常用抗菌藥物的特征與合理應(yīng)用

常用抗菌藥物的特征與合理應(yīng)用第一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日1

孫淑娟

簡(jiǎn)介博士，主任藥師，山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部副主任，主要從事臨床藥學(xué)與臨床藥師培訓(xùn)帶教工作。山東大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，發(fā)表論文80余篇，SCI收錄16篇，主編書籍6部。2007年去亞特蘭大參加了“美國(guó)藥師協(xié)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)”2009年去美國(guó)SamfordUniversity與PrincetonBaptistMedicalCenter進(jìn)修臨床藥學(xué)實(shí)踐半年。2009-2013連續(xù)4年參加了亞洲臨床藥學(xué)大會(huì)，并在大會(huì)上進(jìn)行了學(xué)術(shù)交流。中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)藥物臨床應(yīng)用

專業(yè)委員會(huì)

副主任委員中國(guó)藥理學(xué)會(huì)化療藥理專業(yè)委員會(huì)

委員山東省藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)

副主任委員山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床藥學(xué)專委會(huì)

副主任委員山東省藥學(xué)會(huì)抗生素臨床合理應(yīng)用

專業(yè)委員會(huì)

委員《BritishJournalofPharmaceticalResearch》

審稿專家《AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials》閱稿專家

《JournalofInfectioninDevelopingCountries》

閱稿專家

第二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日2常用抗菌藥物的特征

與合理應(yīng)用山東省千佛山醫(yī)院孫淑娟

第三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日3抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物的臨床地位：感染的治療與預(yù)防涉及臨床各個(gè)科室消耗量大不合應(yīng)用現(xiàn)象普遍存在第四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日4不合理用藥的結(jié)果不合理用藥現(xiàn)象的普遍存在，導(dǎo)致:

ADRs(1/3)醫(yī)藥資源的浪費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)用的增加

真菌感染發(fā)生率增加

耐藥菌分離率不斷增高不合理用藥--是細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的重要因素。

第五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日5抗菌藥物與耐藥菌株選擇的相關(guān)性MDR銅綠假單胞菌PDR不動(dòng)桿菌產(chǎn)ESBLs菌株難辨梭狀芽孢桿菌MRSAVRE喹諾酮三代頭孢四代頭孢菌素（頭孢吡肟）

碳青霉烯類（亞胺培南/美羅培南）嗜麥芽窄食單胞菌第六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日6

抗感染面臨的挑戰(zhàn)革蘭陽(yáng)性菌：MRSA，MRSE耐甲氧西林的葡萄珠菌VRE耐萬(wàn)古霉素的腸珠菌PRSP耐青霉素的鏈珠菌革蘭陰性菌：產(chǎn)ESBL和AmpC的腸桿菌科細(xì)菌多藥耐藥(MDR)銅綠假單胞菌泛耐藥(PDR）鮑曼不動(dòng)桿菌CRE耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸道菌KPC

(產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌)NDM-1超級(jí)細(xì)菌面對(duì)上百種抗菌藥物?第七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日7全球性的問(wèn)題使發(fā)病率、死亡率、醫(yī)療成本增加醫(yī)院和社區(qū)均可發(fā)生2011年4.7號(hào)世界衛(wèi)生日Noactiontoday,nocuretomorrow.摘自InfectiousDiseasesSocietyofAmerican(IDSA).由

提供訪問(wèn)于2005年7月;

CosgroveSEetalArchIntern

Med2002;162:185–190;Ben-DavidD,RubensteinECurrOpinInfectDis2002;15:151–156;ColodnerRetalEurJClinMicrobiolInfectDis2004;23:163–167.細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀第八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日8如何合理使用抗菌藥物？掌握抗菌藥物的作用特征如何避免或減少ADRs?掌握各類抗菌藥物應(yīng)注意事項(xiàng)第九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日9

Contents注意事項(xiàng)作用特征品種分布常用抗菌藥物第十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日10抗菌藥物的分類與相關(guān)概念

來(lái)源：抗生素、合成抗菌藥物抗菌效果：抑菌劑&殺菌劑(體外)PK/PD分類:時(shí)間依賴、濃度依賴管理分類：非限制使用、限制使用、特殊使用作用機(jī)制：化學(xué)結(jié)構(gòu):第十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日11抗菌藥物—化學(xué)結(jié)構(gòu)分類

