奧施康定臨床病例-汪國祥

奧施康定臨床病例分享皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院介入科汪國祥腫瘤疼痛的概論

隨著癌癥診療技術(shù)的進(jìn)步,癌癥病人生存時(shí)間的延長,癌痛成為影響癌癥病人生活質(zhì)量的一個(gè)嚴(yán)重問題。大約30%--50%的癌癥病人和75%--95%的晚期癌和轉(zhuǎn)移癌病人都有疼痛的發(fā)生，由于臨床現(xiàn)有治療措施的局限性及現(xiàn)用藥物的毒副作用，45%的癌癥病人其疼痛未得到有效控制。目前，腫瘤疼痛作為影響有效抗癌計(jì)劃進(jìn)行、影響生存質(zhì)量的重要因素已受到廣泛重視，腫瘤疼痛的相關(guān)研究已成為全球性的重要研究課題。

腫瘤疼痛的原因和機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤疼痛主要有以下原因：腫瘤直接壓迫刺激神經(jīng)、腫瘤骨骼轉(zhuǎn)移(骨癌痛)、腫瘤對痛覺敏感組織(血管、淋巴管等)的刺激、腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛、治療后誘導(dǎo)的外周神經(jīng)病變疼痛以及心理因素致痛。

腫瘤疼痛的原因和機(jī)制腫瘤造成骨質(zhì)破壞、反應(yīng)性肌肉痙攣、局部和血液鈣離子濃度升高及炎癥介質(zhì)釋放等都可能參與癌癥痛的產(chǎn)生。但在癌癥發(fā)展并沒有出現(xiàn)炎癥和神經(jīng)損傷的早期階段，已經(jīng)出現(xiàn)痛覺過敏、觸誘發(fā)痛和自發(fā)痛，并且不伴有炎癥和神經(jīng)損傷所引起的信號(hào)因子的變化，這些表明癌癥疼痛有其獨(dú)特的機(jī)制。

腫瘤疼痛的藥物治療目前癌性疼痛的治療多遵循WHO三階梯治療原則，該方法能使70%-90%的癌癥痛得到一定程度的控制。第一階梯是對輕到中度疼痛的病人，選用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要是非固醇類抗炎藥；第二階梯是對中度疼痛的病人，選用低劑量的弱阿片類藥物，如可待因；第三階梯是對中到重度疼痛的病人選用高劑量的強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡和芬太尼。奧施康定止痛的優(yōu)勢盡管目前癌癥疼痛的藥物治療和非藥物治療方法多種多樣，但在所有的止痛治療方法中，阿片類止痛藥是癌痛治療必不可少的藥物，對于中度及重度的癌癥疼痛患者，阿片類止痛藥具有無可取代的地位。鹽酸羥考酮控釋片就是這類新藥的代表。奧施康定止痛的優(yōu)勢羥考酮是半合成的強(qiáng)阿片類止痛藥，在常用阿片類藥物中生物利用度最高，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的2倍左右，其控釋片是羥考酮的單一制劑，主要特點(diǎn)是有即釋和控釋兩種釋放方式，起效迅速，控釋全程，與嗎啡相比，具有起效快、可跨越二、三階梯用藥、對神經(jīng)病理性疼痛有效等優(yōu)越性，為目前臨床上治療中、重度癌痛的一種新型強(qiáng)阿片類止痛藥。藥理作用鹽酸羥考酮緩釋片的主要成分為鹽酸羥考酮，是從生物堿蒂巴因(Thebaine)中提取的半合成阿片受體激動(dòng)劑，商品名為奧施康定。羥考酮主要作用于大腦和脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體和平滑肌，是中樞性止痛藥，其止痛作用無劑量封頂效應(yīng)，同時(shí)還具有抗焦慮、止咳和精神放松作用

藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

羥考酮控釋片的口服生物利用度高，為60%-87%，藥物吸收較充分，幾乎不受食物種類及胃腸液pH的影響，生物利用度的個(gè)體差異較小，與其它阿片類止痛藥相比，有明顯的優(yōu)勢。羥考酮控釋片采用的精確控釋技術(shù)--AcroContin控釋技術(shù)，使得該藥在口服后1h內(nèi)快速起效，并能持續(xù)穩(wěn)定止痛12h，既可持續(xù)發(fā)揮止痛作用，又沒有傳統(tǒng)控釋片起效較慢的缺點(diǎn)。

藥效學(xué)

羥考酮屬阿片受體純激動(dòng)劑，通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的I型受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，為高效阿片激動(dòng)藥，無劑量封頂效應(yīng)，可隨疼痛的進(jìn)展而增加劑量，用藥劑量與血藥濃度及藥效作用之間相關(guān)性好。

藥效學(xué)羥考酮控釋片具有與即釋片相同的鎮(zhèn)痛效果及安全性，其藥效作用個(gè)體差異較小，年齡及性別對藥效作用影響不大。為了有效持續(xù)控制疼痛，只需增加每次用藥劑量，無需增加用藥次數(shù)，隨著疼痛強(qiáng)度的增加，允許進(jìn)行劑量滴定以達(dá)到在止痛效果和不良反應(yīng)之間的最佳平衡。臨床應(yīng)用

