溫病學考試重點備課講稿

第一單元緒論溫病名稱的最早記載——《素問﹒六元正紀大論》晉代葛洪《肘后備急方》認為溫病的致病原因主要是感受“厲氣”明末吳有性編著了我國醫(yī)學史上第一部溫疫病專著——《溫疫論》清代溫病四大家：葉桂（葉天士雪（薛生白瑭（吳鞠通土雄（王孟英）葉天士蓍《溫熱論被譽為“溫熱大師出了“衛(wèi)氣營血”的辨證論治理論和“辨舌驗齒疹白培”薛生白蓍《濕熱病篇濕熱之邪在上、中、下三焦的辨證和治療進行了系統(tǒng)論述。吳鞠通蓍《溫病條辨形成以“衛(wèi)氣營血”和“三焦”辨證論治體系。王孟英著《溫熱經(jīng)緯》清代喻昌（字嘉言）蓍《尚論篇詳論瘟疫以破大惑》第二單元溫病的概念溫病：是由外感溫邪引起的一類病癥，多具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病的總稱。溫病的特點：1致病因素與有特異性多具有一定的傳染性，流行性，季節(jié)性，地域性病程發(fā)展具有階段性4床表現(xiàn)具有特殊性三、分類：溫熱類：起病急驟，來勢兇猛，傳變較快，變化較多，且表現(xiàn)為發(fā)熱為主癥，熱象偏重，易化燥傷陰，易內(nèi)陷生變。濕熱類：起病較緩，變化較少，病程較長，主要表現(xiàn)為濕邪瘀阻氣機，濕熱淤遏氣機，引起的各種見證，如身熱不揚，惡心嘔吐。四、溫病的分類溫病屬于外感疾病的范疇，外感疾病除了風寒性質(zhì)以外的疾病都屬于溫病的范疇。五、溫病的命名溫病的命名，主要以發(fā)病季節(jié)，發(fā)病季節(jié)的主氣及臨床特點為依據(jù)。六、溫病的分類1據(jù)病癥性質(zhì)分類溫病按其病癥是否兼濕可分為溫熱和濕熱兩大類。2據(jù)發(fā)病初起的癥候特點分類溫病按其發(fā)病初期是否有里熱證可分為新感和伏邪兩大類。七、溫病與傷寒溫病與傷寒都是受外邪而引起的疾病都屬于外感病的范疇二者在概念上都有密切的聯(lián)系，但病因，感邪途徑，病機，證治等方面卻有著很大的區(qū)別。傷寒論是溫病形成的基礎，溫病學是傷寒發(fā)展的補充。八、溫病與瘟疫瘟疫是溫病學中具有特定含義的疾病名稱。疫是具有強烈傳染性和流行性的疾病疫是指溫熱性質(zhì)的一類病溫病中具有強烈傳染性并引起流行的病變。九、溫病與溫毒溫毒包含于溫病之中第三單元溫病的病因與發(fā)病一、病因：感受了外來的溫邪共性：從外感受；性質(zhì)屬熱；致病迅速；季節(jié)相關；病位有別各性（1）風熱病邪：多發(fā)生于冬春季節(jié)，先犯肺衛(wèi)；易傷肺胃陰津；病情變化迅速（2）暑熱病邪：發(fā)病可徑犯陽明；易于耗氣傷津；易致閉竅動風；夾濕邪為患（3）濕熱病邪：起病較緩，傳變較慢，病勢纏綿，易于復發(fā)；病位以脾胃為主；易困遏清陽，阻滯氣機燥熱病邪：病位以肺為主，初起以肺衛(wèi)見癥為主；易致津液干燥，在病之初起時即可有較明顯的津液干燥的表現(xiàn)溫熱病邪：病初即導致里熱證；病情較重而易閉竅、動風、動血；易耗傷陰液，后期多肝腎陰傷。