假體周圍骨折講座

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/8/121人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

假體周圍骨折2021/8/122近年來，隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效受到廣泛認(rèn)可。以及手術(shù)技術(shù)普及、手術(shù)指征擴(kuò)大、患者年輕化及壽命增加，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折(PFF)發(fā)生率在不斷增加目前PFF已成為繼假體松動(dòng)和復(fù)發(fā)性脫位之后，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)翻修的第3位最常見原因(翻修原因構(gòu)成比：假體松動(dòng)60．1％，復(fù)發(fā)性脫位13．1%，PFF9．5%)2021/8/123骨水泥型股骨假體周圍骨折發(fā)生率為0.1％～3.2％非骨水泥型發(fā)生率為4.1％～27.8％翻修術(shù)后發(fā)生率為4％～20％2021/8/124特點(diǎn)病人多屬高齡骨折類型復(fù)雜常合并有骨量流失臨床治療和處理存在一定難度對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高2021/8/125分型共有10余種分型方法大同小異重點(diǎn)是骨折的部位和穩(wěn)定性指導(dǎo)選擇內(nèi)固定材料和翻修假體2021/8/126分型-1

Vancouver分型

A型：轉(zhuǎn)子間骨折；B型：假體柄周圍骨折；C型：骨折線在假體柄以遠(yuǎn)的骨折。2021/8/127分型-1

Vancouver分型

Brady等于2000年綜合骨折的部位、假體的穩(wěn)定性和股骨的情況將A、B型又分為亞型：A型分為大轉(zhuǎn)子骨折(AG型)和小轉(zhuǎn)子骨折(AL型)；B型又分為三個(gè)亞型:B1型：假體固定牢固；B2型：股骨質(zhì)量尚可，假體出現(xiàn)松動(dòng)；B3型：股骨有嚴(yán)重的骨丟失如骨溶解或粉碎，并發(fā)假體松動(dòng)。2021/8/128分型-1

Vancouver分型

Vancouver分型不僅參考了骨折的部位，還參考了原假體的穩(wěn)定性和患者股骨的質(zhì)量，對(duì)術(shù)中和術(shù)后治療方案的選擇及制定都有全面的指導(dǎo)作用，是目前應(yīng)用最廣且易于接受的分型方法。2021/8/129分型-2Johansson分型

Ⅰ型：骨折線鄰近假體末端，假體柄仍留在髓腔內(nèi)；Ⅱ型：骨折線從股骨干近端部分延伸至假體遠(yuǎn)端以外，假體柄從遠(yuǎn)端髓腔脫出；Ⅲ型：骨折線完全位于假體末端以遠(yuǎn)。2021/8/1210Johansson分型較簡(jiǎn)明，且詳細(xì)描述了假體與骨折的位置關(guān)系，在一定程度上說明了假體的穩(wěn)定性對(duì)臨床治療方案的選擇有一定指導(dǎo)意義，是常用的分型方法之一，但未考慮到骨干的質(zhì)量等因素2021/8/12119、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:36:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1212分型-3AAOS(AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons)分型

AAOS推薦的分型方法Ⅰ型：骨折位于粗隆間線的近端；Ⅱ型：骨折垂直劈裂，但不超過小粗隆下緣；Ⅲ型：骨折延伸至小粗隆下緣以下，但不超過假體柄的中下1/3交界處；Ⅳ型：骨折位于假體柄末端處，Ⅳa螺旋型，Ⅳb橫斷型；Ⅴ型：嚴(yán)重粉碎的Ⅲ型或Ⅳ型骨折，涉及假體柄遠(yuǎn)端以下；Ⅵ型，骨折位于假體以遠(yuǎn)。2021/8/1213AAOS分型對(duì)骨折部位的分型比較全面，是較常用的分型方法之一，但未明確假體與骨折的穩(wěn)定性及骨干的質(zhì)量。2021/8/1214分型-4Mark分型