㈠、抗生素

㈡、合成抗菌藥物

1.β內(nèi)酰胺類青霉素等；2.氨基糖苷類慶大霉素等；3.大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素等；4.四環(huán)素類四環(huán)素等；5.多肽類萬(wàn)古霉素等；

6.林可霉素類林可霉素等；7.呋西地酸

1.喹諾酮類吡哌酸等；

2.磺胺類及甲氧芐氨嘧啶；3.硝基咪唑類甲硝唑等；4.硝基呋喃類呋喃唑酮等。5.惡唑烷酮類利奈唑胺第十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日12

㈠、抗生素（Antibiotics）

1、β-內(nèi)酰胺類（β-Lactams）第十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日13青霉素類品種分布窄譜（天然）：青霉素G、芐星青霉素、青霉素V。的

G+球菌、嗜血桿菌屬、致病螺旋體耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、

雙氯西林、氟氯西林（骨組織C高）；替莫西林

廣譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林對(duì)銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素：羧芐西林、替卡西林、磺芐西林、哌拉西林（復(fù)方）

呋芐西林美洛西林（復(fù)方）、阿洛西林（膽C>血C)

β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

第十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日14藥物名稱對(duì)G+菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌不產(chǎn)青霉素酶金葡菌產(chǎn)青霉素酶金葡菌表皮葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌李斯特菌青霉素G++++++--+++++青霉素V++++++--+++-甲氧西林++++++++++---奈夫西林++++++++++---苯唑西林++++++++++---氯唑西林++++++++++---雙氯西林++++++++++---氨芐西林++++++--++++++阿莫西林++++++--++++++替卡西林++++++--++++哌拉西林++++++--+++++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無(wú)效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。第十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日15藥物名稱對(duì)G-菌敏感性大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌普通變形桿菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌青霉素G------++-青霉素V--------甲氧西林--------奈夫西林--------苯唑西林--------氯唑西林--------雙氯西林--------氨芐西林+-++---+++阿莫西林+-++---+++替卡西林+-++++++-+++哌拉西林++++++++++++++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無(wú)效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。第十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日16

頭孢菌素類頭孢菌素類抗生素是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類抗生素，按其抗菌性能分四代：

G+G-酶綠膿厭氧菌腎毒性Ⅰ代：+++++不穩(wěn)定無(wú)效-++Ⅱ代：+++++穩(wěn)定無(wú)效++Ⅲ代：++++穩(wěn)定有效+±Ⅳ代：++++++穩(wěn)定有效+±Ⅴ代：對(duì)包括MRSA在內(nèi)的革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌均具有強(qiáng)大的抗菌活性。β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

R1抗菌活性藥代特征

R2抗菌活性藥代特征對(duì)酶穩(wěn)定性第十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日17頭孢菌素類品種分布

Ⅰ代頭孢（抗G+菌）Ⅰ代頭孢（1962—1970）品種:頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羅齊頭孢噻吩、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、頭孢曲嗪、頭孢雷特、頭孢匹林、氯碳頭孢、頭孢硫脒頭孢唑林（Cefazolin）：G+，預(yù)防切口感染頭孢拉定（Cefradine）：G+，預(yù)防切口感染頭孢硫脒（Cefathiamidine）：G+，腸球菌有效Ⅰ代缺點(diǎn)：對(duì)酶不穩(wěn)定，有一定腎毒性。不能透過(guò)

血腦屏障，不用于細(xì)菌性腦膜炎的治療。β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

第十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日18

Ⅱ代：對(duì)G+、G-有效頭孢孟多：Ⅱ代中對(duì)G+菌作用最強(qiáng)（同Ⅰ代），對(duì)酶不穩(wěn)；頭孢呋辛：可通過(guò)血腦屏障，毒性低；

口服制劑血藥濃度是靜脈的1/10,

單純尿路感染與中耳炎

圍手術(shù)期預(yù)防用藥

頭孢克洛：藥代優(yōu)于頭孢呋辛（達(dá)峰時(shí)、峰濃度、生物利用度均優(yōu)于前者），對(duì)流感嗜血桿菌作用強(qiáng)。頭孢替安：分布廣泛，血液、腎組織及膽汁中濃度較

高,難以透過(guò)血腦屏障，口服吸收迅速。

頭孢丙烯:（施復(fù)捷）用于社區(qū)獲得性呼吸道感染。

頭孢呋辛第十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日19Ⅲ代：應(yīng)用不當(dāng)，誘導(dǎo)ESBLS(1979—1988）