溫毒病邪：具火熱之性，致病具有局部紅腫熱痛的特點；攻竄流走，外竄經(jīng)絡、肌腠，上沖頭面，下注宗筋、陰器；蘊結壅滯癘氣病邪：致病為強，眾人觸之即??；多從口鼻而入，有特異的病變定位；具有強烈的傳染性，易引起流行；為病嚴重，病情兇險；致病有種屬的選擇性。二、發(fā)病類型1、新感溫：是感受當令之邪即時而發(fā)的溫病，發(fā)病的臨床表現(xiàn)與當令主氣特點相一致。2、伏邪溫：是感受外邪伏藏于體內(nèi)，過時而發(fā)的溫病。第四單元衛(wèi)氣營血辯證理論一、衛(wèi)氣營血的證候與病機變化衛(wèi)分證：衛(wèi)分證是指溫邪初犯人體肌表，導致衛(wèi)氣功能失調(diào)而引起的一個證候類型。主要證候：發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。氣分證氣分證是指病邪入里影響人體的生理功能所產(chǎn)生的病變主要證候：身體壯熱嗎，不惡寒，但惡熱，汗多，渴欲冷飲，舌苔黃燥，脈洪大。以發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃為辯證要點，病機特點是正邪劇爭，熱熾津傷。營分證：營分證是指病邪深入，劫灼營陰，擾亂心神而產(chǎn)生的一個證候類型。主要證候：身熱夜甚，口干但不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅降，脈細數(shù)。以身熱夜甚，心煩譫語，舌質(zhì)紅降為邪入營分的辯證要點。病機特點：營分熱盛，熱損營陰，心神被擾。血分證：血分證是指病邪深入，引起耗血動血之變而產(chǎn)生的一種證候。主要證候：身灼熱，躁擾不安，神昏譫狂，舌質(zhì)深降，吐血，衄血，便血，斑疹密布。以舌質(zhì)深降，斑疹及出血見證為血分證的辯證要點。病機特點：熱甚迫血，熱淤交結。二、三焦辨證理論1、上焦癥邪犯肺衛(wèi)證：主證：發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤，脈伏數(shù)。以發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽為辯證要點肺熱壅盛證：主證：身熱，汗出，咳嗽氣促，口渴，苔黃，脈數(shù)。以身熱，咳喘，苔黃為辯證要點。濕熱阻肺證：主證：惡寒發(fā)熱，身熱不揚，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，買濡緩。以惡寒，身熱不揚，胸悶，咳嗽，苔白膩為辯證要點。熱閉心包證：是指邪熱內(nèi)陷或內(nèi)傳，引起心包絡機竅阻閉，心不能主神明的病機變化。主證：身灼熱，神昏譫語，或昏聵不語，肢厥，舌蹇，舌降，以神昏，肢厥，舌降為辨證要點。