Ⅰ型：穩(wěn)定性骨折且假體固定可靠；Ⅱ型：骨折不穩(wěn)定但假體固定仍可靠；Ⅲ型：骨折及假體均不穩(wěn)定，但股骨骨量正常；Ⅳ型：骨折及假體均不穩(wěn)定，同時(shí)伴有股骨骨質(zhì)缺損及骨量下降。Mark分型涉及到了假體與骨折的穩(wěn)定性及骨干的質(zhì)量，對(duì)治療方案的選擇有較好的指導(dǎo)作用，同時(shí)有助于預(yù)測(cè)術(shù)后療效。2021/8/1215分型-5CookeNewman分型

Ⅰ型：假體周圍爆裂性骨折，假體及骨折均不穩(wěn)定Ⅱ型：假體周圍斜形骨折、骨折穩(wěn)定、但假體不穩(wěn)定Ⅲ型：假體尖端骨折，骨折不穩(wěn)定，但假體穩(wěn)定Ⅳ型：骨折完全在假體的遠(yuǎn)側(cè)，骨折不穩(wěn)定，但假體穩(wěn)定CookeNewman分型涉及到了影響治療最重要的因素即股骨假體的穩(wěn)定性，對(duì)治療方案的選擇有較好的指導(dǎo)作用。

