心外術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與心功能維護(hù)(2013陸總)

心外術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)與心功能維護(hù)

廣東省人民醫(yī)院心外重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)曾嶸心臟術(shù)后管理內(nèi)容血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1心功能維護(hù)2呼吸管理3出凝血管理4體溫控制65水、電解質(zhì)、腎功能營(yíng)養(yǎng)支持7并發(fā)癥處理4血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)詳細(xì)了解病史發(fā)現(xiàn)異常血流動(dòng)力學(xué)判斷異常原因相應(yīng)處理保證所有或重要器官足夠的灌注器官灌注是否足夠心排出量是否正常血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)EKG（心率、心律、S-T段）、NBP、

SpO2、體溫、ETCO2等心臟彩色多普勒有創(chuàng)監(jiān)測(cè)ABP、CVP、CO、PAP、LAP、RAP、SvO2、乳酸等Swan-Ganzs、PICCO尿量、胸引量、腹腔引流量正確解讀測(cè)量數(shù)據(jù)按照病理生理學(xué)機(jī)制、變化制定相應(yīng)治療方案持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓低血壓通常是病理性的，反映心血管功能低下脈壓差增寬不表示正常或偏高的心排量PDA、APW、AR、B-T分流外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱見(jiàn)于血管收縮或低心排血壓心排心管阻力血壓與心排的關(guān)系經(jīng)胸心內(nèi)置管監(jiān)測(cè)不同的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)可獲取不同方面的資料每項(xiàng)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)都存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)CVP影響中心靜脈壓的因素中心靜脈的容量和流量心臟充盈時(shí)右心室的擴(kuò)張性和收縮性中心靜脈的舒縮活動(dòng)三尖瓣返流胸腔內(nèi)壓

單憑CVP的測(cè)定，不能真實(shí)反映左心室情況可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論漂浮導(dǎo)管CVPBALLONPCWP/PAPCOSwan－Ganz容量測(cè)定的理論依據(jù)前負(fù)荷心室結(jié)構(gòu)正常舒張末室壁張力LVEDV心室順應(yīng)性正常LVEDP4~12mmHg(8mmHg)LAP無(wú)二尖瓣疾病4~12mmHg(8mmHg)PCWPPAC位置正確5~15mmHg(10mmHg)Swan-Ganz導(dǎo)管的波形右房壓右室壓肺動(dòng)脈壓肺毛細(xì)血管楔壓1～10mmHg15～30/0～8mmHg15～30/5～15mmHg5～15mmHg肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)PAP變化診斷治療反應(yīng)性肺高壓及危象測(cè)定PvO2反映組織氧供/氧利用關(guān)系<30%提示CO明顯下降和組織氧輸送不足SaO2>80%,與RA階差>5%，示L→R分流?帶熱敏電阻探頭導(dǎo)管測(cè)定心排量PICCO脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)主要測(cè)量指標(biāo)心排（CO）持續(xù)測(cè)定心排（PCCO）測(cè)定容量GEDV（globalEnd-DiastolicVolume)EVLW（ExtravascularLungWater，血管外肺水）PBV(pulmonaryBloodVolume，肺血管容積）每博出量變異、心肌收縮指數(shù)Swan－Ganz與PICCOPICCO操作較簡(jiǎn)易PICCO并發(fā)癥相對(duì)較少Swan－Ganz以PAP、PAWP及CVP來(lái)評(píng)價(jià)血管容量和心臟前負(fù)荷的狀況；PICCO以GEDV來(lái)評(píng)估從動(dòng)脈壓曲線分析出每搏量的變量提供更多有價(jià)值的信息可用于兒童與嬰兒混合中心靜脈血氧合飽和度SvO2

