左科血液透析患者用藥

左科血液透析患者用藥第一頁，共六十二頁，2022年，8月28日血透病人常用藥物1、控制高血壓：利尿劑、CCB、ACEI或ARB、a或β受體阻滯劑；2、抗凝劑3、治療貧血：EPO（重組人紅細胞生成素）、鐵劑；4、治療腎性骨?。毫捉Y合劑、活化維生素D；5、其他藥物第二頁，共六十二頁，2022年，8月28日降壓藥物的分類第三頁，共六十二頁，2022年，8月28日【適應癥】高血壓、心肌缺血【不良反應】頭痛、頭暈、皮疹、腹瀉、心動過慢、低血壓、支氣管痙攣?！咀⒁恻c】開始透析后為首選降壓藥物，可能引起咳嗽，高鉀【護理要點】1、留意心率的變化2、哮喘病人要慎用3、觀察病人用藥后的反應ACEI類：12.5mg/粒5mg/粒10mg/粒第四頁，共六十二頁，2022年，8月28日ARB類【適應癥】同ACEI【注意點】與ACEI相比，咳嗽較少

有可能出現(xiàn)高血鉀癥，雙側腎動脈狹窄或只有單側腎臟而腎動脈狹窄的病人，影響腎功能。

50~100mg/片第五頁，共六十二頁，2022年，8月28日鈣離子拮抗劑10mg/粒30mg/粒5mg/粒5mg/粒【適應癥】高血壓、心絞痛【不良反應】少數(shù)人有面潮紅、惡心、嗜睡、疲倦、水腫,可引起血管擴張性頭痛【注意點】可能會引致頭暈。拜新同、波依定不要壓碎，其中拜新同不可掰開，要整粒吞服。第六頁，共六十二頁，2022年，8月28日用于高血壓，心動過速患者【注意】因該類藥物抑制心臟對血壓降低的生理性升壓反應，在透析前，尤其是脫水前應盡可能避免使用，尤其是美托洛爾緩釋片或者比索洛爾等長效劑型β受體阻滯劑25mg/粒50mg/粒第七頁，共六十二頁，2022年，8月28日【適應癥】高血壓、充血性心力衰竭【不良反應】姿勢性眩暈、嗜睡、頭暈、乏力、心悸、惡心【注意點】服藥初期血壓會急降，所以在變動身體姿勢時應慢以防暈倒a受體阻滯劑1mg/粒第八頁，共六十二頁，2022年，8月28日血管擴張藥物【適應癥】難治性高血壓【不良反應】低血壓，毛發(fā)生長【注意】只有本院才有第九頁，共六十二頁，2022年，8月28日擴冠藥物硝酸甘油【適應癥】緩解或消除心絞痛的癥狀 【不良反應】頭痛、頭暈、心跳加快、面部潮紅、口腔灼痛 【注意點】應舌下含服直至完全溶解，不可吞服，藥物應儲存于干燥陰涼的地方，開瓶后有效期為兩個月，應隨身攜帶以備不時之需。 500mg/粒第十頁，共六十二頁，2022年，8月28日抗凝藥物普通肝素【適應癥】預防及治療血栓形成和栓塞，血液透析時使用的抗凝劑【不良反應】1.出血（如牙齦、鼻出血、血尿、紫癜等），因其半衰期相對較短，同時可以用魚精蛋白拮抗，因此出現(xiàn)出血后可積極處理。２．血小板減少癥（30%）第十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日【適應癥】預防及治療血栓形成和栓塞，血液透析時使用的抗凝劑【不良反應】1.出血（如牙齦、鼻出血、血尿、紫癜等，腎活檢患者活檢前一日，后一周避免使用），應注意其半衰期相對較長，同時魚精蛋白拮抗效果較弱。２．血小板減少癥：發(fā)生率低于普通肝素。３．過敏反應：罕見。

低分子肝素4100U/支第十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日磺達肝葵鈉（安卓）【適應癥】同低分子肝素，但出血風險明顯降低，適用于有出血風險的患者（費用較高）

第十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日抗血小板藥物

【適應癥】輕至中度疼痛、類風濕關節(jié)炎發(fā)熱、預防暫時缺血發(fā)作、心肌梗塞【不良反應】阿司匹林：胃部不適、惡心嘔吐、消化道出血

氯吡格雷副作用相對較少，但半衰期長，費用較高此類藥物作用于血小板，不作為透析抗凝常規(guī)使用阿斯匹林，氯吡格雷第十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日強心藥物【適應癥】充血性心力衰竭、心律失常（心衰患者插管）【不良反應】視力模糊、頭痛、惡心嘔吐、心律不整【注意點】出現(xiàn)視力模糊、頭痛、惡心嘔吐、心律不整等副作用時應及時就醫(yī)，未經(jīng)醫(yī)生指示，不要隨意停藥

