肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征

定義

1996年Hotchkiss將肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(terribletriadoftheelbow)“。常見病因

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征多發(fā)生于年輕人，是肘部嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷，由施加于上肢伸展位的縱軸方向壓縮和剪切暴力引起，屬于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種，高處墜落和車禍?zhǔn)浅Ｒ娫?。這類損傷均同時(shí)伴有肘內(nèi)外側(cè)副韌帶的撕裂，但不伴有尺骨鷹嘴骨折。肘關(guān)節(jié)解剖生理1、肘關(guān)節(jié)由肱骨下端和尺、橈骨上端構(gòu)成，所謂肘關(guān)節(jié)脫位，主要是指肱尺關(guān)節(jié)（包括肱橈關(guān)節(jié)）脫位。2、肘關(guān)節(jié)囊前后比較松弛，左右有側(cè)副韌帶附著而較為緊張，故肘關(guān)節(jié)脫位多為前、后方脫位。3、肘關(guān)節(jié)前面有肱二頭肌、肱肌，后面有肱三頭肌通過，是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的動(dòng)態(tài)裝置。肱三頭肌肱肌肱二頭肌肘關(guān)節(jié)解剖圖肘關(guān)節(jié)肱橈關(guān)節(jié)肱尺關(guān)節(jié)橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)

1共包在一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)，有一個(gè)共同的關(guān)節(jié)腔

2關(guān)節(jié)囊的前后壁薄弱而松弛，兩側(cè)的纖維層增厚形成橈、尺側(cè)副韌帶。3肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)：以肱尺關(guān)節(jié)為主。肘后三角肘后三點(diǎn)骨突標(biāo)志：肱骨內(nèi)上髁、肱骨外上髁、尺骨鷹嘴此三角關(guān)系---判斷肘關(guān)節(jié)脫位和肱骨髁上骨折標(biāo)志屈肘伸肘病因病機(jī)后脫位：1、原因：跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，手掌著地，暴力使肘關(guān)節(jié)過度后伸所致。2、病理特點(diǎn)：（1）關(guān)節(jié)囊前壁和肱前肌肌腱撕裂。（2）肱骨下端向前方脫出，尺橈骨近端脫向后方。

肘關(guān)節(jié)脫位診斷1、傷后肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙。2、肘后三點(diǎn)關(guān)系改變。3、后脫位：（1）肘關(guān)節(jié)彈性固定于135度半屈曲位。（2）肘窩部飽滿，可摸到肱骨下端。（3）尺骨鷹咀后突，鷹咀上方空虛，呈“靴狀”畸形。（4）關(guān)節(jié)前后徑增寬，前臂比健側(cè)明顯縮短。肘關(guān)節(jié)后脫位前脫位后脫位（返回）肘關(guān)節(jié)脫位早期并發(fā)癥1、骨折肱骨內(nèi)上、外上髁骨折。尺骨冠狀突骨折。橈骨頭骨折。2、側(cè)副韌帶撕裂傷。3、血管、神經(jīng)損傷。肱動(dòng)脈、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷。肘關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重并發(fā)癥肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，即：“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”。術(shù)前照片處理簡(jiǎn)要

以往對(duì)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”多采取保守治療，一般很難維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并有再脫位的傾向，目前學(xué)者們多主張采取積極的手術(shù)治療。手術(shù)治療策略有恢復(fù)尺骨冠狀突穩(wěn)定性、通過橈骨頭骨折內(nèi)固定或金屬假體置換以恢復(fù)外側(cè)柱穩(wěn)定性、修復(fù)外側(cè)副韌帶及相關(guān)結(jié)構(gòu)及必要時(shí)修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶并應(yīng)用石膏托或可活動(dòng)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ茌o助固定以利于早期活動(dòng)。恐怖三聯(lián)征的治療目的尺骨冠突和內(nèi)、外側(cè)副韌帶是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的第一列因素，而橈骨頭、關(guān)節(jié)囊和屈肌、伸肌起點(diǎn)是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的第二列因素?？植廊?lián)征的治療目的是：重建肘關(guān)節(jié)足夠的穩(wěn)定性，進(jìn)行早期、無痛的功能訓(xùn)練，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)足夠的活動(dòng)范圍，滿足日常生活的需要，即屈伸和旋轉(zhuǎn)各100°術(shù)前護(hù)理做好心理護(hù)理。做好術(shù)前檢查及備血等工作。了解患者的全身情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，增強(qiáng)手術(shù)耐受力。術(shù)前備皮要徹底，并做好全身及局部的清潔。有皮膚感染的患者積極采取措施，盡早處理。術(shù)后體位護(hù)理

