指南與共識(shí)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南

指南與共識(shí)|腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南(2018版)

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見惡性腫瘤，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。《2015中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》顯示：我國(guó)結(jié)直腸癌每年估算新發(fā)病例和死亡病例數(shù)分別為37.6萬和19.1萬，均居于第5位[1]。目前結(jié)直腸癌的診斷與治療仍強(qiáng)調(diào)早期診斷和以手術(shù)為主的綜合治療[2-3]。ChenW,ZhengR,ZuoT,etal.Nationalcancerincidenceandmortalityinchina.2012[J].Chung-kuoyenchengyenchiu.2016,28(1):1-11BrennerH,KloorM,PoxCP.Colorectalcancer[J].Lancet,2014(9927):1490-1502PoonJT,LawWL.Laparoscopicresectionforrectalcancer:areview[J].AnnSurgOncol,2009,16(11):3038-3047自1991年Jacobs報(bào)道首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)以來，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在全世界被廣泛開展。國(guó)內(nèi)首例腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)由鄭民華教授于1993年成功開展。2006年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布的《結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南》已推薦腹腔鏡技術(shù)用于結(jié)腸癌根治術(shù)，確立了腹腔鏡技術(shù)在結(jié)腸癌手術(shù)中的地位。近年來，隨著COREN、COLORⅡ、ACOSOGZ6051等高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果支持，對(duì)符合手術(shù)適應(yīng)證的結(jié)直腸癌患者開展腹腔鏡手術(shù)，已具備充分依據(jù)[4-6]。JeongSY,

ParkJW,

NamBH,

etal.Open

versus

laparoscopicsurgery

formid-rectalorlow-rectal

cancer

after

neoadjuvantchemoradiotherapy(COREAN

trial):survivaloutcomesofan

open-label,non-inferiority,randomisedcontrolled

trial.LancetOncol.

2014Jun;15(7):767-74vanderPasMH,

HaglindE,

CuestaMA,

FürstA,etal.Laparoscopic

versus

open

surgery

for

rectalcancer

(COLORII):short-termoutcomesofarandomised,phase3trial.LancetOncol.

2013Mar;14(3):210-8.FleshmanJ,

BrandaM,

SargentDJ,

etal.Effect

of

Laparoscopic-AssistedResection

vs

Open

Resection

of

Stage

IIorIIIRectalCanceronPathologicOutcomes:TheACOSOGZ6051RandomizedClinicalTrial.JAMA.

2015Oct6;314(13):1346-55.全直腸系膜切除術(shù)(totalmesorectalexcision，TME)顯著降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高患者術(shù)后5年生存率[10-13]。隨著2009年完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(completemesocolicexcision，CME)理念的提出，結(jié)腸癌手術(shù)切除范圍和質(zhì)量控制也有了更規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)[14-17]。TME和CME的提出為腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的規(guī)范、普及與推廣提供了更堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)?！陡骨荤R結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南(2006版)》自發(fā)布以來，無論是腹腔鏡技術(shù)本身，還是結(jié)直腸癌手術(shù)理念，均已發(fā)生較大變化[18]。為了更好地提高我國(guó)結(jié)直腸癌外科治療水平，進(jìn)一步規(guī)范腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)操作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組組織行業(yè)內(nèi)專家，對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)適應(yīng)證、淋巴結(jié)清掃、手術(shù)入路、腹腔鏡下關(guān)鍵解剖標(biāo)志與消化道重建等方面內(nèi)容進(jìn)行修訂，形成《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南(2018版)》。1

證據(jù)級(jí)別和推薦級(jí)別

1.1

證據(jù)級(jí)別

證據(jù)級(jí)別由高至低依次為：1A級(jí)：隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(各項(xiàng)研究具有同質(zhì)性)；1B級(jí)：高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究。2A級(jí)：2B級(jí)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(各項(xiàng)研究具有同質(zhì)性)；2B級(jí)：前瞻性對(duì)照研究(或質(zhì)量略低的隨機(jī)對(duì)照研究)；2C級(jí)：結(jié)果性研究(大樣本分析，群體數(shù)據(jù)等)。3級(jí)：回顧性對(duì)照研究，病例對(duì)照研究。4級(jí)：病例研究(即無對(duì)照組的研究)。5級(jí)：專家意見，動(dòng)物或?qū)嶒?yàn)室研究。1.2