(60-80%)<50%，提示CO↓<30%，提示CO↓和組織氧輸送不足,血清Lac水平↑測(cè)RA、PASvO2，階差>5%L→R分流?SaO2-SvO2>40%提示CO下降，組織氧輸送不足（SaO2-SvO2）/SaO2:氧攝取率反映氧輸送和氧需求的關(guān)系>50％死亡率↑連續(xù)性SvO2監(jiān)測(cè)意義更加重大14左房壓確切反映左心前負(fù)荷最直接的有效循環(huán)血容量指標(biāo)直接反映LV和MV功能避免氣體和血栓進(jìn)入造成栓塞拔除左房測(cè)壓管前保留有胸腔引流管LAP升高原因lv功能不全；左室舒張末壓↑；左室收縮功能↓MR/MS/LVOTO/AR殘余左向右分流心律失常；房室起搏不同步心臟壓塞容量補(bǔ)充過(guò)多過(guò)快LAP的臨床意義乳酸監(jiān)測(cè)血中乳酸含量變化率<0.75mmol/L.h組織灌注的指標(biāo)低心排往往與組織灌注不足相關(guān)聯(lián)Lac的變化趨勢(shì)比單一的數(shù)值更能預(yù)測(cè)病人預(yù)后心排量提高后，Lac應(yīng)逐漸下降持續(xù)性血Lac上升及反復(fù)性酸中毒提示預(yù)后不良超聲心動(dòng)圖心包填塞血容量是否足夠是否存在結(jié)構(gòu)異常評(píng)估心臟收縮和舒張功能EF：55%~75%FS心排量的計(jì)算和熱稀釋法的結(jié)果相近組織Doppler分析經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖HOW?心功能維護(hù)策略優(yōu)化前、后負(fù)荷盡快診斷殘余心臟畸形合理使用改善心功能的藥物足夠心排，維持足夠氧供，防止終末器官缺血去除增加氧耗的因素，減少氧需求寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫過(guò)高、心動(dòng)過(guò)速、焦慮、疼痛、術(shù)后應(yīng)激、炎癥反應(yīng)氧耗量的峰值與中心溫度存在顯著相關(guān)性預(yù)防低氧血癥、貧血、酸中毒決定心排量的因素后負(fù)荷心肌收縮力前負(fù)荷心率心排量心搏量×心率測(cè)量心排的金標(biāo)準(zhǔn)漂浮導(dǎo)管每搏量：舒張末容量–收縮末容量心排量降低的可能因素心功能受損容量不足心率失常心室腔小，順應(yīng)性差心包填塞心臟結(jié)構(gòu)異常肺動(dòng)脈高壓其他因素：低體溫、內(nèi)環(huán)境紊亂、敗血癥等治療措施維持足夠有效循環(huán)血容量提高心肌收縮力判斷心律失常降低前、后負(fù)荷解除心包填塞糾正殘余心內(nèi)畸形防治肺動(dòng)脈高壓維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低心排的治療策略Swan－Ganz血液動(dòng)力學(xué)處理方案前負(fù)荷的調(diào)整如何判斷有效血容量不足治療措施種類全血、血漿、白蛋白、等滲晶體液療效觀察HR↓、BP↑、末梢灌注改善、尿量↑、LAP恢復(fù)正常水平，則CO已足夠合適左、右房壓依病種、病情而定Fontan、Glenn、TOF