濕蒙心包證：是指氣分濕熱釀蒸痰濁，蒙蔽心包絡的病機變化。主證：神識混蒙，似清似寐或時清時寐，間有譫語，舌苔不降，脈濡劃數(shù)。以神志時清時寐，舌苔垢膩為辨證要點。2、中焦證陽明熱熾證：主證：壯熱，大汗，面赤，口渴引飲，苔黃燥，脈洪大而數(shù)，以壯熱，汗多，渴飲，苔黃燥，脈洪大為辯證要點。陽明熱結證：主證：日晡潮熱或有譫語，大便秘結或熱結旁流，腹部硬滿疼痛，舌苔黃黑而燥，脈沉實有力，以潮熱，便秘，苔黃黑而燥，脈沉實有力為辨證要點。濕熱中阻證：主證：身熱不揚，胸脘痞滿，3、邪在下腎精耗損證：指邪熱深入下焦，耗傷腎精，形體及臟腑失于滋養(yǎng)的證候。主證以低熱，神憊委頓，消瘦無力，口燥咽干，耳聾，手足心熱甚于手足背，舌降不鮮，干枯而萎，脈虛。以手足心熱甚于手足背，舌降不鮮，干枯而萎，脈虛為辨證要點。虛風內(nèi)動證：指腎精虛損，肝木失養(yǎng)，風從內(nèi)生的病機變化，即所謂“水不涵木又稱為陰虛風動證。主證以神倦肢厥，耳聾，五心煩熱，心中澹澹大動，手指蠕動，甚或瘛瘲，脈虛弱等。以手指蠕動或瘛瘲，舌干降而萎，脈虛為辨證要點。第五單元溫病常用診法一、辯舌苔白苔1薄白欠潤，舌邊尖略紅：為風熱病邪侵襲肺衛(wèi)之象，多見于風溫初起，而傷寒初起之風寒表證，雖亦可見苔薄白，但比較潤澤，且舌色正常，可資鑒別。2白厚而干燥主胃燥氣傷胃津不足無以上承肺氣受傷氣不化津所致。3白膩而舌質(zhì)紅降：為濕遏熱伏之象，一般屬氣分病變，多見于濕熱類溫病中濕濁之邪較重，致熱邪內(nèi)伏。4苔滑膩厚如積粉而舌紫降：為濕熱疫邪郁閉膜原之象，見于濕熱類溫病。5苔如堿狀：為溫病兼有胃中宿滯，穢濁郁伏之象，見于溫熱類溫病。白沙苔（水晶苔為邪熱迅速化燥入胃，苔色未及轉黃而津已大傷之象。白霉苔：為穢濁之氣內(nèi)郁而胃氣衰敗之象。黃苔黃白相間苔：為邪熱已入氣分，但表邪尚未盡解。薄黃苔：苔薄黃而干燥，為氣分熱甚，津液已傷。老黃焦燥苔：為濕熱內(nèi)蘊之象，濕邪或暑濕病邪流連氣分多見此舌苔?；姨?燥苔：指灰苔厚而干燥，甚或焦躁起刺，或有裂紋，多為陽明腑實而陰液大：：傷之象。2滑苔：屬陽虛有寒之象，患者多伴見肢冷或吐瀉，舌質(zhì)淡，脈沉遲等，濕溫病過程中，因濕勝傷陽而轉變?yōu)楹疂裾撸梢姶颂?。黑苔黑苔厚而焦燥苔色黑而厚焦燥起刺甚或干裂多因陽明腑實應下失下，熱毒熾盛，陰液耗竭所致，主腑實陰竭之危證。黑苔薄而干燥或焦枯：為熱邪深入下焦，耗竭腎陰之象。二、辯舌質(zhì)紅舌舌尖紅赤起刺：主心火上炎之象，多見于營分證之早期。舌紅中有裂紋如人字形，或舌中生有紅點：心營熱毒極盛之象。降舌純絳鮮澤：為熱入心包常見的舌質(zhì)表現(xiàn)。絳而干燥：為營分證最典型的舌象。絳舌光亮如鏡：為胃陰衰亡之象。舍絳不鮮，干枯而萎：為腎陰耗損的征象。紫舌焦紫起刺：為血分熱毒極盛所致，常為動血，動風的先兆。紫暉而干：為肝腎陰竭之危重證候的反映，預后極為不良。