推薦級(jí)別

推薦級(jí)別由高至低依次為：A級(jí)：基于1級(jí)證據(jù)，強(qiáng)烈推薦(“標(biāo)準(zhǔn)”“必須執(zhí)行”)。B級(jí)：基于2級(jí)或3級(jí)證據(jù)，或基于1級(jí)證據(jù)推論，推薦(“推薦”“應(yīng)該執(zhí)行”)。C級(jí)：基于4級(jí)證據(jù)，或基于2級(jí)、3級(jí)證據(jù)推論，建議(“選擇”“可以執(zhí)行”)。D級(jí)：基于5級(jí)證據(jù)，或基于缺乏一致性、不確定級(jí)別的證據(jù)，不作推薦，僅敘述。2

手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

2.1

手術(shù)適應(yīng)證[19]

(1)術(shù)前診斷分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌。(2)Ⅳ期結(jié)直腸癌局部根治性手術(shù)。2.2

手術(shù)禁忌證

(1)腫瘤廣泛浸潤(rùn)周圍組織，結(jié)直腸癌急癥手術(shù)(如急性梗阻、穿孔等)，為相對(duì)手術(shù)禁忌證。(2)全身情況不良，經(jīng)術(shù)前治療不能糾正；存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)。(3)妊娠期。(4)不能耐受CO2氣腹。3

手術(shù)設(shè)備和器械

3.1

常規(guī)設(shè)備和器械

包括高清晰度攝像與顯示系統(tǒng)或3D攝像與顯示系統(tǒng)、全自動(dòng)高流量氣腹機(jī)、沖洗吸引裝置、錄像和圖像儲(chǔ)存設(shè)備。腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械：主要包括30°腹腔鏡鏡頭、氣腹針、套管穿刺針(Trocar)、分離鉗、無損傷胃和腸道抓鉗、剪刀、持針器、血管夾和施夾器、標(biāo)本袋、荷包鉗、切口保護(hù)器等。3.2

特殊設(shè)備和器械

超聲刀、結(jié)扎束高能電刀、電凝器、雙極電凝等各類能量平臺(tái)，手輔助器、各種單孔腹腔鏡設(shè)備、各種型號(hào)直線切割吻合器和圓形吻合器。4

手術(shù)方式和種類

4.1

手術(shù)方式

(1)全腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)：腸段切除、淋巴結(jié)清掃和消化道重建均在腹腔鏡下完成。隨著腹腔鏡技術(shù)和吻合器械的進(jìn)步，該手術(shù)應(yīng)用逐漸增多。(2)腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)：腸段游離和淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，腸段切除和(或)消化道重建經(jīng)輔助小切口完成。該手術(shù)目前應(yīng)用最多。(3)手助腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)操作過程中，術(shù)者經(jīng)腹壁小切口將手伸入患者腹腔進(jìn)行輔助操作完成手術(shù)。該手術(shù)目前已較少應(yīng)用。4.2

手術(shù)種類

(1)腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。(2)腹腔鏡橫結(jié)腸切除術(shù)。(3)腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)。(4)腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除術(shù)。(5)腹腔鏡直腸前切除術(shù)。(6)腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。(7)腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)等。5

手術(shù)基本原則5.1

手術(shù)切除范圍

與開腹手術(shù)相同：結(jié)腸癌切緣距離腫瘤≥10cm；中高位直腸癌遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5cm；低位直腸癌遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2cm；對(duì)T1～2期直腸癌或T2～4N0～1期且行新輔助治療的中低位直腸癌，遠(yuǎn)切緣距離腫瘤1cm亦可行

[20-22](2B級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)。腫瘤原發(fā)灶、腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)一并切除；結(jié)腸癌根治術(shù)推薦遵循CME原則，直腸癌根治術(shù)推薦遵循TME原則。目前腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)遵循上述原則均可獲得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?1A級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦)。5.2

