缺鐵性貧血幻燈

關于缺鐵性貧血幻燈第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日目的要求1.掌握缺鐵性貧血的基本概念、臨床表現(xiàn)、主要實驗室檢查對其診斷的意義2.掌握缺鐵性貧血診斷及鑒別診斷，治療原則第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日教學內容缺鐵性貧血的定義發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷方法治療原則第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日IDA定義：IDA是指由于多種原因造成體內鐵儲備減少或體內貯存鐵消耗殆盡不能滿足正常紅細胞生成所需而發(fā)生的一種小細胞低色素性貧血。

貯存鐵耗竭（irondepletion，ID）↓細胞內鐵缺乏（irondeficienterythropoiesisIDE）↓缺鐵性貧血（irondeficientanemiaIDA）第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日

單純性IDA：因機體需鐵量增加，鐵攝入不足，或慢性失血，多次獻血致體內鐵缺乏。IDA

非單純性IDA：機體鐵缺乏，同時合并有感染、結締組織病、肝臟疾病及惡性腫瘤。認識鐵缺乏癥的三個階段，有助于早期診斷和防治。認識IDA單純性與非單純性之分，有助于尋找缺鐵的病因和正確的治療。第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日病因etiology：鐵攝入減少inadequateironindiet：需要量增加increasedironrequirements：吸收障礙malabsorptionofiron：慢性失血chronicbloodloss：第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日

發(fā)病情況：經(jīng)濟狀況，營養(yǎng)不良；鉤蟲病流行地區(qū)。

高危人群:

婦女、兒童、嬰幼兒。

第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日

鐵的代謝：

內源性鐵：紅細胞破壞后釋放的鐵，被人體循環(huán)利用，約為外源鐵的來源15~20倍。

外源性鐵：食物吸收：食物來源的鐵主要在十二指腸上端以Fe2+形式被主動吸收。

第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日

胃酸食物鐵

Fe2+Fe2+Fe2+

吸收入血中

還原物質（VitC等

氧化

的鐵

有助鐵的吸收）

去鐵蛋白+Fe3+

鐵蛋白

氧化

而植物性酸、堿性藥物等不利于鐵的吸收

腸粘膜細胞

Fe3++β球蛋白

轉運鐵蛋白

供骨髓制造Hb用及多種含鐵的酶類第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日

鐵代謝ironmetabolism

胃酸（VitC）食物鐵

十二指腸

組織鐵（10%）血清鐵<0.5%）貯存鐵20%）膽汁、尿、糞、汗

骨髓幼紅、(10%)網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白(60%)第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日儲存鐵減少鐵減少血清鐵減少細胞內鐵減少組織內鐵減少第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日1.鐵的需要量增加而攝入不足：多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。2.鐵吸收障礙：常見于胃大部切除術后，長期慢性腹瀉、慢性腸炎致胃腸道功能紊亂。3.鐵丟失過多：慢性胃腸道失血（痔瘡、潰瘍、腫瘤、寄生蟲等）、月經(jīng)過多、血液透析等。病因第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日1.缺鐵對鐵代謝的影響：貯鐵指標（鐵蛋白、含鐵血黃素）減低、血清鐵和轉鐵蛋白飽和度減低、總鐵結合力和未結合的轉鐵蛋白升高。2.缺鐵對造血系統(tǒng)的影響：血紅蛋白生成減少，紅細胞胞漿少、體積小，發(fā)生小細胞低色素性貧血。3.缺鐵對組織細胞代謝的影響：影響精神、體力、行為、免疫功能及兒童生長發(fā)育、智力。發(fā)病機制第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：

1.缺鐵原發(fā)病的表現(xiàn)：消化道潰瘍、痔瘡、腫瘤、腸道寄生蟲病，婦女月經(jīng)過多。

2.貧血的一般表現(xiàn)：乏力、頭暈、眼花、耳鳴、心悸、面色蒼白、心率增快等。

3.組織缺鐵的表現(xiàn)（特殊癥狀）：肌肉功能、體力下降兒童、青少年發(fā)育遲緩、智商低神經(jīng)精神癥狀，多見于兒童上皮細胞代謝障礙，粘膜損害的表現(xiàn)（皮膚干燥、毛發(fā)干枯）異常食癖、反甲、歐洲婦女出現(xiàn)吞咽困難第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日反甲：第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日實驗室檢查：

篩選試驗：

RBC下降、Hb下降、Hct減低、MCV減低、MCH減低、MCHC減低、RDW增大、Ret正常。

血涂片成熟紅細胞體積減低，中央淡染區(qū)擴大，典型的呈環(huán)形，小細胞低色素。

第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日IDA血象：第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日IDA紅細胞掃描電鏡圖像：第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日骨髓涂片檢查和鐵染色：