三、驗齒（一）牙齒干燥光燥如石：指齒面干燥，但形體不枯，仍有光澤，為胃熱津傷，腎陰為竭。燥枯如骨：指齒面干枯而毫無光澤，嚴重的可見齒黑而枯，為腎陰枯涸。（二）齒縫流血1縫流血兼齒齦腫痛：血從齒齦外溢，色鮮紅量多，為胃火沖擊，其證屬實。2縫流血而齒齦無腫痛：血從齒縫滲出，多為腎火上炎，其證屬實。考題1、如何辨疹順逆？順：色澤：紅活潤澤，色艷紅如胭脂為血熱熾盛，紫赤類雞冠花為熱毒深重。形態(tài)：松浮洋溢，如曬于皮面者，為邪毒外泄，預后大多良好。疏密：稀疏均勻，熱毒輕淺。脈癥：熱勢漸降，脈靜身涼，神情清爽。逆：色澤：晦暗枯槁，色黑為火毒極盛，最為兇險，黑而光亮雖火毒極盛，但氣血尚充，依治法治之尚可救治。黑而隱隱，四旁赤色，為火郁內(nèi)伏，氣血尚活。黑而晦暗，則元氣衰敗，熱毒固結。形態(tài)：緊束有根，從皮里鉆出，如履透針，如矢貫地，則系熱毒深伏有根，固結難出之象，預后不良。疏密：分布稠密，或融合成片，熱毒深重。脈癥：脈伏，熱勢不減反升，或甫出即隱，神志昏憒，肢厥。2、如何辨培的順逆順：證候：晶瑩飽綻，顆粒清楚，熱勢遞減。病機：津液充足，正能勝邪。治則：清熱化濕，宣暢氣機。方劑：薛氏五葉蘆根湯，三仁湯，薏苡竹葉散。逆：證候：空殼無漿，色如枯骨，身熱不揚，神昏。病機：津液俱竭，正不勝邪，邪氣內(nèi)陷。治則：養(yǎng)陰益氣，左以清泄?jié)駸帷７絼荷}散。白培的成因：白培多見于濕熱性質(zhì)的溫病，由于失于輕清開泄，誤用滋膩之品，更易出現(xiàn)。3、如何理“純辛走表，純苦清熱，皆在所忌”？晶陪的治療易透熱化濕，宣暢氣機，既不能純辛走表，又不可純苦清里，若為枯陪，又當養(yǎng)陰益氣，不可以晶陪之法治之。4、如何辨熱？發(fā)熱惡寒：指發(fā)熱的同時伴有全身惡寒，為溫病初起，邪在肺衛(wèi)，衛(wèi)氣被郁之象。表證，實證。寒熱往來指發(fā)熱與惡寒交替往來或起伏如虐狀反復發(fā)作氣分證實證。c壯熱：指熱式壯盛，多表現(xiàn)為但惡熱而不惡寒，伴有汗多，脈洪等證，系邪盛而津氣亦足，邪正劇爭，里熱蒸迫所致。氣分證，實證。日晡潮熱：指發(fā)熱于午后益甚，熱結腸腑所致。氣分證，實證。身熱不揚身雖熱而熱像不顯如初捫體表不覺明顯之熱捫久始覺灼熱手。氣分證，實證。發(fā)熱夜甚：指發(fā)熱入夜更甚，且多灼熱無汗，為熱入瑩血，灼傷營血陰液的表現(xiàn)。實證。夜熱早涼指入夜發(fā)熱天明則熱退多伴見熱退無汗能食形瘦等證虛證。h熱持續(xù)：指熱勢低微，持續(xù)不退，手足心熱甚于手足背，多見于溫病后期。虛證。無汗原因：惹盛傷陰，腠理閉塞。5、辨三種利的異同同：氣味皆臭穢，皆有肛門灼熱。異：便稀熱臭，黃色稀便，熱迫腸腐，腸熱下利所致。熱結旁流，純利浠水而無糞，熱解腸腑。便溏不爽，色黃如醬，濕熱夾致，濕阻腸道。6、如何辨見的昏譫？熱郁胸膈：特點：心煩懊惱，常是昏譫的千兆。病機：熱結胸膈，心神受擾。