2021/8/1216分型-6Whittaker分型

Ⅰ型：發(fā)生于轉(zhuǎn)子間的骨折；Ⅱ型：圍繞假體周圍的斜形或螺旋型骨折；Ⅲ型：復(fù)雜嚴(yán)重的骨折，伴有遠(yuǎn)端骨折塊的分離。Whittaker分型為文獻(xiàn)最早報(bào)道的股骨假體周圍骨折的分型方法，單純根據(jù)骨折的部位進(jìn)行分型，簡(jiǎn)單明了。2021/8/1217其他分型2021/8/1218危險(xiǎn)因素1、創(chuàng)傷：絕大多數(shù)PFF由低能量創(chuàng)傷引起，有些其至是自發(fā)性骨折。2、高齡3、骨質(zhì)疏松4、骨溶解及假體松動(dòng)：是引起晚期PFF的最常見原因5、翻修術(shù)：髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)本身是增加PFF的危險(xiǎn)岡素（Mayo醫(yī)療中心研究數(shù)據(jù)表明，初次全髖置換術(shù)后PFF發(fā)生率約為1.1％，翻修術(shù)后PFF發(fā)生率增至4％）2021/8/1219危險(xiǎn)因素6、手術(shù)技術(shù)：任何造成骨強(qiáng)度下降的手術(shù)操作，均可增加全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PFF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)7、其他：如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；合并其他疾病需長期服用激素；骨軟化癥、骨生成障礙等2021/8/1220術(shù)中發(fā)生原因粗暴操作，尤其是在股骨頭脫位截骨時(shí)，擴(kuò)髓打入試?；蚣袤w時(shí)，試裝復(fù)位和假體安裝完畢復(fù)位時(shí)擴(kuò)髓偏心，導(dǎo)致局部皮質(zhì)薄弱甚至穿孔股骨假體與髓腔不匹配，假體的末端在股骨髓腔中不居中，應(yīng)力集中于一側(cè)皮質(zhì)股骨假體選擇長頸在復(fù)位時(shí)容易導(dǎo)致骨折2021/8/1221返修的病人為充分準(zhǔn)備髓腔徹底去除骨水泥易導(dǎo)致術(shù)中骨折截骨準(zhǔn)備髓腔返修術(shù)易導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期骨折2021/8/1222預(yù)防措施（術(shù)中）耐心操作，切忌暴力術(shù)前認(rèn)真影像學(xué)測(cè)量，假體準(zhǔn)備充分?jǐn)U髓時(shí)應(yīng)盡量沿大粗隆進(jìn)行中心性擴(kuò)髓根據(jù)術(shù)前測(cè)量結(jié)果和術(shù)中擴(kuò)髓實(shí)際情況選擇合適假體型號(hào)2021/8/1223返修的病人手術(shù)視野暴露要充分仔細(xì)進(jìn)行髓腔準(zhǔn)備選擇長柄假體要跨過骨缺損區(qū)或薄弱區(qū)，而且要達(dá)到股骨直徑兩倍的距離2021/8/1224治療目的早期獲得骨折的骨性愈合恢復(fù)股骨的長度和正常解剖力線保持或重建假體的穩(wěn)定性，早期能夠進(jìn)行無痛性功能鍛煉，盡量改善和保持關(guān)節(jié)和下肢的功能維持骨量，糾正骨缺損減少并發(fā)癥，尤其是老年病人，防止心、腦、肺等并發(fā)癥2021/8/1225治療方案的選擇綜合分析：依據(jù)骨折部位、類型、假體的穩(wěn)定性、剩余骨量的多少及患者的年齡、健康狀況和活動(dòng)水平而定首先要考慮病人能否耐受手術(shù)治療尤其是對(duì)治療骨折的同時(shí)，要合并返修手術(shù)的病人一般原則是：移位的骨折需要進(jìn)行復(fù)位、固定；松動(dòng)的假體需要進(jìn)行翻修；骨缺損嚴(yán)重者須植骨重建。2021/8/1226保守治療病人一般狀況較差，不能夠耐受開放性手術(shù)穩(wěn)定的A型，B1型乃至C型骨折可進(jìn)行牽引治療，或外固定治療病人體質(zhì)較好，能夠耐受開放性手術(shù)，還是主張應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療2021/8/1227A型骨折穩(wěn)定型的轉(zhuǎn)子骨折：可進(jìn)行保守治療，包括保護(hù)下負(fù)重、牽引或支具固定等。不穩(wěn)定型骨折：宜于手術(shù)治療。大轉(zhuǎn)子AG型骨折移位大于2．5cm或因骨折不愈合導(dǎo)致的疼痛、不穩(wěn)定和外展受限，建議行內(nèi)固定。小轉(zhuǎn)子AL型骨折少見，如涉及股骨距，亦須切開復(fù)位固定。由于該型骨折通常并未累及股骨狹部，除非原有假體松動(dòng)，否則并不需要更換假體。常用的手術(shù)方法有：鋼絲環(huán)扎、鋼纜環(huán)扎、特殊鋼板固定、可吸收棒固定、記憶合金等。2021/8/1228B型骨折：發(fā)生在柄尖端或緊鄰假體遠(yuǎn)端，此型骨折最常見，問題也最多。根據(jù)柄的穩(wěn)定性和股骨近端殘余骨的質(zhì)量可進(jìn)一步分為三型。2021/8/1229B1型：因柄仍保持堅(jiān)強(qiáng)固定，最適合原位保留假體行切開復(fù)位內(nèi)固定。常用的治療方法包括:普通鋼板固定、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）固定、記憶合金環(huán)抱器固定、異體皮質(zhì)骨板聯(lián)合鋼纜固定等。