抗G-菌，但對(duì)陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌無(wú)效頭孢他啶：抗綠膿，對(duì)酶穩(wěn)定，誘導(dǎo)產(chǎn)生ESBLs作用強(qiáng)；對(duì)MRSA、腸球菌、厭氧菌的作用差；頭孢哌酮（復(fù)方）：抗綠膿僅次于頭孢他啶，對(duì)酶不穩(wěn)，對(duì)鏈球菌、肺炎球菌有作用，膽汁中濃度高；肝腎雙途經(jīng)排泄。頭孢曲松：對(duì)腸桿科菌有強(qiáng)大作用，對(duì)溶血性鏈球菌、肺炎球菌亦有良好作用。對(duì)酶穩(wěn)定，t1/2=8,可以O(shè)D給藥。肝腎雙途經(jīng)排泄；可透過(guò)血腦屏障；對(duì)綠膿、MRSA、腸球菌、

厭氧菌、陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬不敏感。頭孢噻肟：抗G-與頭孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h,需q6-8h給藥。

腎排，在膽囊不形成淤積。頭孢地嗪：有免疫調(diào)節(jié)作用。頭孢唑肟：（益左欣）對(duì)本品及其它頭孢過(guò)敏者禁用頭孢匹胺：（斯壯）在靜滴中與其它藥液連續(xù)輸入時(shí)輸液器中容易出現(xiàn)乳白色結(jié)晶。β內(nèi)酰胺類

第二十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日20第三代頭孢菌素比較頭孢他啶CAZ頭孢曲松CTRX頭孢噻肟CTX頭孢哌酮CPZ靜注1g后血藥峰濃度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白結(jié)合率（%）10-179535-4590抗腸桿菌科+++++~++++++++抗銅綠假單胞菌++++++++++抗G+菌++++++厭氧菌—+++排泄腎肝、膽體內(nèi)代謝和腎肝、膽組織濃度高部位骨、腹腔、皮膚、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、副鼻竇對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐不耐第二十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日21Ⅲ代口服頭孢菌素頭孢地尼：定位：社區(qū)獲得性感染(CAP)抗G+球菌作用優(yōu)于頭孢克洛,

耐酶：對(duì)由于產(chǎn)酶而耐青G的菌敏感，

對(duì)由于PBP改變而耐青G的菌無(wú)效。

含鐵、鎂、鋁的抗酸藥，至少在使用前2h使用本品。頭孢布烯：對(duì)腸桿菌科菌活性強(qiáng)。對(duì)綠膿、金葡、腸球菌、不動(dòng)桿菌、厭氧菌無(wú)效。

頭孢克肟：抗菌譜包括：鏈球菌、肺炎鏈球菌、淋球菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、卡他布拉漢菌、沙雷桿菌、枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、流感嗜血桿菌等，但對(duì)葡萄球菌無(wú)效。

酯型前體藥：頭孢特侖酯（美愛(ài)克）、頭孢他美酯（珍良）、頭孢泊肟酯第二十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日22Ⅳ代頭孢：頭孢吡肟（Cefepime）

、

Cefoselis）

、頭孢匹羅（Cefpiome）

頭孢噻利（更易透過(guò)G-

外膜，菌體內(nèi)濃度高，并與PBP親和力更強(qiáng)，作用快，抗綠膿作用強(qiáng)。

對(duì)G+球菌，如葡萄球菌、鏈球菌作用強(qiáng)于三代頭孢，但對(duì)MRSA作用仍不理想；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶較三代穩(wěn)定，但對(duì)ESBLs仍不穩(wěn)定。產(chǎn)AmpC酶菌感染：可用四代頭孢，三代無(wú)效腎功能不全患者而未相應(yīng)調(diào)整頭孢吡肟劑量時(shí)，可引起：腦病、肌痙攣、癲癇、如發(fā)生與治療有關(guān)的癲癇，應(yīng)停止用藥，必要時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗驚厥治療。老年人應(yīng)用頭孢吡肟易引起腦病與肌痙攣β-內(nèi)酰胺類

頭孢吡肟（Cefepime）第二十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日23常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌對(duì)頭孢菌素類藥物的敏感性比較藥物名稱對(duì)G+菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌表皮葡萄球菌甲氧西林敏感金葡菌耐甲氧西林金葡菌糞腸球菌頭孢唑林+++++++++--頭孢羥氨芐+++++++++--頭孢氨芐+++++++++--頭孢呋辛+++++++++--頭孢替坦+++++++++--頭孢丙烯++++-+++--氯碳頭孢+++++++++--頭孢克肟++++++----頭孢布烯+++-----頭孢噻肟+++++++++--頭孢唑肟+++++++++--頭孢曲松+++++++++--頭孢他啶++++++++--頭孢地尼+++++++++--頭孢吡肟+++++++++--頭孢吡普++++++++++++++頭孢洛林++++++++++++++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無(wú)效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。