伴見證：舌紅，苔黃，脈數(shù)。治則：清宣郁熱。方劑：梔子豉湯。熱結腸腑：特點時有譫語，語聲重著。病機解腸腑，胃熱承心。伴見證：陽明腑實日晡潮熱熱結旁流治則通腑泄熱急下存陰方劑大承氣湯。C熱入營分：熱點：心煩不寐，時有譫語。病機：營熱擾心。伴見證：身熱，不甚渴飲。治則：透熱轉氣。方劑：清營湯。熱入血分：特點：燥擾不安，神昏譫狂。病機：營熱擾心。伴見證：身熱，灼熱夜甚，斑疹隱隱，脈細數(shù)。治則：清熱涼血。方劑：犀角地黃湯。熱閉心包：特點：神昏譫語，昏潰不語。病機：熱閉心包。伴見證：脈細，身灼熱，舌蹇肢厥，舌降而鮮澤。治則：清心開竅。方劑：紫雪丹，至寶丹。F濕蒙心包：特點：時清時寐，似清寐，時有譫語。病機：濕熱有痰，蒙蔽心包。伴見證：身熱，苔膩，舌降脈濡滑。治則：豁痰開竅。方劑：菖蒲郁金湯。下焦蓄血特點：昏譫燥擾妄為如狂病機郁熱擾心。伴見證小便自利，大便黑，舌紫，降暗，脈沉澀。治則：活血通淤，泄熱通解。方劑：桃核承氣湯。7、如何鑒虛風于實風？實風：發(fā)病時期：初期，極期，中期。起病：起病急驟。特點：頻繁有力。病機：熱盛引動肝風。伴見證：高熱肢厥，神昏，脈弦數(shù)。治法：清熱，息風止痙。方劑：羚角鉤藤湯。虛風：發(fā)病時期：后期。起?。浩鸩√摼彙Ｌ攸c：緩慢無力。病機：水不涵木，虛風內(nèi)動伴見證低熱顴紅手足心熱甚于手足背消瘦神?？诟缮嘣?，耳聾失語，舌降，脈虛若。治法：滋陰，息風。方劑：大定風珠，三甲復脈湯。8、銀翹散桑菊飲的鑒別？銀翹散與桑菊飲均為辛涼解表方劑適用于風熱侵犯肺衛(wèi)之證但兩者清熱之力有輕重之別銀翹散中荊芥豆豉等辛散透表之品合于辛涼藥物中其解表之力較勝，故稱為辛涼平劑，且銀花，連翹用量大，并配竹葉，清熱作用較強。桑菊飲多為辛涼之品，為輕平和，其解表之力較遜色于銀翹散，為辛涼清劑，但方中杏仁肅降肺氣止咳作用較銀翹散為優(yōu)所以風溫初起邪襲肺衛(wèi)而偏于發(fā)熱較重者，宜用銀翹散，偏于肺失宣降，表證較輕，以咳嗽為主證者，宜用桑菊飲。9、安宮牛丸，紫雪丹，至寶丹的鑒別？安宮牛黃丸藥性最涼長于清熱兼能解毒主要用于高熱昏迷之證紫雪丹藥性偏涼長于止痙息風泄熱通便多用于高熱驚厥之證至寶丹則長于芳香避穢，多用于竅閉譫語之證。10五加減承氣湯鑒別？相同點：都用于陽明腑實證，皆能泄熱通便，有共同藥物大黃。不同點宣白承氣湯：病機痰熱阻肺主證喘不寧痰涎壅滯左寸實大，肺氣不降。還可用于宣肺化痰。牛黃承氣湯：病機：邪入心包。主證：邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通，印飲不解渴。還可用于清心開竅。導赤承氣湯病機：熱結腸腑。主證：小便赤痛，時煩渴甚。還可用于小便不利。增液承氣湯病機：熱解因傷。主證：身熱，腹?jié)M便秘，口干唇裂，舌苔焦躁。還可用于增液滋陰。新加承氣湯病機氣陰兩虛主證口干咽燥倦怠少氣撮空摸床肢體震顫，目不了了，苔干黑，脈沉弱。