區(qū)醫(yī)院的心衰患者進(jìn)行的研究，患者隨機(jī)接受研究設(shè)定的臨床管理和常規(guī)護(hù)理，對(duì)患者隨訪至少12個(gè)月，相比常規(guī)護(hù)理組，接受臨床管理患者的死亡率和心衰再住院率更低，且藥物治療和生活質(zhì)量狀況更佳2021/4/2617ABCD心力衰竭隨訪管理隨訪管理的迫切性和重要性國(guó)外隨訪管理情況展望國(guó)內(nèi)隨訪管理情況2021/4/2618這一頁(yè)把張健文章發(fā)表的截圖放上面，簡(jiǎn)單介紹下研究的背景等等中國(guó)心衰患者診治現(xiàn)狀中國(guó)心力衰竭注冊(cè)登記研究，納入了2012-2015年期間132家醫(yī)院的13687例出院心力衰竭患者，主要對(duì)中國(guó)心衰住院患者的臨床特征，管理及治療情況進(jìn)行分析中國(guó)心衰住院患者的流行病學(xué)，管理及治療現(xiàn)狀ZhangY,ZhangJ,etal.JCardFail.2017.pii_S1071-9164(17)31230-72021/4/2619ACEI/ARBβ受體阻滯劑MRA利尿劑30.1%27%25.6%26.6%失代償性心衰患者的用藥情況利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑和MRA在失代償性心衰患者中的使用率低，分別為30.1%、27%、25.6%和26.6%患者的藥物使用率(%)ZhangY,ZhangJ,etal.JCardFail.2017.pii_S1071-9164(17)31230-72021/4/2620中國(guó)心衰患者出院時(shí)用藥情況ACEI/ARBβ受體阻滯劑MRA利尿劑72.2%67.5%70%74.1%出院的射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者中,利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑和MRA的使用率分別為72.2%、67.5%、70.0%和74.1%而且這些藥物的用量不足，僅是當(dāng)前指南建議的低劑量患者出院后的藥物使用率(%)ZhangY,ZhangJ,etal.JCardFail.2017.pii_S1071-9164(17)31230-72021/4/26212014中國(guó)心衰指南推薦隨訪管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.隨訪監(jiān)測(cè)便于對(duì)患者及其護(hù)理人員進(jìn)行繼續(xù)教育，加強(qiáng)患者與心衰團(tuán)隊(duì)之間的溝通，從而早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，包括焦慮和抑郁，早期干預(yù)以減少再住院率，便于根據(jù)患者臨床情況變化及時(shí)調(diào)整藥物治療，提高患者的生活質(zhì)量隨訪管理一般性隨訪重點(diǎn)隨訪隨訪管理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者及家庭成員教育每1～2個(gè)月1次了解患者的基本狀況體檢每3～6個(gè)月1次除一般性隨訪中的內(nèi)容外還需各種指標(biāo)檢查主要包括臨床評(píng)估和利鈉肽檢測(cè)住院期間或出院前應(yīng)對(duì)患者及其家庭成員進(jìn)行心衰相關(guān)教育，使其出院后順利過(guò)渡到家庭護(hù)理2021/4/2622定期健康教育、電話及門診隨訪每6個(gè)月1次心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估、生活方式指導(dǎo)和監(jiān)督：1、3、6隨訪管理模式每1個(gè)月復(fù)查，藥物治療指導(dǎo)每3個(gè)月1次健康教育講座同時(shí)觀察死亡、心血管事件再人院、卒中、心肌梗死等一級(jí)終點(diǎn)事件的發(fā)生率包括控制體重、戒煙限酒、合理膳食以及適量運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量以每周3～4次，每次20min為宜2002年1月一2005年12月，杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科出院的冠心病合并慢性心力衰竭患者734例，將其按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組方法分為管理組440例與非管理組294例，對(duì)管理組患者進(jìn)行規(guī)范化院外管理，即定期健康教育、電話及門診隨訪孫麗娜,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(30):2341-2344.2021/4/2623全因死亡心源性死亡心血管事件再入院事件發(fā)生率(%)P<0.05P<0.0526.5%32.2%57.0%孫麗娜,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(30):2341-2344.P<0.05非管理組利尿劑、地高辛的使用依從性明顯低于管理組與非管理組相比，管理組全因死亡、心源性死亡、心血管事件再入院等分別下降約26．5％、32．2％、57．0％使用率(%)利尿劑地高辛P<0.05P<0.052002年1月一2005年12月，杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科出院的冠心病合并慢性心力衰竭患者734例，將其按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組方法分為管理組440例與非管理組294例，對(duì)管理組患者進(jìn)行規(guī)范化院外管理，即定期健康教育、電話及門診隨訪定期隨訪提高患者的生存率及藥物依從性2021/4/2624院內(nèi)外管理提高患者的生活質(zhì)量降低再住院率納入2013年-2014年180例住院治療的CHF患者；隨機(jī)分為對(duì)照組和藥師管理組，對(duì)照組給予常規(guī)治療，藥師管理組患者在此基礎(chǔ)上，由臨床藥師提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)、心理疏導(dǎo)、用藥教育和為期6個(gè)月的出院隨訪等個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。比較出院6個(gè)月內(nèi)兩組患者再住院和病死情況，比較入院和出院6個(gè)月后其生活質(zhì)量陳爽,等.中國(guó)藥房.