淋巴結(jié)清掃

與開腹手術(shù)相同：以術(shù)前評(píng)估或術(shù)中探查的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況或腫瘤浸潤(rùn)腸壁深度為依據(jù)(1A級(jí)證據(jù))。

術(shù)前評(píng)估或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，須行D3淋巴結(jié)清掃。術(shù)前評(píng)估或術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，依據(jù)腫瘤浸潤(rùn)腸壁深度決定淋巴結(jié)清掃范圍：(1)對(duì)cT1期結(jié)直腸癌浸潤(rùn)至黏膜下層者，因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率接近10%，且常伴中間(第2站)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，須行D2淋巴結(jié)清掃。(2)對(duì)cT2期結(jié)直腸癌(浸潤(rùn)至固有肌層者)，至少須行D2淋巴結(jié)清掃，亦可選擇行D3淋巴結(jié)清掃。(3)對(duì)cT3、cT4a、cT4b期結(jié)直腸癌，須行D3淋巴結(jié)清掃(1A級(jí)證據(jù))。

對(duì)不同供血?jiǎng)用}系統(tǒng)(腸系膜上動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈)結(jié)直腸癌，區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍遵循相應(yīng)原則(圖1)。圖1不同供血?jiǎng)用}系統(tǒng)結(jié)直腸癌根治術(shù)區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍：1A：由腸系膜上動(dòng)脈系統(tǒng)供血的結(jié)腸癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括腸旁、中間和中央淋巴結(jié)；1B：由腸系膜下動(dòng)脈系統(tǒng)供血的結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括腸旁、中間和中央淋巴結(jié)由腸系膜上動(dòng)脈系統(tǒng)供血的結(jié)腸癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括：(1)D1淋巴結(jié)清掃，即腸旁淋巴結(jié)清掃。根據(jù)腫瘤實(shí)際供血?jiǎng)用}情況不同，切除腫瘤邊緣近、遠(yuǎn)端相應(yīng)長(zhǎng)度的腸管，主要包括：①腫瘤由1支動(dòng)脈供血且腫瘤位于供血?jiǎng)用}下方，應(yīng)切除腫瘤邊緣遠(yuǎn)、近端各10cm腸管(圖2A)。②腫瘤由1支動(dòng)脈供血且該動(dòng)脈距腫瘤邊緣距離<10cm，應(yīng)切除供血?jiǎng)用}側(cè)腫瘤邊緣遠(yuǎn)端5cm、腫瘤另一側(cè)10cm腸管(圖2B)。③腫瘤由2支動(dòng)脈供血且2支動(dòng)脈距腫瘤邊緣距離均<10cm，應(yīng)切除2支供血?jiǎng)用}側(cè)腫瘤邊緣遠(yuǎn)端各5cm腸管(圖2C)。④腫瘤由2支動(dòng)脈供血，供血?jiǎng)用}距腫瘤邊緣距離<10cm一側(cè)，應(yīng)于該側(cè)腫瘤邊緣遠(yuǎn)端5cm處離斷腸管；供血?jiǎng)用}距腫瘤邊緣距離>10cm一側(cè)，應(yīng)于該側(cè)腫瘤邊緣遠(yuǎn)端10cm處離斷腸管(圖2D)。由腸系膜上動(dòng)脈系統(tǒng)供血的結(jié)腸癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括：(1)D1淋巴結(jié)清掃，即腸旁淋巴結(jié)清掃。根據(jù)腫瘤實(shí)際供血?jiǎng)用}情況不同，切除腫瘤邊緣近、遠(yuǎn)端相應(yīng)長(zhǎng)度的腸管，主要包括：①腫瘤由1支動(dòng)脈供血且腫瘤位于供血?jiǎng)用}下方，應(yīng)切除腫瘤邊緣遠(yuǎn)、近端各10cm腸管(圖2A)。②腫瘤由1支動(dòng)脈供血且該動(dòng)脈距腫瘤邊緣距離<10cm，應(yīng)切除供血?jiǎng)用}側(cè)腫瘤邊緣遠(yuǎn)端5cm、腫瘤另一側(cè)10cm腸管(圖2B)。③腫瘤由2支動(dòng)脈供血且2支動(dòng)脈距腫瘤邊緣距離均<10cm，應(yīng)切除2支供血?jiǎng)用}側(cè)腫瘤邊緣遠(yuǎn)端各5cm腸管(圖2C)。④腫瘤由2支動(dòng)脈供血，供血?jiǎng)用}距腫瘤邊緣距離<10cm一側(cè)，應(yīng)于該側(cè)腫瘤邊緣遠(yuǎn)端5cm處離斷腸管；供血?jiǎng)用}距腫瘤邊緣距離>10cm一側(cè)，應(yīng)于該側(cè)腫瘤邊緣遠(yuǎn)端10cm處離斷腸管(圖2D)。(2)D2淋巴結(jié)清掃，即中間淋巴結(jié)清掃。清掃范圍為沿腫瘤主要和次要供血?jiǎng)用}分布的淋巴結(jié)(圖3)。(3)D3淋巴結(jié)清掃，即中央淋巴結(jié)清掃。清掃范圍為腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出與腫瘤供血相關(guān)的結(jié)腸動(dòng)脈(回結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈或結(jié)腸中動(dòng)脈)起始部淋巴結(jié)(圖4；2C級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。對(duì)結(jié)腸肝曲癌，建議清掃胰頭部上緣淋巴結(jié)及沿胃大彎側(cè)網(wǎng)膜血管弓分布淋巴結(jié)。對(duì)橫結(jié)腸癌，建議清掃沿胃大彎側(cè)10～15cm網(wǎng)膜血管弓分布淋巴結(jié)。對(duì)結(jié)腸脾曲癌，建議清掃胰尾部下緣淋巴結(jié)[15]。圖３由腸系膜上動(dòng)脈系統(tǒng)供血的右半結(jié)腸癌D2淋巴結(jié)清掃圖４由腸系膜上動(dòng)脈系統(tǒng)供血的右半結(jié)腸癌D3淋巴結(jié)清掃由腸系膜下動(dòng)脈系統(tǒng)供血的結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括：(1)D1淋巴結(jié)清掃，即腸旁淋巴結(jié)清掃。清掃范圍理論上與由腸系膜上動(dòng)脈系統(tǒng)供血的結(jié)腸癌D1淋巴結(jié)清掃范圍相同。但沿直腸上動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)、直腸中動(dòng)脈及骨盆神經(jīng)叢內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)也被劃歸為腸旁淋巴結(jié)。(2)D2淋巴結(jié)清掃。清掃范圍除包括沿腫瘤主要和次要供血?jiǎng)用}分布的淋巴結(jié)外，直腸癌根治術(shù)還應(yīng)包括腸系膜下動(dòng)脈干周圍淋巴結(jié)。(3)D3淋巴結(jié)清掃。特指腸系膜下動(dòng)脈起始部至左結(jié)腸動(dòng)脈起始部之間沿腸系膜下動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)(圖5，6；2C級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)