患者術(shù)畢同病房后，給予平臥位。石膏托固定者將肘關(guān)節(jié)屈曲至90°

，前臂中立位固定，維持肘關(guān)節(jié)的中心復(fù)位并保護(hù)修復(fù)的內(nèi)、外側(cè)軟組織?；贾脡|枕墊高，高于心臟15cm?？烧{(diào)式絞鏈外支架固定者，外支架固定于屈肘位適當(dāng)角度，用枕頭放置于腋下及胸前，患肢置于上面，防止肢端腫脹。病情觀察密切觀察生命體征變化，注意患肢皮溫、膚色、感覺、運(yùn)動(dòng)、腫脹及傷口敷料滲血情況。警惕有無手指麻木、肢體青紫、切口滲血等神經(jīng)血管損傷等。傷肢神經(jīng)功能評(píng)估術(shù)后立即評(píng)估患者患肢神經(jīng)功能，包括感覺運(yùn)動(dòng)的情況，并且動(dòng)態(tài)評(píng)估麻醉作用消失后的神經(jīng)功能情況，以評(píng)價(jià)手術(shù)效果。傷肢血管功能評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估術(shù)后患者的橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，注意搏動(dòng)的力量及頻率等，并與健側(cè)肢體相比較，注意患肢疼痛與供血情況的相關(guān)性。還應(yīng)檢查傷口滲血情況，防止血塊壓迫患肢的血管，神經(jīng)等。術(shù)后早期分時(shí)康復(fù)早期分時(shí)康復(fù)在肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中的意義在于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后早期活動(dòng)可使骨折端產(chǎn)生應(yīng)力，促進(jìn)骨折端骨痂形成和鈣化，且將鈣化的骨痂磨成硬化的骨痂，以充填破損的關(guān)節(jié)面。同時(shí)，早期活動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，從而改善骨骼的微循環(huán)，使傷病的愈合過程縮短。術(shù)后早期分時(shí)康復(fù)方法手術(shù)當(dāng)日患者術(shù)畢回病房，患者清醒，即可進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，首先要檢查傷肢的運(yùn)動(dòng)情況?？纱蜷_外支架，被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸功能，以排除有無神經(jīng)損傷，并囑患者握拳松拳，以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹。術(shù)后第1～2天局部麻醉作用已完全消失，此時(shí)即開始作張手握拳練習(xí)，以使上肢肌力得到鍛煉，張手與握拳各停留5～10s，10次為1組，每日可做3～6組。術(shù)后第3天：術(shù)后第3天作肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)?；颊咂脚P位，鍛煉之前患者可口服止痛藥，以防止傷口疼痛，讓患者握拳屈肘90°前屈肩關(guān)節(jié)：患肢離開床面，慢慢上舉，有的患者感到很困難，無力，這時(shí)囑患者深呼一口氣，屏氣2～3S，抬高患側(cè)上肢，并逐漸上舉，完成第一次肩關(guān)節(jié)前屈；若患者實(shí)在不能上舉，可先練習(xí)上臂肌力，醫(yī)護(hù)人員助其做被動(dòng)肩關(guān)節(jié)上舉。對(duì)于患肢能主動(dòng)前屈并上舉的患者，同時(shí)可做肩后伸、肩水平外展及內(nèi)收等各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3天后：(1)肘關(guān)節(jié)伸直練習(xí)：拳心向上，逐漸加大伸直角度直到180°若在伸直過程中，患者訴傷口疼痛可休息片刻，不可強(qiáng)行伸直，以主動(dòng)活動(dòng)為主，盡力屈伸，待軟組織適應(yīng)疼痛或消失后再加大角度，一屈一伸為1次，一般10次／組，2次／d，以后逐漸增加次數(shù)與組數(shù)。(2)肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)：患者平臥，患肢平放，松開外支架，這時(shí)患肢充分放松，在患側(cè)疼痛可耐受范圍內(nèi)逐漸增加肘關(guān)節(jié)屈曲角度，直到屈90°，手心向自已。功能鍛煉注意事項(xiàng)應(yīng)注意防止過度牽拉引起傷口出血，注意觀察傷口滲血情況，若有出血增多現(xiàn)象，應(yīng)減緩鍛煉，并給予冰敷。嚴(yán)禁強(qiáng)行扳拉，以免發(fā)生周圍骨化性肌炎冷敷護(hù)理冷敷療法是應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激機(jī)體而達(dá)到降溫、止痛、止血，減輕炎性水腫及滲出，使淤血、水腫消退。肘關(guān)節(jié)冰袋冷敷，冷敷時(shí)間為72h，4～8次／d．15—30min／次。使用時(shí)避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷，嚴(yán)格防止冰袋漏水浸濕傷口?？祻?fù)注意事項(xiàng)術(shù)后4W內(nèi)鍛練時(shí)應(yīng)盡可能地從完全屈曲至屈曲30°，避免過伸。術(shù)后6W內(nèi)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練時(shí)應(yīng)將前臂維持于旋前位，進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練時(shí)將肘關(guān)節(jié)處于屈曲90°。在伸肘、前臂完全旋后時(shí)肘關(guān)節(jié)最不穩(wěn)定，應(yīng)盡量避免這種體位外固定架的護(hù)理

每天用75％乙醇滴于針眼處并及時(shí)更換敷料，保持針眼處皮膚干燥。同時(shí)應(yīng)注意觀察針眼處有無分泌物，如針眼處分泌物為膿性或針眼周圍皮膚有紅、腫、熱、痛，則應(yīng)考慮針眼感染，需及時(shí)應(yīng)用抗生素，以免針眼感染進(jìn)一步發(fā)展為軟組織感染和骨髓炎。防止外固定架松動(dòng)，包括穿脫衣服、拉扯被服時(shí)均應(yīng)輕柔、輕巧，防止因牽拉引起外固定架螺絲釘及固定針的松動(dòng)，又由于術(shù)后患者必須進(jìn)行功能訓(xùn)練，這也將有可能引起外固定架螺絲釘及固定針的松動(dòng)。因此，術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察及時(shí)調(diào)整螺絲釘及固定針的松緊度，以免由于外固定架的松動(dòng)而導(dǎo)致骨折的移位，影響骨折的愈合。外固定支架康復(fù)鍛煉注意事項(xiàng)術(shù)后第2天開始逐漸行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功