第二十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日24藥物名稱對(duì)G-菌敏感性大腸埃希菌肺炎克雷伯菌奇異變形桿菌普通變形桿菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌頭孢唑林++++++--+-++頭孢羥氨芐++++++----頭孢氨芐++++++-----頭孢呋辛++++++--++++++頭孢替坦++++++++-+++++頭孢丙烯++++++--+++++氯碳頭孢++++++--++++頭孢克肟++++++++-+++++頭孢布烯++++++++-+++++頭孢噻肟+++++++++++++++頭孢唑肟++++++++++++++頭孢曲松+++++++++++++++頭孢他啶+++++++++++++++頭孢地尼+++++-++頭孢吡肟++++++++++++++++頭孢吡普++++++++++++++++頭孢洛林+++++++++++++++第二十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日25

非典型β-內(nèi)酰胺類-碳青霉烯類

特點(diǎn)：抗菌譜廣，對(duì)G＋、G－菌、厭氧菌作用顯著；兩性離子，組織穿透力強(qiáng)。對(duì)β－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)金屬酶不穩(wěn)定。品種分布：Ⅰ類：厄他培南:對(duì)綠膿桿菌無(wú)效。Ⅱ類：亞胺培南+西司他丁鈉→泰能；高劑量引起癲癇，

特別是腎功能不者應(yīng)用時(shí)要注意。

美洛培南→對(duì)腎脫氫肽酶穩(wěn)定，提高了抗菌活性，又降低

了其對(duì)腎及中樞的毒性。

帕尼培南+倍他豐隆→卡爾倍寧

多利培南：抗綠膿活性最強(qiáng)

比阿培南：中樞毒性低Ⅲ類：抗G＋、G－菌，包括耐藥菌。臨床應(yīng)用：適用于各種敏感菌所致的危重感染，包括ESBL或AmpC菌局限性：屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬、MRSA、PRSP、

難辯梭狀芽孢桿菌。β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

第二十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日26頭霉素類、氧頭孢烯類氧頭孢烯類：氟氧頭孢（MRSA）、拉氧頭孢作用與三代頭孢相當(dāng)，對(duì)大腸桿菌、流感桿菌、克雷白桿菌、各型變形桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷桿菌、擬桿菌等有良好的抗菌作用。對(duì)銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌作用較差；對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等革蘭陽(yáng)性菌的作用比頭孢噻吩、頭孢唑啉和青霉素弱。對(duì)腸球菌、非發(fā)酵菌無(wú)效。頭霉素類：

(G+、G-，耐酶)

頭孢西丁：+(抗厭氧菌、淋病雙球菌)－盆腔炎一線治

療藥物，也用于治療混合感染，包括糖尿病足感染。

頭孢替坦：+(抗厭氧菌、淋病雙球菌)頭孢美唑：+抗ESBL菌、革蘭氏陽(yáng)性厭氧菌(消化球菌、消化鏈球菌)

頭孢米諾：G+、G-,特別對(duì)大腸、肺克、流感嗜血、變形桿菌屬、

脆弱擬桿菌有很強(qiáng)的抗菌作用。

ADR:休克、全血細(xì)胞減少癥、假膜性大腸炎。。。

第二十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日27非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)菌素類：氨曲南、卡蘆莫南、奧西莫南(G－、抗綠膿與頭孢哌酮相似，耐酶，對(duì)厭氧菌無(wú)效)

定位？β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有β內(nèi)酰胺環(huán)，競(jìng)爭(zhēng)抑制。