圖５由腸系膜下動(dòng)脈系統(tǒng)供血的直腸癌行Ｄ３淋巴結(jié)清掃（保留左結(jié)腸動(dòng)脈）圖６由腸系膜下動(dòng)脈系統(tǒng)供血的直腸癌行Ｄ３淋巴結(jié)清掃（結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈根部）5.3

手術(shù)入路

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)入路選擇受腫瘤特點(diǎn)、解剖條件、術(shù)者習(xí)慣等多因素影響，包括初期借鑒傳統(tǒng)手術(shù)的外側(cè)入路，目前已成為共識(shí)、可適用于絕大多數(shù)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的中間入路(1B級(jí)證據(jù))，以及近年來的尾側(cè)入路、頭側(cè)入路乃至經(jīng)肛門入路等各種新型手術(shù)入路。5.3.1

腹腔鏡直腸癌和乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)入路：

(1)中間入路。于骶骨岬水平Toldt′s線投影處打開乙狀結(jié)腸系膜(圖7)，拓展Toldt′s間隙，解剖腸系膜下血管根部或其分支，由中間向外側(cè)游離乙狀結(jié)腸系膜。該入路目前應(yīng)用最廣泛，可適用于絕大多數(shù)腹腔鏡直腸癌和乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)(1B級(jí)證據(jù))。