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:5021-5024組別時(shí)間社會(huì)限制評(píng)分情緒評(píng)分癥狀評(píng)分生活質(zhì)量總分對(duì)照組入院時(shí)9.31±1.5312.29±1.6812.14±1.8350.42±4.03出院6個(gè)月后8.13±1.42*10.95±1.71*9.03±1.58*41.58±3.62*藥事管理組入院時(shí)9.82±1.6411.83±1.8712.77±1.7951.66±3.98出院6個(gè)月后6.24±1.33*#8.23±1.55*#7.55±1.44*#34.71±2.88*#注：與入院時(shí)比較，*P<0.05；與同期對(duì)照組比較，#P<0.05;采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷患者得分越高，表明其生活質(zhì)量越差兩組患者生活質(zhì)量比較(x

±s，分)患者再住院比例(%)藥事管理組對(duì)照組藥事管理組出院6個(gè)月內(nèi)患者再住院率明顯低于對(duì)照組P<0.052021/4/2625提高社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢性心力衰竭診治進(jìn)展及社區(qū)疾病管理控制方案的知曉率及執(zhí)行度以成都市青羊區(qū)蘇坡社區(qū)和周邊新都區(qū)城東社區(qū)兩個(gè)區(qū)域作為研究基地，入選200例35—85歲NYHAⅡ一Ⅳ級(jí)的慢性心力衰竭患者。以街道和小區(qū)為基本單元，采用整群隨機(jī)分組方法，將其分為干預(yù)組(共11個(gè)自然居民小區(qū)，100例患者)和對(duì)照組(共11個(gè)自然居民小區(qū)，100例患者)。三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)青羊區(qū)蘇坡社區(qū)和新都區(qū)城東社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生(22名)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化心力衰竭診治培訓(xùn)，醫(yī)生參與干預(yù)組的隨訪管理；同期對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行分次自我管理教育集中培訓(xùn)(培訓(xùn)內(nèi)容為《社區(qū)醫(yī)生心衰防治模式工作手冊(cè)》，其中包括：中華醫(yī)學(xué)會(huì)慢性心衰治療指南；心衰相關(guān)疾??；相關(guān)檢查；社區(qū)醫(yī)生心衰患者教育內(nèi)容；心衰課題操作規(guī)程)ABC臨床指導(dǎo)(教學(xué)查房、典型及疑難病案討論)遠(yuǎn)程指導(dǎo)(網(wǎng)站、咨詢電話)對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)李錦,等.中華心血管病雜志，2012,40:939-9442021/4/2626社區(qū)醫(yī)生參與隨訪管理改善患者遵醫(yī)行為入選200例35—85歲NYHAⅡ一Ⅳ級(jí)的慢性心力衰竭患者。采用整群隨機(jī)分組方法，將其分為干預(yù)組和對(duì)照組。三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)青羊區(qū)蘇坡社區(qū)和新都區(qū)城東社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化心力衰竭診治培訓(xùn)，醫(yī)生參與干預(yù)組的隨訪管理；同期對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行分次自我管理教育項(xiàng)目干預(yù)組(n=96)對(duì)照組(n=97)試驗(yàn)前試驗(yàn)后試驗(yàn)前試驗(yàn)后知曉率65(67.7)96(100)ab66(68.0)69(71.1)服藥率10(10.4)75(78.1)ab11(11.3)13(13.4)標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用率β受體阻滯劑3(3.1)72(75.0)ab4(4.1)8(8.2)ACEI7(7.3)58(60.4)ab8(8.2)10(10.3)自我日常生活管理限鹽、控制飲食率25(26.0)85(88.5)ab27(27.8)23(29.9)監(jiān)測(cè)血壓率50(52.1)80(83.3)ab51(52.6)55(56.7)監(jiān)測(cè)體質(zhì)量率10(10.4)75(78.1)ab11(11.3)13(13.4)兩組患者試驗(yàn)前后慢性心力衰竭知曉率、服藥率、標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用率、自我日常生活管理的比較[例(%)]注：與試驗(yàn)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05李錦,等.中華心血管病雜志，2012,40:939-9442021/4/2627項(xiàng)目干預(yù)組(n=30)對(duì)照組(n=31)試驗(yàn)前試驗(yàn)后試驗(yàn)前試驗(yàn)后心血管事件發(fā)生率[例(%)]24(80.0)19(63.3)a26(83.9)28(90.3)住院及再住院率[例(%)]42(140.0)30(100)35(112.9)35(112.9)住院時(shí)間(d,x±s)13.3±8.68.2±3.2a13.4±8.213.9±10.9住院費(fèi)用(元,x±s)4186.7±3413.52873.3±401.6a4251.6±4166.24525.8±6417.8生活質(zhì)量評(píng)分(分,x±s)51.7±10.143.7±9.2a50.2±8.949.5±11.3心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者試驗(yàn)前后心血管事件發(fā)生率、住院及再住院率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和生活質(zhì)量評(píng)分的比較注：與對(duì)照組比，aP<0.05入選200例35—85歲NYHAⅡ一Ⅳ級(jí)的慢性心力衰竭患者。