術(shù)后需較高右房壓Switch、TAPVC

術(shù)后左心不能容納高容量輸入量根據(jù)心功能分次靜注或快速滴注5-10ml/kg，一般20-30min新生兒、ASO、MVP、TAPVC術(shù)后、小LV患者擴(kuò)容切忌過(guò)快LVEDP，距離左室越近相關(guān)性越好術(shù)后由于CPB、輸血、低溫等影響，充盈壓力并不能很好反應(yīng)LVEDPCVP、PCWP血壓隨呼吸變化HR增快、BP低出入量尿量↓、胸液、漏出液壓肝試驗(yàn)、抬腿試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖擴(kuò)容實(shí)驗(yàn)利尿措施的應(yīng)用速尿0.5-1mg/kg/次ivq6-8h0.1-0.4mg/kg/h維持負(fù)荷量：1mg/kg布美它尼氨苯喋啶，DCTNesiritide均衡擴(kuò)張血管（擴(kuò)張入球小動(dòng)脈、收縮出球小動(dòng)脈）利尿排鈉、神經(jīng)激素抑制抗心臟重塑、心肌細(xì)胞保護(hù)腹膜透析、血液透析提高心肌收縮力藥物高劑量?jī)翰璺影奉愃幬锔弊饔眯膭?dòng)過(guò)速增加心肌氧耗量β-腎上腺素能受體下調(diào)減弱心肌腎上腺素能反應(yīng)惡化心室收縮、舒張功能鈣劑心衰時(shí)細(xì)胞內(nèi)鈣代謝異常血管活性藥物多巴胺具備DA-1,β,α效應(yīng)多巴酚丁胺增加心臟收縮力，也增加心率，不增加肺血管阻力腎上腺素兼具β1,β2,α效應(yīng)強(qiáng)有力正性肌力藥物，但同時(shí)會(huì)增加肺血管阻力米力農(nóng)：PDEIII抑制劑術(shù)后低心排藥物治療進(jìn)展鈣增敏劑MCI-154對(duì)慢性缺血性心衰治療有利（日本）抗休克治療（中國(guó)）左西孟旦對(duì)低心排治療有效（美國(guó)）口服/靜脈藥代學(xué)相似（中國(guó)）治療CHF血流動(dòng)力學(xué)改善（中國(guó)）精氨酸血管加壓素腦鈉利肽（BNP）松弛動(dòng)脈、靜脈平滑肌阻斷心臟交感神經(jīng)興奮性利尿作用疾病診斷、預(yù)后的生化指標(biāo)甲狀腺激素術(shù)后補(bǔ)充T3可增加心輸出量低劑量糖皮質(zhì)激素回顧性研究：術(shù)后24h內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素可明顯減少正性肌力藥物的劑量氫化可的松50mg/m2/day機(jī)械支持裝置適應(yīng)癥禁忌癥體重<1.5-2kg早產(chǎn)<30周神經(jīng)系統(tǒng)病變或腹腔出血不能回逆的情形嚴(yán)重的多系統(tǒng)器官衰竭(MOF)多重的先天畸形/遺傳異常膿血癥（敗血癥）單心室ECMO不能撤離CPB伴有嚴(yán)重肺功能不全肺高壓危象治療不佳嚴(yán)重難治心律失常心搏驟停VAD（心室輔助裝置）適用于肺功能未受損患者后負(fù)荷的調(diào)整后負(fù)荷對(duì)心功能的影響后負(fù)荷↑對(duì)新生兒極其不利SVR↑CPB后、心衰代償期血漿兒茶酚胺持續(xù)↑，損害心肌細(xì)胞膜-受體Camp系統(tǒng),-受體密度下調(diào)α-受體↑血管收縮與舒張平衡失調(diào)選擇性應(yīng)用血管擴(kuò)張劑常用藥物硝酸酯類：硝普鈉、硝酸甘油、消心痛等鈣離子拮抗劑：尼卡地平、地爾硫唑α受體拮抗劑：烏拉地爾、酚妥拉明磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)ACEI/ARB類口服降壓藥肺動(dòng)脈高壓及危象處理靶向藥物圍手術(shù)期高血壓并發(fā)癥1.醫(yī)學(xué)綜述2008年5月第14卷第10期1510-1512主動(dòng)脈破裂主動(dòng)脈夾層顱內(nèi)出血高血壓腦病動(dòng)脈吻合口撕裂圍手術(shù)期高血壓圍手術(shù)期高血壓易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥13

目標(biāo)管理過(guò)程管理風(fēng)險(xiǎn)管理４圍手術(shù)期血壓管理降壓藥物的選擇強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)為使血壓降至目標(biāo)水平，大多數(shù)患者需應(yīng)用2種或更多種的藥物

圍手術(shù)期高血壓靜脈注射藥物中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中華心血管