0.25mg/粒第十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日【適應癥】高膽固醇血癥 【不良反應】肌肉痛（橫紋肌溶解綜合征）、肝功能損傷【注意點】睡前服用效果好降血脂藥他汀類【適應癥】高甘油三脂血癥 【不良反應】肌肉痛（橫紋肌溶解綜合征）、肝功能損傷【注意點】不與他汀同時服用貝特類第十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日降血脂藥【適應癥】高膽固醇血癥，建議與他汀聯(lián)合使用，或用于他汀不能耐受患者 【不良反應】輕微【注意點】降脂效果相對較弱，一般不單獨使用第十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日【適應癥】由慢性腎功能衰竭引起的貧血【不良反應】高血壓，過敏反應，個別病人用藥初期會頭痛【護理要點】1、必須保持冷藏2、皮下注射的吸收要比靜推好，注意評估注射部位3、留意血壓，<170/90mmHg才可使用4、密切監(jiān)測Hb維持在11g/dl-12g/dl之間5、EPO治療效果不佳，應檢查鐵貯備，需要時給予補充鐵劑5、分析EPO治療效果不佳的原因促紅細胞生成素益比奧

利血寶

怡寶

第十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日【適應癥】預防及治療缺鐵性貧血（小細胞低色素）【不良反應】過敏性休克、頭暈、頭痛、皮疹、惡心嘔吐【注意點】1、服用后會令糞便呈黑色或暗綠色，與食物一起服用會減輕胃腸刺激2、選擇口服途徑時，空腹時口服鐵劑吸收率比較高，因此不要和食物或其它藥物同服，不要再飯前一小時或飯后兩小時內(nèi)服用。3、口服鐵劑避免與磷結合劑、制酸劑、碳酸氫鈉等一起服用鐵劑150mg/粒25mg/粒第十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日【適應癥】預防及治療缺鐵性貧血【不良反應】過敏性休克、頭暈、頭痛、皮疹、惡心嘔吐【注意點】首次使用靜脈鐵劑過敏使用：將100mg的蔗糖鐵注入100ml生理鹽水中，首先在15分鐘內(nèi)滴完25mg的測試劑量，然后再嚴格觀察生命體征30分鐘，確認無過敏反應后再將余量100mg/支滴完，若測試后無過敏反應，接下來給藥就不用再做測試了。蔗糖鐵第二十頁，共六十二頁，2022年，8月28日葉酸【適應癥】各種由于葉酸缺乏引起的貧血（多為巨細胞性貧血）【不良反應】偶見輕微胃腸道反應（注意劑量，與預防神經(jīng)管畸形不同）第二十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日

碳酸鈣/醋酸鈣【適應癥】降低食物中的磷質(zhì)【不良反應】便秘、惡心嘔吐【注意點】進餐前15-30分鐘前咬碎服用兩者比較：1、碳酸鈣結合磷能力較差，結合1mmol磷需鈣2.02mmol，故欲將血磷控制在適當范圍內(nèi)，需要較大劑量的碳酸鈣。通常碳酸鈣每日用量1~10g不等，口服后體內(nèi)可吸收20.5~30%，約1/3患者可發(fā)生高鈣血癥。2、醋酸鈣溶解度高，結合磷的能力強于碳酸鈣，結合1mmol磷需鈣0.73mmol,故醋酸鈣是更有效的磷結合劑。

鈣磷代謝調(diào)節(jié)藥物第二十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日鈣劑以外的降磷藥物氫氧化鋁【適應癥】中和胃酸，降低食物中磷的含量【不良反應】便秘、惡心嘔吐【注意點】1、于三餐中咬碎與飯服用2、當血磷>7mg/dl可短期（不超過4周）應用氫氧化鋁，但不宜長期服用以免造成鋁中毒（老年癡呆癥）第二十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日【適應癥】降低食物中磷的含量【不良反應】惡心（可減肥）【注意點】餐中服用司維拉姆

【適應癥】降低食物中磷的含量【不良反應】少【注意點】餐中服用，費用較高碳酸鑭

第二十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日≠降磷補鈣第二十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日

活性維生素D類腎功能不全時補鈣所需可降低iPTH第二十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日降糖藥磺脲類【與進餐關系】