鹽酸羥考酮控釋片適用于慢性疼痛患者，包括癌性疼痛及非癌性疼痛，可分別應(yīng)用于中、重度疼痛的第二和第三階梯的止痛治療，是一種從二階梯直接跨越到三階梯的合理用藥，期間不需要進(jìn)行藥物轉(zhuǎn)換，并且可與各種非阿片類止痛藥和輔助藥聯(lián)用，無需考慮藥物間的相互作用。臨床應(yīng)用鹽酸羥考酮控釋片在用藥第一周內(nèi)就可以使中至重度癌痛患者達(dá)到滿意的疼痛控制，而且對各種性質(zhì)的疼痛(軀體痛、內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛)均有較好療效，它具有1h內(nèi)快速起效、12h持續(xù)強(qiáng)效和快速達(dá)到劑量滴定穩(wěn)態(tài)的獨(dú)特優(yōu)勢。臨床應(yīng)用羥考酮控釋片還有一個(gè)特點(diǎn)，對于進(jìn)食困難的患者，可采用直腸給藥的方法，亦能獲得較好的止痛效果。另外，慢性癌痛患者的生活質(zhì)量都會(huì)受到不同程度的影響，臨床研究表明，羥考酮控釋片在緩解疼痛的同時(shí)還可以改善患者的生活質(zhì)量，用藥后患者的疼痛和失眠評分明顯降低，軀體功能和整體生活質(zhì)量評分明顯提高。病例特點(diǎn)病人，男性，67歲。因右上腹部隱痛3月余，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上消化道鋇餐檢查，提示有十二指腸降部占位，后行內(nèi)鏡檢查示：十二指腸乳頭部癌；于2010年9月在蕪湖市第一醫(yī)院行手術(shù)，開腹后發(fā)現(xiàn)腫塊與周圍粘連嚴(yán)重、固定，無法切除，即行胃十二指腸吻合術(shù)。切取淋巴結(jié)病理：十二指腸乳頭部低分化腺癌。治療過程術(shù)后疼痛有一過性減輕，術(shù)后4周入住介入科，行介入治療術(shù)，體重漸漸增加，但上腹部疼痛癥狀又出現(xiàn)，并漸漸加重，評估NRS5分，疼痛部位在上腹部，性質(zhì)為軀體痛，患者既往未行阿片類藥物治療；給予奧施康定起始劑量10mgPOQ12h，疼痛癥狀逐漸緩解，大約2周余，期間無爆發(fā)痛，無輔助用藥，疼痛NRS降為2分。治療過程術(shù)后3周起，疼痛又逐漸加重，評估NRS7分，反復(fù)評估給予調(diào)整奧施康定劑量達(dá)30mgPOQ12h，疼痛緩解，疼痛NRS降為2分，至第8周再次予以介入性動(dòng)脈化療+瘤體供血?jiǎng)用}碘化油和明膠海綿顆粒栓塞，疼痛迅速緩解，疼痛NRS為1分。因患者進(jìn)食少，加上既往有便秘史,服藥期間癥狀無加重，無其他不良副作用。治療過程出院后一直按此劑量（30mg）維持，疼痛NRS評分為3分。術(shù)后4月，疼痛再次加重，NRS評分為8分，隨即調(diào)整劑量40mgPOQ12h,并口服安定以輔助睡眠；疼痛NRS降為2分。無其他不良反應(yīng)。治療過程術(shù)后6月，患者出現(xiàn)不完全性消化道梗阻癥狀，行鋇餐檢查，提示：十二指腸不全梗阻，同時(shí)病灶侵犯胃體致胃與空腸吻合口梗阻，因無行支架植入的指征，即行胃腸置管減壓，并再次行介入治療（化療栓塞），梗阻癥狀緩解；疼痛又加重，調(diào)整劑量80mgPOQ12h,維持治療。治療過程術(shù)后10月，疼痛加重，且出現(xiàn)完全梗阻，無法口服藥物，改用直腸給藥，疼痛癥狀緩解，維持3周后，再次加重；后在我科行經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)，疼痛后一度完全緩解，停用直腸給藥，NRS降為0分，僅維持4天，后又疼痛加重，再予以直腸給藥，效果良好，一直維持治療。術(shù)后12月多，病人因無法進(jìn)食而致全身衰竭死亡。體會(huì)醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)到疼痛對患者的危害，注意患者的精神狀態(tài)和心理；接受患者的疼痛主訴，收集全面、詳細(xì)的疼痛病史；盡早評估疼痛程度，盡早用藥，早滴定，及時(shí)增減藥量；應(yīng)用即釋藥物控制爆發(fā)痛，注意患者反饋和情緒變化；體會(huì)可以應(yīng)用輔助鎮(zhèn)痛藥物；不能口服者，可直腸給藥；對止痛患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察患者病情變化，分析病情變化原因，及時(shí)處理。結(jié)論奧施康定可以作為中重度癌痛患者的首選，具有快速