醫(yī)院臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南-1

---.-zj-.-zj資料-XX醫(yī)院臨床腸及腸外養(yǎng)分操作指南第一節(jié)腸養(yǎng)分【腸養(yǎng)分適應(yīng)證及其優(yōu)點】口服攝入缺乏，但胃腸道有消化吸取功能的病人，可以應(yīng)用腸養(yǎng)分支持。要努力實施腸養(yǎng)分支持，即使臨時不成功也要盡可能制造條件去反復(fù)嘗試腸養(yǎng)分，由于臨床病人一旦耐受了腸養(yǎng)分，將受益無窮。養(yǎng)分物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸取輸送至肝臟，有利于臟〔尤其是肝臟〕的蛋白質(zhì)合成及代調(diào)整。長期持續(xù)應(yīng)用全腸外養(yǎng)分會使小腸粘膜細胞和養(yǎng)分酶系的活性退化，而腸養(yǎng)分可以改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細菌易位的作用。腸外養(yǎng)分導(dǎo)致臟血流與心搏出量增加，使代養(yǎng)分物質(zhì)消耗的能量增加。在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)用腸養(yǎng)分的病人的體重增長、氮潴留均優(yōu)于全腸外養(yǎng)分，而且人體組成的改善也較明顯。腸養(yǎng)分較價廉，對技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡單，易于臨床治理?！灸c養(yǎng)分配方的選擇】可供臨床選用的腸養(yǎng)分配方很多，成分與養(yǎng)分價值差異很大，選擇配方時主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來源及比例，各配方的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)含量也可能不同。腸養(yǎng)分制劑進展快速，配方常有轉(zhuǎn)變，因此要留意所用產(chǎn)品的具體配方。依據(jù)病人的養(yǎng)分狀態(tài)及代狀況確定養(yǎng)分需要量，高代病人應(yīng)選擇高熱卡配方，需要限制水分?jǐn)z入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方(如能量密度為1.5kcal／m1)，免疫功能特別的病人應(yīng)選擇具有免疫調(diào)整作用的配方。腸養(yǎng)分支持供給的非蛋白熱量一般取決于病人的靜息能量消耗及其活動狀況，一般對于無嚴(yán)峻感染或燒傷的病人，供給30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白熱量較為抱負(fù)，其中15％~40％的非蛋白熱量可由脂肪乳劑供給，熱氮比一般為100—150：1。目前常用腸養(yǎng)分制劑中糖含量一般均較高，簡潔導(dǎo)致病人體脂肪積存而蛋白質(zhì)合成缺乏，體細胞群改善不明顯?？梢钥紤]催促病人加強功能熬煉，同時添加蛋白質(zhì)組件以彌補蛋白質(zhì)的缺乏，削減糖的攝入。或考慮使用以緩釋淀粉為碳水化合物的腸養(yǎng)分制劑以削減單位時間的糖攝入。依據(jù)病人的消化吸取力量，確定腸養(yǎng)分配方中養(yǎng)分(后早期、膽道梗阻)或吸取功能障礙(廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎)(如水解蛋白、多肽或氨基酸、單糖、低脂等)；如消化道功能完好，則可選擇完整蛋白質(zhì)、簡單碳水化合物和較高脂肪的自然食物制成的腸道養(yǎng)分制劑；如結(jié)腸功能障礙，可選擇含有高濃度膳食纖維的配方。依據(jù)輸注途徑選擇腸養(yǎng)分配方，直接輸入小腸的營養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲配方。由于胃具有緩沖作用，因此通過鼻胃管輸注的養(yǎng)分液對配方濃度的要求不高(與經(jīng)小腸輸注的養(yǎng)分液相比)。假設(shè)病人對某些養(yǎng)分成分有過敏或不能耐受，消滅惡心、嘔吐、腸痙攣、腹脹或腹痛等病癥，輕者可調(diào)整速度及濃度，重者則可改用腸外養(yǎng)分?！灸c養(yǎng)分的輸入途徑】腸養(yǎng)分輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、腸養(yǎng)分實施的估量時間、有無誤吸可能等因素。常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，臨床上應(yīng)用最多的是鼻胃管和空腸造口?？诜c管飼的區(qū)分在于管飼可以保證養(yǎng)分液的均勻輸注，充分發(fā)揮胃腸道的消化吸取功能。口服對胃腸道功能的要求較高，只適合于能口服攝食、但攝入量缺乏者。最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。主要用于短期病人(一般短于4周)，優(yōu)點是并發(fā)癥少，價格低廉，簡潔放置。此法也可作為長期病人的臨時措施。對于養(yǎng)分支持時間需超過30天或胃十二指腸遠端有梗阻而無法置管者，則承受空腸造口術(shù)。鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點在于胃的容積大，對養(yǎng)分液的滲透壓不敏感，適用于胃腸道連續(xù)性完整的病人。缺點是有反流與誤吸的危急。