餐前30分鐘【不良反應】1、主要是低血糖。2、其他：胃腸道反應、血液

皮膚改變。第二十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日雙胍類【降糖機理】提高外周組織對葡萄糖的攝

取和利用；改善胰島素敏感性。

【與進餐關系】

餐中或餐后即服

【不良反應】1、常見胃腸道反應。2、嚴重的乳酸酸中毒。第二十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日α-糖苷酶抑制劑【與進餐關系】

吃第一口飯時嚼服【不良反應】1、

胃腸道反應：腹脹、排氣增多。2、與磺脲類合用可發(fā)生低血糖。第二十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日噻唑烷二酮類【與進餐關系】不受進餐影響，餐前餐后均可【不良反應】

水腫，有心衰傾向或肝病著不用或慎用第三十頁，共六十二頁，2022年，8月28日胰島素【適應癥】當身體無法產(chǎn)生足夠的胰島素及治療無法控制的糖尿病，有時可用于治療高血鉀?！静涣挤磻康脱欠磻撼隼浜?、心跳加快、精神緊張、震顫，如果嚴重的低血糖癥沒有得到處理會引起腦部受損，甚至死亡【注意點】藥物切勿暴露陽光，應冷藏于攝氏2-8度（不要冷凍），過期勿用第三十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日藥物與腎臟的關系第三十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日腎臟的解剖生理學特點1、排泄含氮代謝產(chǎn)物及有機酸等新陳代謝中產(chǎn)生的廢物腎臟是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定最重要的器官之一：2、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保證體液容量、滲透壓及離子濃度等恒定3、內(nèi)分泌功能，腎臟分泌的腎素、促紅素、前列腺素和緩激肽等，在腎內(nèi)腎外都有著重要作用第三十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日腎臟的解剖生理學特點腎單位腎小球腎小管濾過功能重吸收、分泌腎單位是完成腎臟基本功能的主要結構：第三十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日腎臟的解剖生理學特點第三十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日腎臟的解剖生理學特點腎臟易受藥物損害的原因：腎臟血流豐富占體重0.4%的腎臟，每分鐘需要承受25%的心輸出量逆流倍增系統(tǒng)使腎髓質(zhì)和乳頭部藥物濃度增高，易導致腎乳頭壞死內(nèi)皮表面積大與藥物接觸面積大，致免疫復合物沉積，造成免疫損傷第三十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日腎臟的解剖生理學特點腎臟易受藥物損害的原因：腎小管作用腎小管的濃縮功能、重吸收功能、酸化功能，分別使藥物濃度升高、蓄積以及析出沉淀腎臟耗氧量大重吸收任務，代謝活性高，酶系統(tǒng)活躍，耗氧量增加，特別容易受缺血、缺氧以及代謝抑制物的損害?；颊咭蛩啬I單位的數(shù)量隨著年齡的增加而減少，老年人腎功能的儲備力下降第三十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日藥源性腎損害的發(fā)病機理免疫反應直接腎毒性誘發(fā)及加重梗阻性損害與用藥劑量和療程呈正相關。直接損傷腎小管上皮細胞。如影響細胞膜通透性改變、離子轉(zhuǎn)運障礙、破壞胞漿線粒體、抑制或促進酶活性和蛋白質(zhì)合成。例如：慶大霉素。抗癌藥引起高尿酸血癥，磺胺藥結晶等引起腎臟梗阻性病變。與藥物劑量無關，包括過敏反應（新青、磺胺類引起急性間質(zhì)性腎炎）和抗原—抗體復合物（青霉胺致腎臟的損害）的作用。原有CRF、動脈硬化、糖尿病血管病變，低血壓、貧血、脫水等，會增加藥物的腎毒性第三十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日藥源性腎損害類型及常見藥物腎前性氮質(zhì)血癥