β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類

第二十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日28藥物名稱對(duì)G+菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌MSSAMRSA表皮葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌李斯特菌亞胺培南++++++-+++++++美羅培南++++++-+++-++多尼培南++++++-+++-++厄他培南++++++-++--+頭孢西丁++++++-+---氨曲南--------注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無(wú)效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。第二十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日29藥物名稱對(duì)G-菌敏感性大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)KPC大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌奇異及普通變形桿菌洋蔥伯克霍爾德菌亞胺培南++++-+++++-美羅培南++++++++++++多尼培南++++-++++++厄他培南++++---++-頭孢西丁++----++-氨曲南++-+++-++-注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無(wú)效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。第三十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日30β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑阿莫西林/克拉維酸（強(qiáng)力阿莫仙、安奇）哌拉西林/他唑巴坦（特治星、康得力）替卡西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦美洛西林鈉+舒巴坦（凱韋可）頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（舒普深、海舒必）第三十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日31β-內(nèi)酰胺類藥代特征藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑青霉素G0.6腎青霉素V鉀1腎、肝苯唑西林0.5～1.0腎、肝氯唑西林0.6腎氨芐西林1腎、肝阿莫西林1～1.3腎、肝羧芐西林0.1腎替卡西林1.2腎呋芐西林1腎哌拉西林0.6～1腎、肝阿洛西林0.7～1.1腎美洛西林1～1.2腎美西林0.5腎第三十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日32頭孢唑啉1～1.5腎頭孢拉定1腎頭孢氨芐0.6～1腎頭孢羥氨芐1.5腎頭孢孟多0.5～1.2腎頭孢呋辛1.1～1.4腎頭孢克洛腎、肝頭孢尼西4.4腎頭孢替安0.6～1.1腎頭孢噻肟1.2腎頭孢克肟3.3～4腎頭孢哌酮1.7肝、腎頭孢他啶1.7腎、肝頭孢曲松7～8腎、肝頭孢唑肟1.7～1.9腎頭孢地嗪2～4.2腎頭孢甲肟0.9～1腎頭孢泊肟2.1腎頭孢地尼1.5～2腎頭孢吡肟2腎藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑第三十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日33頭孢西丁0.8腎頭孢米諾2.5腎拉氧頭孢2.5～3.5腎亞胺培南/西司他丁鈉1腎美羅培南1腎氨曲南1.8腎派拉西林/舒巴坦1腎派拉西林/他唑巴坦0.7～1.2腎阿莫西林/克拉維酸1腎阿莫西林/舒巴坦1腎氨芐西林/舒巴坦1腎替卡西林/克拉維酸1.34腎頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉1～1.7腎藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑第三十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日34β-內(nèi)酰胺類-給藥方案t1/2

短無(wú)明顯PAE時(shí)間依賴性抗生素TC>MIC=40-60%日劑量：bid-qidivdripNS,靜脈給藥

β-內(nèi)酰胺類

第三十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日35β-內(nèi)酰胺類用藥注意事項(xiàng)過(guò)敏問(wèn)題穩(wěn)定性：溶媒、酸堿藥物ADR第三十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日36過(guò)敏問(wèn)題青霉素類：無(wú)論何種給藥途徑，用前心須做皮試

青霉素是引起過(guò)敏反應(yīng)最常見(jiàn)的藥物（1%-10%）

易發(fā)生速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。頭孢類（1%-3%，碳青霉烯類也有類似的比例）與青霉素類有部分交叉過(guò)敏反應(yīng)；1%-7%對(duì)青霉素敏的患者對(duì)頭孢類、碳青霉烯類也過(guò)敏。用藥前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)：頭孢類、青霉素類或其它藥物過(guò)敏史;有青霉素、其它β-內(nèi)酰胺類及其它藥物過(guò)敏史者，有明確應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類藥物。禁用于：對(duì)任何一種頭孢菌素類抗生素有過(guò)敏史有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。皮試？皮試液？第三十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日37不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)胃腸道反應(yīng)：常與菌群失調(diào)、二重感染有關(guān)，尤其是應(yīng)用二、三、四代頭孢菌素時(shí)應(yīng)注意。腎毒性：氨基糖苷類與一代頭孢合用時(shí)，可加重前者的腎毒性。注意監(jiān)測(cè)腎功能。出血的傾向：⑴具有硫甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素在體內(nèi)干擾維生素K合成和活化；⑵廣譜頭孢菌素有抑制正常腸道菌群產(chǎn)生維生素K，影響凝血機(jī)制；⑶7位碳原子的取代基中有-COOH的頭孢菌素可抑制血小板聚集。

戒酒硫樣反應(yīng)：含硫甲基四氮唑結(jié)構(gòu)的頭孢菌素，能抑制乙醛脫氫酶的活性，故不可與乙醇并用。第三十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日38雙硫侖樣反應(yīng)