而且經(jīng)鼻放置導(dǎo)管可導(dǎo)致鼻咽部潰瘍，鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發(fā)癥。聚氨酯或硅膠樹酯制成的細芯導(dǎo)管(型號從5F到12F)比較光滑、松軟、富有彈性，可以增加病人舒適度、削減組織壓迫壞死的風(fēng)險，能保證鼻飼管的長期應(yīng)用，尤其適于家庭腸營養(yǎng)病人．從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養(yǎng)管到達胃部的長度，一般為55cm，再進30cm則表示可能已進入十二指腸(但需予證明)。鼻十二指腸管或鼻空腸管是指導(dǎo)管尖端位于十二指()和胃或十二指腸動力障礙的病人。此法可根本避開養(yǎng)分液的反流或誤吸。置管操作可以在病人床旁進展，也可在鏡或X線輔助下進展。床旁放置腸養(yǎng)分管可以先放鼻胃管，然后讓其自行蠕動進入小腸。置管前賜予胃動力藥有肯定幫助。導(dǎo)管位置可通過注射空氣后聽診、抽取胃液或腸液、X線透視等方式加以確認(rèn)。鏡或 X線關(guān)心下放置鼻腸管的成功率可達85％～95％。經(jīng)胃造口管喂飼腸養(yǎng)分避開了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、pH監(jiān)測、給藥等。胃造口可實行手術(shù)(剖腹探查術(shù)或腹腔鏡手術(shù))或非手術(shù)方式。經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)-PEG年，滿足長期喂養(yǎng)的需求。空腸造口可以在剖腹手術(shù)時實施，包括空腸穿刺插管造口或空腸切開插管造口，也可以直接在鏡下進展。優(yōu)點在于可避開反流與誤吸，并可同時實行胃腸減壓，因此尤其適用于十二指腸或胰腺疾病者，以及需要長期養(yǎng)分支持的病人。為充分利用小腸功能并削減腹瀉，插管部位以距屈氏韌15~20cm穿刺設(shè)備。胃腸道切開置管因可引起各種并發(fā)癥，如穿孔、出血、局部感染、腸梗阻、腸壁壞死及腸瘺等，現(xiàn)已不推舉使用。【腸養(yǎng)分的投給方式】應(yīng)從低濃度、低容量開頭，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加，缺乏的熱量與氮量由靜脈補充。通常，腸養(yǎng)分的起始濃度為8％～10％，容量為500ml／d，維持濃度為20％—25％，容量為2023-2500ml／d，最大濃度為25％，容量為3000ml／d，假設(shè)能在3~5天到達維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸養(yǎng)分。目前多主通過重力滴注或蠕動泵連續(xù)12~24小時輸注腸養(yǎng)分液，特別是危重病患者及空腸造口病人。為保證養(yǎng)分物質(zhì)的充分消化吸取，可將病人喪失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的病人。評價腸養(yǎng)分支持安全性及有效性的一個重要指標(biāo)是胃腸道有無潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng)≤200ml，而胃腸造口管的允許潴留量應(yīng)≤100ml。全部腸養(yǎng)分管均可能堵管，含膳食纖維的混懸液制劑較乳劑型制劑更易發(fā)生堵管。因此在持續(xù)輸注過程中，應(yīng)4小時即用20~30ml后也應(yīng)與予沖洗。養(yǎng)分液中的酸性物質(zhì)可以引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而導(dǎo)致堵管，假設(shè)溫水沖洗無效，則可承受活化的胰酶制劑、碳酸氫鈉沖洗，也可承受特制的導(dǎo)絲通管。其次節(jié)腸外養(yǎng)分(PN)是經(jīng)靜脈途徑供給病人所需要的養(yǎng)分要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外養(yǎng)分分為完全腸外營養(yǎng)和局部補充腸外養(yǎng)分。目的是使病人在無常進食的狀況下仍可以維持養(yǎng)分狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以連續(xù)生長、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外養(yǎng)分的必要保證?！灸c外養(yǎng)分的適應(yīng)證】腸外養(yǎng)分的根本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外養(yǎng)分支持者。(一)腸外養(yǎng)分療效顯著的強適應(yīng)證胃腸道梗阻胃腸道吸取功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％；②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；③放射性腸炎，④嚴(yán)峻腹瀉、頑固性嘔吐>7天。重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，假設(shè)腸麻痹未消退、無法完全耐受腸養(yǎng)分，則屬腸外養(yǎng)分適應(yīng)證。高分解代狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)峻復(fù)合傷、感染等。嚴(yán)峻養(yǎng)分不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型養(yǎng)分不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸養(yǎng)分。