采用整群隨機(jī)分組方法，將其分為干預(yù)組和對(duì)照組。三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)青羊區(qū)蘇坡社區(qū)和新都區(qū)城東社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化心力衰竭診治培訓(xùn)，醫(yī)生參與干預(yù)組的隨訪管理；同期對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行分次自我管理教育李錦,等.中華心血管病雜志，2012,40:939-944社區(qū)醫(yī)生參與隨訪管理使患者顯著獲益2021/4/2628選擇在我院心內(nèi)科就診的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的慢性心衰患者171例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組給予多學(xué)科干預(yù)隨訪管理模式，對(duì)照組患者自行隨訪就診。隨訪12個(gè)月，主要終點(diǎn)事件為心衰惡化再住院或全因死亡，分析2組與終點(diǎn)事件的關(guān)系針對(duì)慢性心衰給予多學(xué)科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)、患者、家庭3者相結(jié)合的干預(yù)，由心臟?？漆t(yī)生、執(zhí)業(yè)藥師、執(zhí)業(yè)護(hù)師、檢驗(yàn)師參與管理院外多學(xué)科干預(yù)隨訪可顯著降低患者的再住院或全因死亡風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組(88例)對(duì)照組(83例)HR(95%CI)主要終點(diǎn)心衰惡化再住院或全因死亡38(43.2)51(61.4)*0.629(0.412-0.958)次要終點(diǎn)全因死亡28(31.8)27(32.5)*0.869(0.511-1.478)心衰死亡13(14.8)22(26.5)*0.486(0.244-0.968)全因入院46(52.3)52(62.7)*0.604(0.405-0.900)心衰惡化再住院10(11.4)24(28.9)*0.355(0.170-0.744)注：*與干預(yù)組相比，P<0.051.孫強(qiáng),等.臨床心血管病雜志,2016(9):934-9382.MaoCT,etal.JCardiovascMed(Hagerstown).2015Sep;16(9):616-24.院外多學(xué)科干預(yù)隨訪使患者顯著獲益2021/4/2629院外自我護(hù)理量表采用隨機(jī)對(duì)照研究的方法，將2014年1月至12月65例心衰患者按住院號(hào)隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，運(yùn)用“中文版歐洲心力衰竭自我護(hù)理量表”評(píng)估患者自我管理能力，研究組根據(jù)問(wèn)卷及約談中的不足量身制定個(gè)體化的自我管理方案，對(duì)照組患者采用常規(guī)方法進(jìn)行自我管理。干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷分別評(píng)估兩組患者自我管理能力由患者自行填寫，填寫時(shí)間控制在10min內(nèi)，填寫后現(xiàn)場(chǎng)收回每日體重因呼吸短促就醫(yī)因?yàn)槟_或者腿比平時(shí)腫而就醫(yī)呼吸短促時(shí)都會(huì)放輕松因?yàn)轶w重在1周內(nèi)增加2級(jí)以上而就醫(yī)限制每天攝人液體量(不超過(guò)1.5～2.0L/d)白天注意休息因?yàn)槠谠黾佣歪t(yī)低鹽飲食遵囑服藥每年都會(huì)接受疫苗注射規(guī)律運(yùn)動(dòng)12條項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括：該量表包括12個(gè)條目共計(jì)60分，采用Liken計(jì)分法，得分越高表明HF患者自我護(hù)理水平越低姜梅賢,等.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2016,22(15):2373-23762021/4/2630采用隨機(jī)對(duì)照研究的方法，將2014年1月至12月65例心衰患者按住院號(hào)隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，運(yùn)用“中文版歐洲心力衰竭自我護(hù)理量表”評(píng)估患者自我管理能力，研究組根據(jù)問(wèn)卷及約談中的不足量身制定個(gè)體化的自我管理方案，對(duì)照組患者采用常規(guī)方法進(jìn)行自我管理。干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷分別評(píng)估兩組患者自我管理能力姜梅賢,等.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2016,22(15):2373-2376自我管理能力問(wèn)卷評(píng)分(x

±s)對(duì)照組研究組*#注：*與基線相比,P<0.05;#與對(duì)照組相比，P<0.05院外使用自我護(hù)理量表管理后，患者自我管理能力顯著提高出院前6個(gè)月后隨訪時(shí)院外自我護(hù)理量表—提高自我管理能力2021/4/2631ABCD心力衰竭隨訪管理隨訪管理的迫切性