腎前性氮質(zhì)血癥是急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）的常見原因，是機體對腎臟低灌注的適應性反應，患者腎實質(zhì)組織結構完好，恢復腎臟血流灌注后，腎小球濾過率（GFR）可很快恢復。嚴重的腎臟低灌注可引起缺血性急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis，ATN），因此，腎前性氮質(zhì)血癥和缺血性ATN可以視為腎臟缺血性損傷的不同階段。第三十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日藥源性腎損傷類型及常見藥物腎前性氮質(zhì)血癥利尿劑：大量水容量丟失，刺激腎臟血管強烈收縮，使腎小球灌注減少NSAIDs：血容量減少或有效血容量降低的患者，其GFR的維持部分是由于前列腺素介導的殘余腎單位的高灌注，而NSAIDs為前列腺素抑制劑ACEI：抑制出球小動脈的血管收縮，引起血清尿素氮和血肌酐可逆性升高其他：造影劑、環(huán)孢素、兩性霉素B、腎上腺素、去甲腎上腺素、麥角胺、大劑量多巴胺等第四十頁，共六十二頁，2022年，8月28日藥源性腎損傷類型及常見藥物腎性：急性腎血管損傷免疫抑制劑：環(huán)孢素、他克莫司、莫羅單抗-CD3抗血小板藥物：噻氯匹定、氯吡格雷、奎寧抗病毒藥物：干擾素、伐昔洛韋化療藥物：絲裂霉素、順鉑、博來霉素抗凝、溶栓藥：華法令、肝素、鏈激酶這些藥物在血栓形成的微血管病變及腎臟血管損傷中起著重要的作用第四十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日藥源性腎損傷類型及常見藥物腎性：急性腎小管損傷引起急性腎小管損傷的常見藥物為氨基糖苷類抗生素、第一代頭孢菌素、磺胺類藥物、兩性霉素、環(huán)孢素、順鉑和異環(huán)磷酰胺等許多抗微生物制劑對腎小管上皮細胞產(chǎn)生直接的毒性作用應用順鉑和環(huán)磷酰胺者，急性腎小管壞死的發(fā)生率高達70%順鉑在近端小官細胞內(nèi)積聚，引起線粒體及細胞膜損傷第四十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日藥源性腎損傷類型及常見藥物腎性：急性間質(zhì)性腎炎

急性間質(zhì)性腎炎（acuteinterstitialnephritis，AIN）是由多種病因引起、急驟起病、以腎間質(zhì)水腫和炎癥細胞浸潤為主要病理改變，以腎小管功能障礙和伴濾過功能下降為主要臨床特點的一組臨床綜合癥。第四十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日藥源性腎損傷類型及常見藥物腎性：急性間質(zhì)性腎炎迄今為止，藥物仍然是急性間質(zhì)性腎炎的主要病因：抗菌藥物：包括青霉素、頭孢菌素類、利福平、異煙肼、氯霉素、紅霉素、乙胺丁醇、喹諾酮類、多粘菌素B、四環(huán)素、米諾環(huán)素、萬古霉素、呋喃妥因、磺胺類和甲氧芐啶非甾體抗炎藥：選擇性COX2抑制劑和美沙拉嗪等利尿劑：包括噻嗪類、呋塞米、氨苯蝶啶等其他：包括苯巴比妥、苯妥英鈉、西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑、卡馬西平、別嘌醇、氯貝丁酯、甲基多巴、丙磺舒、干擾素、白介素-2、阿昔洛韋等第四十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日藥源性腎損傷類型及常見藥物腎性：急性腎小球病變以下藥物通過改變腎小球的組織結構，以及腎小球的滲透性，引起患者浮腫、中度到重度的蛋白尿：