4-2-1。(二)腸外養(yǎng)分支持有效的適應(yīng)證1．大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：養(yǎng)分支持對養(yǎng)分狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴(yán)峻養(yǎng)分不良病人可削減術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)峻養(yǎng)分不良者需在術(shù)前7-105-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h開頭腸外養(yǎng)分支持，直至病人能有充分的腸養(yǎng)分或進食量。腸外瘺：在掌握感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊鳡顩r下，養(yǎng)分支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最終一種治療手段。腸外養(yǎng)分支持可削減胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善養(yǎng)分狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外養(yǎng)分是重要的治療手段?？删徑獠“Y、改善養(yǎng)分，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。嚴(yán)峻養(yǎng)分不良的腫瘤病人：對于體重喪失≥10％(平直至術(shù)后改用腸養(yǎng)分或恢復(fù)進食為止。重要臟器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因進食量缺乏致養(yǎng)分負(fù)平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后1~2周，不能進食或承受腸養(yǎng)分者應(yīng)賜予腸外養(yǎng)分支持(4-2-1)(感染、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭)合并急性腎衰竭(表4-2-2)、慢性腎衰透析病人合并養(yǎng)分不良，因不能進食或承受腸養(yǎng)分而需腸外養(yǎng)分支持(4-2-3)血時輸注腸外養(yǎng)分混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型養(yǎng)分不良。腸養(yǎng)分能改善慢性堵塞性肺病(COPD)臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏證據(jù))。COPD病人抱負(fù)的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、掌握葡萄糖總量及輸注速率、供給蛋白質(zhì)或(胺，有利于保護肺泡皮及腸道相關(guān)淋巴組織、削減肺部并發(fā)癥。④炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外養(yǎng)分支持4~6周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻?！灸c外養(yǎng)分的禁忌證】胃腸功能正常、適應(yīng)腸養(yǎng)分或5天可恢復(fù)胃腸功能者。不行治愈、無存活期望、臨終或不行逆昏迷病人。需急診手術(shù)、術(shù)前不行能實施養(yǎng)分支持者。心血管功能或嚴(yán)峻代紊亂需要掌握者?！灸c外養(yǎng)分輸注途徑】選擇適宜的腸外養(yǎng)分輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外養(yǎng)分的時間、護理的環(huán)境(住院與否)以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。經(jīng)外周靜脈的腸外養(yǎng)分途徑適應(yīng)證：①短期腸外養(yǎng)分(<2周)、養(yǎng)分液滲透壓低于1200mOsm／LH2O導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。優(yōu)缺點：該方法簡便易行，可避開中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥(機械、感染)，且簡潔早期覺察靜脈炎的發(fā)生。缺點是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。經(jīng)中心靜脈的腸外養(yǎng)分途徑適應(yīng)證：腸外養(yǎng)分超過 2周、養(yǎng)分液滲透壓高于1200mOsm／LH2O者。達上腔靜脈。優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管(PICC)：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避開氣胸等嚴(yán)峻并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜承受的腸外養(yǎng)分途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液(Catherter-Port)。