2021/8/1230B1型：常用的治療方法包括:捆綁環(huán)扎固定:從生物力學(xué)的角度看，兩者都不是堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，這就要求患者較長時(shí)間的臥床，因此并發(fā)癥也就不可避免。如果鋼絲或捆綁帶環(huán)扎過多、過緊，會(huì)導(dǎo)致血壓障礙、骨折不愈合或股骨壞死、再骨折可能。因此鋼絲或捆綁帶可以與鋼板、異體皮質(zhì)骨板等聯(lián)合使用，以達(dá)到最佳的治療效果。鋼板固定:普通鋼板、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）、鎖定加壓鋼板（LCP）等。2021/8/1231B1型：常用的治療方法包括:形狀記憶合金環(huán)抱器:具有重量輕、強(qiáng)度高、耐疲勞、抗彎、抗扭轉(zhuǎn)、良好的生物相容性及其對(duì)髓腔血供無影響、可促進(jìn)愈合等優(yōu)點(diǎn)，而且可在人體內(nèi)長期存放，無需二次手術(shù)取出，可避免骨折愈合后再取出內(nèi)固定物時(shí)發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。但環(huán)抱臂圍繞股骨周徑的1/2以上，對(duì)軟組織和骨膜血供的破壞較大，不利于骨折愈合；而且對(duì)手術(shù)操作要求較高，第一次放置位置不佳，再操作就較復(fù)雜，并且容易出現(xiàn)固定不牢固。異體皮質(zhì)骨板:生物型鋼板，可促進(jìn)骨折愈合，增加骨干質(zhì)量，與股骨具有相同的彈性模量，應(yīng)力遮擋少，在股骨近端結(jié)構(gòu)性植骨中起到連接作用2021/8/1232B2型：該型骨折已導(dǎo)致假體不穩(wěn)定，如果保留假體進(jìn)行骨折固定，日后假體松動(dòng)比例極高。必須進(jìn)行翻修手術(shù)，通常應(yīng)用加長柄假體進(jìn)行翻修，目前推薦生物型長柄假體。這種方法不僅可以重建股骨假體的穩(wěn)定性，還可以為骨折提供可靠的髓內(nèi)固定。為了減少應(yīng)力集中，假體柄應(yīng)超過骨折橫斷面5-8cm，或2倍于骨的外徑時(shí)，即認(rèn)定遠(yuǎn)端獲得了足夠的固定。由此翻修柄遠(yuǎn)端需超過5cm是一個(gè)近乎的金標(biāo)準(zhǔn)2021/8/1233B3型：治療困難：主要表現(xiàn)在假體松動(dòng)和宿主骨量不足，其不足以支撐一個(gè)新的假體，骨量嚴(yán)重缺失下既要恢復(fù)假體的穩(wěn)定性，又要達(dá)到骨折斷端間的牢固固定，從而能抵御軸向壓縮和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力年輕患者可以選用異體骨段復(fù)合人工關(guān)節(jié)假體(allograft-prosthesiscomposite，APC)重建股骨近端。老年患者和要求不高的患者可簡(jiǎn)單地應(yīng)用類似于腫瘤假體的組合式假體或定制假體進(jìn)行重建股骨。2021/8/1234B3型：這類骨折的骨皮質(zhì)變薄、硬化，不易使用骨水泥型假體。目前常用：非骨水泥翻修假體結(jié)合同種異體皮質(zhì)骨板移植。同種異體皮質(zhì)骨板移植利于維持骨折和假體穩(wěn)定，能增加股骨的骨量貯備，促進(jìn)骨折愈合，增加股骨干的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，有利于再次進(jìn)行關(guān)節(jié)翻修2021/8/1235C型：這型骨折發(fā)生在柄尖端以下，無假體松動(dòng)?？梢詰?yīng)用傳統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)治療，保留股骨假體常用方法包括普通鋼板、LISS鋼板、股骨髁鋼板，還可以利用異體皮質(zhì)骨板植骨預(yù)防骨折不愈合2021/8/1236圖1：Ag型假體周圍骨折患者，術(shù)前及術(shù)后X片，使用爪鋼板固定，術(shù)后大轉(zhuǎn)子骨折未愈合2021/8/1237圖2：B2型假體周圍骨折，術(shù)前，術(shù)后當(dāng)前，術(shù)后隨訪X片，行全髖翻修術(shù)，使用6英寸長股骨柄假體，骨折愈合。2021/8/123859歲男性，非骨水泥型全髖假體周圍VancouverC型骨折，正側(cè)位X片2021/8/1239術(shù)后6月，隨訪X片，在假體近端骨折端，置入8枚皮質(zhì)骨螺釘2021/8/1240VancouverC型骨折---

形狀記憶鋸齒臂環(huán)抱內(nèi)固定器2021/8/1241圖1VancouverA型骨折采用鋼纜固定圖2VancouverB1型骨折采用LISS結(jié)合鋼纜固定2021/8/1242圖3VancouverB2型骨折骨折粉碎，股骨假體松動(dòng)采用組配型假體翻修結(jié)合LISS和鋼纜固定圖4VancouverB3型骨折患者假體周圍骨溶解采用長柄假體翻修結(jié)合同種異體皮質(zhì)骨板固定2021/8/1243圖5VancouverC型骨折使用LISS固定2021/8/1244謝謝！2021/8/12459、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:36:32PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03F