(2)外側(cè)入路。由左結(jié)腸旁溝或乙狀結(jié)腸腹壁附著處進(jìn)入Toldt′s間隙，由外向內(nèi)游離結(jié)腸系膜，再處理腸系膜下血管根部或其分支。該入路可適用于絕大多數(shù)腹腔鏡直腸癌和乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。

(3)頭側(cè)中間入路。見圖8。以解剖位置固定且明顯的腸系膜下靜脈作為入路標(biāo)志。自屈氏韌帶水平打開結(jié)腸系膜，拓展靠近頭側(cè)的左結(jié)腸后間隙。該入路可適用于絕大多數(shù)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，尤其適用于肥胖或系膜肥厚導(dǎo)致傳統(tǒng)中間入路腸系膜下血管等解剖標(biāo)志難以辨認(rèn)者。該入路優(yōu)勢(shì)在于：①可減少小腸腸襻對(duì)血管根部視野的影響。②便于第3站淋巴結(jié)清掃。③更易裸化和顯露腸系膜下靜脈和左結(jié)腸動(dòng)脈(3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。頭側(cè)中間入路與傳統(tǒng)外側(cè)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤下切緣距離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23](3級(jí)證據(jù))。(4)經(jīng)肛門入路。該入路直腸癌根治術(shù)分為完全經(jīng)肛門入路直腸癌根治術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門入路直腸癌根治術(shù)。前者完全經(jīng)肛門自下而上游離直腸系膜。自腫瘤下緣荷包縫合隔離腫瘤，遠(yuǎn)端環(huán)形切開腸壁，先由直腸后方游離進(jìn)入直腸后間隙，自下而上環(huán)形游離直腸系膜，前方打開腹膜反折，向近端游離并結(jié)扎腸系膜下血管［5］。后者是指經(jīng)肛門自下而上游離直腸系膜同時(shí)或序貫在腹腔鏡輔助下結(jié)扎腸系膜下血管行直腸癌根治術(shù)［6］。經(jīng)肛門入路直腸癌根治術(shù)主要適用于低位直腸癌，尤其對(duì)男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑>4cm、直腸系膜肥厚、直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起組織平面不清晰等“困難骨盆”患者更具優(yōu)勢(shì)，有助于保證環(huán)周切緣和更安全的遠(yuǎn)端切緣，為更多直腸癌患者提供了保留肛門括約肌的可能，其近期腫瘤學(xué)療效和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率被認(rèn)為與傳統(tǒng)腹腔鏡TME相當(dāng)[24](2A級(jí)證據(jù))。經(jīng)肛門入路缺點(diǎn)在于：①末端直腸系膜可能有腫瘤殘留。②先經(jīng)肛門操作或完全經(jīng)肛門手術(shù)者不能先處理結(jié)扎供血血管根部，不能先探查腹腔。③學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。5.3.2

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)入路：(1)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。①中間入路(圖9)：由右半結(jié)腸系膜血管根部開始解剖，由內(nèi)向外游離系膜和右半結(jié)腸。該入路適用于絕大多數(shù)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。其優(yōu)勢(shì)在于符合“無瘤手術(shù)”原則，便于血管解剖和根部淋巴結(jié)清掃[25](3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。中間入路分為完全中間入路、聯(lián)合中間入路和“翻頁式”中間入路。A.完全中間入路：以回結(jié)腸血管解剖投影為起點(diǎn)，以腸系膜上靜脈為主線解剖血管；進(jìn)入橫結(jié)腸后間隙，側(cè)方拓展至右結(jié)腸后間隙。自下而上解剖至結(jié)腸中血管和胃結(jié)腸干，解剖至胰腺下緣，由橫結(jié)腸后間隙拓展進(jìn)入系膜間間隙[26]。B.聯(lián)合中間入路：在中間入路基礎(chǔ)上，切開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入系膜間間隙，自上而下解剖結(jié)腸中血管和胃結(jié)腸干。C.“翻頁式”中間入路(圖10)：以腸系膜上靜脈為解剖主線，顯露結(jié)腸系膜各血管分支，自左往右，進(jìn)入橫結(jié)腸后間隙和右結(jié)腸后間隙。其優(yōu)勢(shì)在于可避免因解剖變異導(dǎo)致的誤損傷或出血。②外側(cè)入路：由右結(jié)腸旁溝進(jìn)入解剖間隙，由外向內(nèi)先游離結(jié)腸和系膜，再處理右半結(jié)腸系膜血管。③尾側(cè)入路(圖11)：從腸系膜根部右髂窩附著處切開進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，向內(nèi)、外及頭側(cè)拓展，離斷結(jié)腸及其系膜。其優(yōu)勢(shì)在于以右側(cè)腸系膜根部與后腹膜融合成的“黃白交界線”為入口，解剖標(biāo)志明顯，可準(zhǔn)確進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，避免副損傷(3級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦)。