還可用于益氣養(yǎng)陰。11、如何理解“治暑之法，清心利小便最好”？“暑氣通于心”心于小腸相表里，故清心滌暑，導熱下行，給暑熱外出之機，亦是治暑大法之一。12王氏清暑益氣湯與白虎加人參湯的鑒別？兩方均有清熱解暑益氣生津之劑臨床運用時應注意區(qū)別其適應證白虎加人參湯適用于暑入陽明暑熱較盛而津氣耗傷較輕之證清暑泄熱之力較強王氏清暑益氣湯則適用于暑熱稍輕津氣耗傷較甚之證其清熱泄暑之力不及白虎加人參湯，但養(yǎng)陰生津氣之力較強。13何理解“暑病首用辛涼，繼用甘寒，在用酸泄酸收”？首用辛涼：證型：熾熱陽明。證候：壯熱，惡寒，汗大出，渴喜冷飲，苔黃燥，脈洪大。治法：清熱保津。方劑：白虎湯。繼用甘寒證型暑傷津氣證候身熱心煩小便黃赤口渴自汗氣短而促，肢倦神疲，舌苔干燥，治法：清熱滌暑，益氣生津。方劑：清暑益氣湯。再用酸泄：證型：暑傷心腎。證候：心熱煩躁，消渴不已，肢體麻木，舌紅絳，苔薄黃或薄黑而干，脈細數(shù)。治法：清熱瀉火，滋陰養(yǎng)液。方劑：連梅湯。再用酸收：證型：身灼熱，神志昏潰，倦臥，氣息短促，汗多，脈散大或細數(shù)無力或發(fā)熱驟退面色蒼白四肢厥冷汗出不止虛煩燥擾氣息短促舌淡，脈微細欲絕。治法：回陽救逆，清心開竅。方劑：生脈散。14垣清暑益氣湯與王氏清暑益氣湯的鑒別？東垣清暑益氣湯于王氏清暑益氣湯同治暑病氣陰兩傷之證氏清暑益氣湯清暑熱之力較強并在益氣之外注重養(yǎng)陰生津用于暑熱亢盛而傷津耗氣之證。而東垣清暑益氣湯生津之力較遜在益氣培中的同時側重于健脾燥濕適用于暑濕傷氣或元氣本虛，又感受暑濕者。15何理解“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄”？由于濕溫初起多頭痛，惡寒，口不渴，身重疼痛，易誤認作傷寒而用辛溫發(fā)汗之法，濕熱之邪隨辛溫發(fā)表之藥蒸騰上逆，多蒙蔽清竅，出現(xiàn)神昏，耳聾等清竅被濕邪壅塞之證濕溫若見胸悶脘痞易誤以為有內(nèi)有積滯而過早用苦寒攻下而損傷脾胃之陽氣，致脾氣下陷，出現(xiàn)洞泄難止，若見午后熱增，易誤為是陰虛之證而用滋陰養(yǎng)液，致使?jié)裥皽换?，病情遷延難愈，但隨著病情的發(fā)展，如濕熱化燥，內(nèi)結陽明或濕熱挾滯者，則不可不下，而熱盛陰液已傷者，則滋陰養(yǎng)液之品又時常使用。因此，濕溫治法“三禁”是主要針對濕溫初起而言的，而對濕溫全過程的治療則不可拘泥于“三禁”之說。16樸夏苓湯與三仁湯的鑒別？藿樸夏苓湯與三仁湯兩方組成相似，均有開上，運中，滲下的作用，能夠宣化表里之濕所以都適用于濕溫初起濕遏衛(wèi)氣表里合邪之證但藿樸夏苓湯用豆豉配藿香疏表透邪，用生苡仁，豬苓，澤瀉淡滲利濕，故芳香及滲濕作用較強，適用于濕邪較重熱像不顯表證較顯著者三仁湯用竹葉滑石通草泄熱利濕，故更是用于濕中蘊熱者。17何理解“上燥治氣，中燥曾液，下燥治血”所謂“上燥治氣是燥邪上受，首犯肺衛(wèi)，