骨髓涂片：增生活躍或明顯活躍，尤其紅系增生明顯活躍（30%以上），以中、晚、幼紅為主，各階段紅細胞體積較小，胞漿量少，可見核漿發(fā)育不平衡（老核幼漿），幼紅細胞雖多，但比較小型，且缺乏細胞質，看上去象收縮了一樣。粒系、巨核系正常。

鐵染色缺鐵貧外鐵減少或消失，內鐵下降鐵粒幼內鐵增加，外鐵存在。第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日

第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日1：中幼紅細胞2：晚幼紅細胞

第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日IDA骨髓病理

正常骨髓

外鐵（-）~（±）：外鐵（+）~（++）：第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日

鐵代謝的檢查：

血清鐵（serumiron,SI）：

檢測血漿中運鐵蛋白結合的鐵的量

正常參考值：男性

11~30umol/L，女性

9~27umol/L減低：缺鐵貧增高：溶貧、AA、鐵粒幼貧第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日總鐵結合率（totalironbindingcapacity,TIBC）：

檢測能與運鐵蛋白結合的血清鐵的總量

正常參考值：男性

50~77umol/L

女性

54~77umol/L減低或正常：溶貧、繼發(fā)患者增加：缺鐵貧、紅細胞增多癥第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日

轉鐵蛋白飽和度（transferritinsaturation,TS）：

血清鐵

TS=——————

×100

總鐵結合率

正常參考值：20~55%減低：缺鐵貧<15%第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日

血清鐵蛋白測定（serumferritin,SF）：

SF是診斷IDA最敏感、可靠的方法。

正常參考值：男性124ug/L±66ug/L

女性68ug/L±33ug/L減低：缺鐵貧血早期、失血。SF下降只發(fā)生于鐵缺乏癥，單純缺鐵貧在10~20ug/L以下；而伴有慢性感染、活動性肝炎、惡性腫瘤、組織壞死，甲狀腺機能亢進，SF正?；蛟龈?。增高：感染、繼發(fā)性貧血。第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日

SITSTIBCSF

IDA

減低

減低

增高

減低慢性感染減低

減低

正常正常性貧血

/減低/增高第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日游離原卟啉（freeerythrocyteprotoporphyrin,FEP）：

IDA患者由于鐵缺乏，Hb合成減低，造成紅細胞內FEP蓄積，所以FEP可以間接反應鐵的缺乏。紅細胞原卟啉是較靈敏指標，但在鉛中毒時可升高。

正常參考值：缺鐵貧>4.5ug/L第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日

生化檢查：血清鐵＜8.95umol/L總鐵結合力＞64.44umol/L轉鐵蛋白飽和度＜15%血清鐵蛋白＜12ug/L紅細胞游離原卟啉升高第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日

診斷標準：

缺鐵期符合

（1）血清鐵蛋白<14ug/L

（2）骨髓小?？扇捐F消失第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日

缺鐵性紅細胞生成期符合以下任何一條（1）1）血清鐵蛋白<14ug/L，

2）骨髓缺鐵或消失（2）1）運鐵蛋白飽和度<0.152）紅細胞游離原卟啉>0.9umol/L（3）內鐵、外鐵下降第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日

缺鐵性貧血期符合

（1）小細胞低色素性貧血男性<120g/L，女性<110g/L，MCV<80fL，MCH<26pg，MCHC<0.31，紅細胞形態(tài)可有明顯低色素表現(xiàn)。

（2）有明確缺鐵病因和臨床表現(xiàn)

（3）血清鐵<14ug/L，總鐵結合率>64.44umol/L

（4）運鐵蛋白飽和度<0.15

(5）骨髓鐵染色骨髓小粒可染鐵消失（外鐵），鐵粒幼紅細胞<15%

(6）紅細胞游離卟啉>0.9umol/L

(7）血清鐵蛋白<14ug/L

(8）鐵劑治療有效

符合（1）和（2）~（8）中任何兩條以上可診斷為缺鐵貧第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日

診斷和鑒別診斷診斷標準：貯鐵耗盡（ID）、缺鐵性紅細胞生成(IDE)、缺鐵性貧血(IDA)三個階段

IDIDEIDA

血清鐵蛋白＜12ug/L

骨髓鐵染色顯示骨髓小粒，可染鐵消失，鐵粒幼細胞＜15%

轉鐵蛋白飽和度＜15%

FEP/Hb＞4.5ug/gHb

血清鐵等指標異常

小細胞低色素性貧血部分典型第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日

病因診斷：只有明確病因，IDA才可能根治。舉例：1.胃腸道腫瘤伴慢性失血或胃癌術后殘胃癌所致的IDA，應多次檢查大便潛血，必要時做胃腸道X線或內鏡檢查。2.月經(jīng)過多的婦女應檢查有無婦科疾病。第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日