(2)腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)。①中間入路：由左半結(jié)腸系膜血管根部開始解剖，由內(nèi)向外游離系膜和左半結(jié)腸。②外側(cè)入路：由左結(jié)腸旁溝進(jìn)入解剖間隙，由外向內(nèi)先游離結(jié)腸和系膜，再處理左半結(jié)腸系膜血管。③前入路：從打開左側(cè)胃結(jié)腸韌帶起始，于胰腺下緣切開橫結(jié)腸系膜，進(jìn)入左側(cè)橫結(jié)腸后間隙，再由中間處理腸系膜下血管及其分支，從外側(cè)打開左側(cè)結(jié)腸旁溝。

總之，根據(jù)腹腔鏡技術(shù)特點(diǎn)，就目前已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和手術(shù)開展情況，中間入路仍是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的主流手術(shù)入路；在中間入路基礎(chǔ)上，產(chǎn)生了上述一系列改良，可作為經(jīng)典手術(shù)入路的補(bǔ)充。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)經(jīng)肛門入路是一種全新的手術(shù)入路，尚處于探索階段。臨床中根據(jù)患者具體情況，合理聯(lián)合應(yīng)用上述入路，亦值得推薦。5.4

腹腔鏡下關(guān)鍵解剖標(biāo)志5.4.1

盆自主神經(jīng)：腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中，以下4處盆自主神經(jīng)較易被損傷，應(yīng)注意保護(hù)(5級(jí)證據(jù))。

(1)腹主動(dòng)脈叢(圖12)。該神經(jīng)位于腸系膜下動(dòng)脈起始部背側(cè)。操作時(shí)將腸系膜下動(dòng)脈后方束帶狀神經(jīng)與其他腹膜后結(jié)構(gòu)一起推向后方，并避免大塊鉗夾。結(jié)扎處理動(dòng)脈時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離根部1cm左右，避免神經(jīng)損傷(4級(jí)證據(jù))。

(2)上腹下叢及下腹下神經(jīng)(圖13)。以直腸上動(dòng)脈為解剖標(biāo)志，向上牽拉乙狀結(jié)腸系膜，保持臟層筋膜和骶前筋膜完整性，于臟層筋膜和壁層筋膜疏松的直腸后間隙分離，可避免神經(jīng)損傷。

(3)下腹下叢(圖14)。該神經(jīng)是由骶2至骶4盆內(nèi)臟神經(jīng)與下腹下神經(jīng)融合形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。其既往被認(rèn)為是具有明確界限的四邊形結(jié)構(gòu)，但目前被認(rèn)為是一種神經(jīng)結(jié)締組織，根據(jù)其與盆筋膜臟層關(guān)系分為融合狀和彌散狀兩種。前者可銳性分離達(dá)到完整系膜切除，但分離后者時(shí)將不可避免造成下腹下叢損傷。建議游離直腸系膜采用先后方后兩側(cè)的策略，維持下腹下叢內(nèi)側(cè)間隙平面，可清楚辨識(shí)盆叢結(jié)構(gòu)，避免神經(jīng)損傷(5級(jí)證據(jù))。5.4.2Denonvilliers筋膜與血管神經(jīng)束：目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Denonvilliers筋膜頭側(cè)源于腹膜反折，尾側(cè)止于會(huì)陰體，兩側(cè)與直腸系膜相連續(xù)，或成為直腸側(cè)韌帶的一部分(圖15)。Denonvilliers筋膜后葉后方有完整直腸固有筋膜(圖16)，兩者間存在可游離解剖平面。于腹膜反折上方0.5～1.0cm處切開，可順利進(jìn)入Denonvilliers筋膜前方無血管間隙，向遠(yuǎn)端分離至精囊腺尾部，于雙側(cè)血管神經(jīng)束內(nèi)側(cè)呈倒“U”形離斷Denonvilliers筋膜(圖17)，進(jìn)入直腸前間隙(圖18)，既可保護(hù)神經(jīng)，又可保證直腸固有筋膜完整性[27](5級(jí)證據(jù))。5.4.3