金制劑、青霉胺、卡托普利、NSAIDs、鋰制劑、干擾素-α、帕來膦酸等第四十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日藥源性腎損傷類型及常見藥物腎后性：梗阻性腎病腎小管內(nèi)梗阻：阿昔洛韋、更昔洛韋、甲氨蝶呤、氨苯蝶啶、磺胺藥、膦甲酸、茚地那韋等。輸尿管梗阻：美西麥角、麥角胺、二氫麥角胺、甲基多巴、吲哚洛爾、阿替洛爾、肼屈嗪第四十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日及時停用藥物，或采用腎臟替代療法，上述藥物引起的急性腎損傷一般都能較好轉(zhuǎn)歸第四十七頁，共六十二頁，2022年，8月28日造影劑腎病多數(shù)學者將造影劑腎?。╮adiocontrastinducednephropathy，RCIN）定義為暴露于造影劑48小時內(nèi)血清肌酐水平升高超過44.1μmol/L，或較造影前升高超過25%；造影后48小時內(nèi)血清肌酐水平增加超過88.4mmol/L者定義為急性腎衰竭（ARF）第四十八頁，共六十二頁，2022年，8月28日造影劑腎病造影劑腎病已成為急性腎衰竭的重要原因，有報道其已經(jīng)成為院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第三位最常見病因。危險因素主要包括原有腎臟疾病、糖尿病、老年人、造影劑用量過大、圍造影期血容量減少、充血性心力衰竭、肝硬化、高血壓、多發(fā)性骨髓、高尿酸血癥、同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和非甾體抗炎藥等。臨床表現(xiàn)多為輕型或亞臨床型，易被忽略，重者表現(xiàn)為少尿型和非少尿型急性腎衰竭第四十九頁，共六十二頁，2022年，8月28日造影劑腎病發(fā)病機制EBDCA腎臟血流動力學氧自由基損傷腎小管阻塞直接腎毒性作用免疫機制第五十頁，共六十二頁，2022年，8月28日造影劑腎病防治：首先要嚴格掌握造影劑適應癥，對確需造影者，應認真了解其有無引起造影劑腎病的危險因素，如有無脫水和正在使用腎毒性藥物等對高危人群應盡量減少應用造影劑，尤其是常規(guī)劑量靜脈尿路造影不顯影患者勿常規(guī)予以加倍劑量造影，應避免重復檢查接受二甲雙胍治療的糖尿病患者發(fā)生造影劑腎病時，有發(fā)生乳酸中毒的危險，故服用二甲雙胍患者宜在造影前停藥48小時，直至明確未發(fā)生造影劑腎病再重新服用。對心功能不全的患者要注意補液量和補液速度。門診患者可在術前、術后口服補液。第五十一頁，共六十二頁，2022年，8月28日馬兜鈴酸腎病馬兜鈴酸腎?。╝ristolochiacidnephropathy）指由于應用含馬兜鈴酸的植物藥而引起的腎臟損害。馬兜鈴屬植物藥主要包括關木通、馬兜鈴（果）、天仙藤（馬兜鈴莖）、青木香（馬兜鈴根）、廣防己、朱砂蓮和尋骨風等。第五十二頁，共六十二頁，2022年，8月28日馬兜鈴酸腎病目前，馬兜鈴酸植物藥的腎臟毒性問題已引起了較足夠的重視，但民間應用此類藥物仍不少見，尤其值得注意的是許多常用復方中藥制劑中含有不同量的馬兜鈴屬類藥物，這些藥物在臨床上應用仍較為廣泛，應引起足夠的警惕。第五十三頁，共六十二頁，2022年，8月28日馬兜鈴酸腎病發(fā)病機制：馬兜鈴酸可直接引起腎小管上皮細胞損傷臨床表現(xiàn)：與所用馬兜鈴屬植物藥的種類、用量和用法以及個體易感性等有關，可表現(xiàn)為：急性腎損傷、慢性腎衰竭和腎小管功能障礙。防治：除了停用所有馬兜鈴屬植物藥或其制劑外，目前尚無有效的針對病因的治療方法第五十四頁，共六十二頁，2022年，8月28日腎功能不全患者的用藥1、抗菌藥物許多抗感染藥物排泄的途徑主要經(jīng)腎小球濾過、腎小管分泌而排出體外，且一些抗感染藥物本身具有腎毒性，因此腎功能減退時必須調(diào)整給藥方案，其主要原則為：盡量避免使用腎毒性藥物，確有應用指征時必須調(diào)整給藥方案需根據(jù)患者感染的嚴重程度、病原菌對藥物的敏感度等選用腎毒性低或無毒性的藥物根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量和方法第五十五頁，共六十二頁，2022年，8月28日腎功能不全患者的用藥根據(jù)抗感染藥物的體內(nèi)過程特點及其腎毒性的大小，其在腎功能減退患者感染時選用有以下4種情況：維持原劑量或劑量略減：屬此類者主要包括由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄的大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素、螺旋霉素等，利福平、多西環(huán)素等；青霉素類和頭孢菌素類中，腎和肝均為重要排泄途徑的部分品種亦屬此類，如氨芐西林、美洛西林、頭孢哌酮和頭孢曲松等。但在腎功能中度以上損害時則需減量使用。氯霉素和兩性霉素B雖然腎功能減退時半衰期僅輕度延長，但由于兩藥具有明顯的血液系統(tǒng)毒性和腎毒性，因此，宜根據(jù)病情，權衡利弊后再予以減量應用。第五十六頁，共六十二頁，2022年，8月28日腎功能不全患者的用藥劑量需適當調(diào)整：此類藥物無明顯腎毒性，或僅有輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時，血半衰期明顯延長，藥物可在體內(nèi)積聚。因此，在腎功能輕、中、重度減退時，均需適當調(diào)整藥物劑量。如青霉素、頭孢菌素類的大部分品種，如頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢唑林、頭孢孟多等，氟喹諾酮類中的氧氟沙星、依諾沙星、洛美沙星亦屬此類。避免使用或確有應用指征時需在血藥濃度監(jiān)測下減量使用：此類藥物均有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎排泄，氨基苷類、萬古霉素、多粘菌素等均屬此種