鑒別診斷：與小細胞性貧血鑒別1.鐵粒幼細胞貧血：遺傳或不明原因導致的紅細胞鐵利用障礙性貧血。血清鐵蛋白增高，骨髓內鐵及外鐵增高，出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細胞。血清鐵和鐵飽和度增加，總鐵結合力不低。染色體核型異常，骨髓象幼紅細胞畸形變化。第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日

海洋性貧血：有家族史，有溶血表現(xiàn)，脾腫大、黃疸血象：多量靶形紅細胞珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常：胎兒血紅蛋白或血紅蛋白A2增高。血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度增高。第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日

慢性病性貧血（anemiaofchronicdisease，ACD）慢性感染、炎癥、惡性腫瘤伴發(fā)的貧血。肝病、腎病、內分泌疾病伴發(fā)的貧血稱為繼發(fā)性貧血。發(fā)病機制：紅細胞壽命縮短；鐵代謝紊亂；紅細胞生成素損害；骨髓對貧血失代償。第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日

ACD診斷條件1.慢性感染、風濕、惡性腫瘤伴發(fā)的輕-中度貧血。2.血清鐵減低（必備條件），總鐵結合力減低，轉鐵蛋白飽和度正?；蛏缘停ㄒ话悖?6%，而IDA＜15）。3.血清鐵蛋白增高。4.血清鐵低，鐵粒幼細胞減少，骨髓細胞外鐵增多。5.血清可溶性運鐵蛋白受體水平不升高。第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日

ACD的治療1.病因治療，針對基礎疾病。2.EPO3000-6000u/次，3次/周皮下注射，至HCT＞36%。3.成分輸血：嚴重貧血時。4.鐵劑無效，但缺鐵時要補充，有葉酸、B12缺乏時要補充。第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日小細胞低色素貧血的鑒別：

缺鐵性

鐵粒紅細胞

珠蛋白生成

慢性感染

貧血

貧血

障礙性貧血

性貧血發(fā)病年齡

中、青年女性

中老年

幼年

不定病因

鐵缺乏

鐵失利用

Hb異常

缺鐵或鐵失利用網(wǎng)織紅細胞

正常正常略↑

正常（↑）

（↑）

（正常）血清鐵蛋白

↓

↑

↑

正常（↑）血清鐵

↓

↑

↑

↓鐵結合率

↑

↓

正常

↓未飽和鐵結合率

↑

↓

↓

↓轉鐵蛋白飽和度

↓

↑

↑

正常骨髓外鐵

↓

↑

↑

↑貯藏鐵

↓

正?；颉?/p>

↑

↑鐵粒幼細胞數(shù)

↓

環(huán)形鐵粒幼細胞>15%↑

↓第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日

治療1.病因治療，補足貯鐵。2.補充鐵劑：首選口服鐵劑，以硫酸亞鐵為代表療效觀察指標：自覺癥狀好轉，血象首先見網(wǎng)織紅細胞增高，約2周后血色素升高，1－2月后血色素基本恢復正常．療程：血色素正常后還要補鐵3－6月，目的是補足貯存鐵。注射鐵劑適應證右旋糖苷鐵是最常用的注射鐵劑深部肌注，注意過敏反應第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日療效標準：1．治療反應：鐵劑治療后Hb上升了15g/L，認為治療有效；上升20g/L以上則更可靠。2．符合下面標準者為治愈（1）臨床癥狀完全消失（2）血象恢復，Hb升至正常值以上（3）鐵指標均恢復至正常（4）引起缺鐵的原發(fā)病治愈，病因消除，否則療效不能持久。第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日A

60-year-oldpharmacisthadblackstoolsoveratwo-dayperiodoneweekpriortoadmission.Shehadbeentakingestronandprogesteroneforthreemonthsendingtwomonthspriortoadmissionbecauseshewasworriedaboutosteoporosis.Abriefepisodeofvaginalbleedingendedthispractice.However,replacedestrogenandprogesteronetherapywithsynthroid“tofeelbetter”.Admissionlabs:RBChistogramasshow(MCVobviouslynormal).SerumFedecreased,IBCnormal,ferritinmarkedlydecreased,stoolsguaiacpositive.Case第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日Viewofpatientredcellsfromadmittingsmear.Noteminimalanisocytosis(x200)第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日Patientredcellsandadmittinghistogram/hemogramcombined.NotenormalRDW.(x500)第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日DIAGNOSIS:bloodlossanemiawithveryearlyirondeficiency.IrondeficiencyhasnotyetresultedinlowMCV.Further,theRDW,thoughanearlyindicatorofemerginganisocytosis,hasnotyetenteredtheabnormalrange.Butforthefactthattheadmittingserumferritinwassharplydecreased,adiagnosisofirondeficiencycouldnothavebeenmade,asalowserumironcouldequallywellhaveindicatedanemiaofchronicdisease.(x500)第五十一頁，共五十