Henle干：橫結(jié)腸后間隙右界為十二指腸降段，左界為腸系膜上靜脈，上界為橫結(jié)腸系膜根部，下界為十二指腸水平部，前側(cè)為橫結(jié)腸系膜，后側(cè)為胰腺。Henle干即位于該區(qū)域內(nèi)，又稱為胃結(jié)腸靜脈干，多由胃網(wǎng)膜右靜脈、右結(jié)腸靜脈與胰十二指腸上前靜脈匯合形成共干而成(圖19)。Henle干解剖變異較多，亦可不形成共干分別匯入腸系膜上靜脈(圖20)，是右半結(jié)腸癌根治術(shù)中常見出血原因。根據(jù)結(jié)腸靜脈屬支不同，Henle干可分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，分別有0、1、2、3支結(jié)腸靜脈屬支匯入Henle干[28](5級(jí)證據(jù))。5.5

消化道重建

根據(jù)腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用程度，其消化道重建分為小切口輔助和完全腹腔鏡兩種方式；根據(jù)消化道重建吻合時(shí)所使用工具和手段不同，又可分為器械吻合和手工吻合兩大類。5.5.1

小切口輔助消化道重建：(1)結(jié)腸癌根治術(shù)消化道重建。右半結(jié)腸切除術(shù)后消化道重建方式為回腸結(jié)腸吻合，橫結(jié)腸和左半結(jié)腸切除術(shù)后為結(jié)腸結(jié)腸吻合。吻合方式均分為端端吻合、側(cè)側(cè)吻合和端側(cè)吻合。手工吻合多采用端端吻合，器械吻合多采用側(cè)側(cè)吻合或端側(cè)吻合。吻合方式選擇多取決于吻合口張力和術(shù)者習(xí)慣。采用器械吻合后，亦可采用可吸收線行間斷或連續(xù)縫合加固吻合口。①端端吻合：在小切口輔助下移除標(biāo)本后，若兩側(cè)剩余腸管游離度相對(duì)緊張，吻合口張力較大，建議采用端端吻合。②側(cè)側(cè)吻合(圖21，22)：在小切口輔助下，若兩側(cè)腸管游離充分，預(yù)估吻合口張力較小，可采用該吻合方式。③端側(cè)吻合：在小切口輔助下，若一側(cè)腸管游離較充分、一側(cè)相對(duì)緊張時(shí)，可采用該吻合方式。

(2)直腸癌根治術(shù)消化道重建。其吻合方式多采用端端吻合。目前絕大多數(shù)結(jié)腸直腸端端吻合均采用雙吻合器的器械吻合。對(duì)部分具有強(qiáng)烈保肛意愿的超低位直腸癌患者，可采用括約肌間切除后結(jié)腸肛管經(jīng)肛門手工吻合。5.5.2

完全腹腔鏡消化道重建：(1)結(jié)腸癌根治術(shù)消化道重建。完全腹腔鏡回腸結(jié)腸吻合和結(jié)腸結(jié)腸吻合多采用直線切割縫合器行側(cè)側(cè)吻合，包括順蠕動(dòng)(Overlap法，圖23)和逆蠕動(dòng)［功能性端端吻合(functionalendtoendanastomoses，F(xiàn)ETE)法，圖24］其共同