【腸外養(yǎng)分系統(tǒng)】不同系統(tǒng)的腸外養(yǎng)分(多瓶串輸、全合一與隔膜袋)：①多瓶串輸：多瓶養(yǎng)分液可通過“三通”或Y型輸液接收混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。②全養(yǎng)分混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：全養(yǎng)分液無菌混合技術(shù)是將全部腸外養(yǎng)分日需成分(維生素及微量元素)養(yǎng)分液輸入更便利，而且各種養(yǎng)分素的同時輸入對合成代更(PVC)袋的脂溶性增塑劑可致肯定的毒(EVA)已作為目前腸外養(yǎng)分袋的主要原TNA進展(詳見第五章)。③隔膜袋：近年來技術(shù)、型材質(zhì)塑料(聚乙烯／聚丙烯聚合物)已用于腸外養(yǎng)分液成品袋生產(chǎn)。型全養(yǎng)分液產(chǎn)品()可在常溫下保存24個月,避開了醫(yī)院配制養(yǎng)分液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同養(yǎng)分需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)四周靜脈的腸外養(yǎng)分液輸注。缺點是無法做到配方的個體化。腸外養(yǎng)分配液的成分依據(jù)病人的養(yǎng)分需求及代力量，制定養(yǎng)分制劑組成。腸外養(yǎng)分的特別基質(zhì)現(xiàn)代臨床養(yǎng)分承受了的措施，進一步改進養(yǎng)分制劑以提高病人耐受性。為適應(yīng)養(yǎng)分治療的需求，對特別病人供給特別養(yǎng)分基質(zhì)，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機體抗氧化力量。型特別養(yǎng)分制劑有：①脂肪乳劑：包括構(gòu)造脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑等，②氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和?；撬岬?。第三節(jié)并發(fā)癥的監(jiān)測臨床養(yǎng)分支持對危重病人有重要價值，但應(yīng)用不當(dāng)或監(jiān)測不準(zhǔn)時，無論是腸養(yǎng)分(EN)或腸外或腸外養(yǎng)分(PN)都可能導(dǎo)致明顯的并發(fā)癥。臨床醫(yī)生對此要有足夠的警覺，應(yīng)對病人嚴(yán)密監(jiān)測以削減這些并發(fā)癥的發(fā)生。【并發(fā)癥的相關(guān)爭論】1、再喂養(yǎng)綜合征：長期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗疾病患者，已很大程度上適應(yīng)于利用游離脂肪酸和酮體作為能量來源，此時假設(shè)大量輸入碳水化合物將導(dǎo)致代紊亂，可消滅低磷、低鉀、低鎂血癥等。的神經(jīng)肌肉應(yīng)激性轉(zhuǎn)變和心肺功能紊亂。致水鈉潴留，危重病人可致心臟功能失代償。高糖血癥：葡萄糖的攝入可能會引起明顯的高糖血癥，從而導(dǎo)致滲透性利尿及脫水。2、高糖血癥和低糖血癥高糖血癥：PN時易致高糖血癥，而糖尿病、糖耐量特別、激素治療、膿毒癥、多器官功能衰竭的病人在承受腸外養(yǎng)分時，高糖血癥的發(fā)生率更高。嚴(yán)峻時可致高滲性非酮癥昏迷。表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、煩躁及其他的神經(jīng)病癥，進一步表現(xiàn)為遲鈍和昏迷。高糖血癥可致免疫功能降低，易發(fā)生感染性并發(fā)癥。度較高，突然停用PN時易發(fā)生反跳性低糖血癥，應(yīng)在停用PN前4小時，將輸入速度削減一半，并改用等滲糖溶液。添加了胰島素的病人更應(yīng)如此。3、代性酸中毒：靜脈應(yīng)用含鹽酸鹽的氨基酸溶液可引PN期間應(yīng)定期監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡。4、高甘油三酯血癥：可能發(fā)生于某些承受靜脈輸入脂肪乳劑的病人。假設(shè)不留意準(zhǔn)時處理，可能會導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生及肺功能的紊亂。5、二氧化碳(CO2)產(chǎn)生過多：過度喂養(yǎng)和葡萄糖供能比CO2，對呼吸功能欠佳者不利。削減總能量攝入(目前主的養(yǎng)分支持原則)和降低葡萄糖的供能比例可避開上述并發(fā)癥的發(fā)生。6、肝膽并發(fā)癥：PN時，肝脂肪浸潤可能在早期即會發(fā)生，而典型的膽汁郁積則發(fā)生較遲(數(shù)月或數(shù)年后)。停用PN后，膽汁郁積可能逆轉(zhuǎn)。但長期PN有時可致不行逆的膽汁郁積性肝病，甚至導(dǎo)致肝功能衰竭死亡。肝功能的嚴(yán)密監(jiān)測有助于早期覺察，對有特別者應(yīng)準(zhǔn)時轉(zhuǎn)變PN配方，或盡早改用EN支持。7D、鈣、磷的攝入。骨密度測量有助于其早期覺察。8、導(dǎo)管性膿毒癥：是承受PN病人的常見并發(fā)癥。嚴(yán)密地觀看病癥和試驗室檢查(存在。9EN最嚴(yán)峻的并發(fā)癥之一。幽門后喂養(yǎng)能削減誤吸的危急性。鼻胃管喂養(yǎng)或病人取平臥位，屬誤吸的危急因素。有嘔吐或EN停輸2小時后胃液體留存量>200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易發(fā)生誤吸。10、胃腸道并發(fā)癥腹瀉：是EN