在接觸雙硫侖后飲酒出現(xiàn)的癥狀稱為雙硫侖樣反應(yīng)。雙硫侖（disulfiram）：又稱戒酒硫，是治療慢性乙醇中毒、乙醇中毒性精神病的藥物。作為戒酒藥已收入美國(guó)、日本等國(guó)藥典。作用機(jī)制：雙硫侖可抑制醛糖氧化還原酶，使乙醛不能氧化為乙酸，致使體內(nèi)乙醛濃度升高，產(chǎn)生不適。應(yīng)用雙硫侖是期望飲酒者對(duì)酒產(chǎn)生厭惡的條件反射。由于雙硫侖從體內(nèi)排出緩慢，所以服藥期間甚至在停藥后1wk～2wk內(nèi)飲用含有酒精的飲料也可出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)。雙硫侖只適用于有強(qiáng)烈戒酒愿望的自覺(jué)戒酒者。第三十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日39雙硫侖樣反應(yīng)-臨床表現(xiàn)輕者：服用該藥后即使飲用少量的酒，身體也會(huì)產(chǎn)生：面部潮紅、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速和低血壓等。重者可導(dǎo)致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。臨床表現(xiàn)為：胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗死、搶眼、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺(jué)、恍惚、甚至休克，血壓下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意識(shí)喪失。容易誤診為镅性冠脈綜合征、心力衰竭等。雙硫侖樣反應(yīng)嚴(yán)重程度：與應(yīng)用藥物的劑量、飲酒量呈正比。飲用白酒較啤酒、含酒精飲料等反應(yīng)重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應(yīng)重。第四十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日40引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物

頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢氨芐等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報(bào)告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會(huì)發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)上共同的特點(diǎn)：是在其母核7–

氨基頭孢烷酸（7-ACA）環(huán)的3位上有甲硫四氮唑。頭孢曲松曾被認(rèn)為同：頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟一樣，因不含甲硫四氮唑基團(tuán)，在應(yīng)用期間飲酒不會(huì)引起戒酒硫樣反應(yīng)。但新的資料記載，應(yīng)用該藥期間飲酒或合用含酒精的藥物時(shí)也可引起戒酒硫樣反應(yīng)。另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脈、格列本脈、苯乙雙胍等均可引起雙硫侖樣反應(yīng)。第四十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日41頭孢唑林第四十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日42

頭孢曲松與含鈣溶液說(shuō)明書增加警示語(yǔ)：“本品不能加入哈特曼氏（復(fù)方乳酸鈉溶液、乳酸鈉林格氏液）、林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件”。

連續(xù)靜脈輸入頭孢曲松鈉和葡萄糖酸鈣時(shí)，輸液管中液體會(huì)呈現(xiàn)乳白色并帶有絮狀物。頭孢曲松鈉可誘發(fā)膽道結(jié)石和泌尿系統(tǒng)結(jié)石：頭孢曲松鈉主要由腎臟排泄(占給藥劑量的33%-67%,平均40%),其余部分經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄，故頭孢曲松鈉在膽汁與腎臟中濃度很高,如與鈣離子結(jié)合后,可形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀,并很快在膽管或膽囊及腎收集系統(tǒng)形成結(jié)石(或泥沙)。第四十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日43頭孢匹胺：配伍問(wèn)題頭孢匹胺鈉與：氨溴索注射液、依替米星注射液、奧硝唑注射液、氯化鉀注射液、維生素B6注射液、西咪替丁注射液、注射用奧美拉唑鈉、注射用泮托拉唑鈉等、喹諾酮類抗生素如左氧氟沙星注射液、洛美沙星注射液、加替沙星注射液、依諾沙星注射液等在加入同一組液體輸入或兩種藥液連續(xù)輸入后，輸液器內(nèi)都會(huì)出現(xiàn)白色渾濁物（結(jié)晶狀）。頭孢匹胺與痰熱清存在配伍禁忌，混合液立即變成乳白色渾濁液多烯磷膽堿（易善復(fù)）頭孢匹胺配伍禁忌…….第四十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日44案例：頭孢哌酮-舒巴坦：過(guò)敏反應(yīng)、戒酒硫樣反應(yīng)、皮下出血頭孢曲松：過(guò)敏、與鈣制劑合用不適，口服頭孢，飲酒，死亡第四十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日452.氨基糖苷類抗生素

Aminoglycosides

特點(diǎn)水溶性好,可肌注與靜滴腸道吸收差（病理情況？）抑制細(xì)菌蛋白合成抗菌譜廣：葡萄球菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌不同品種間部分或完全交叉耐藥

蛋白結(jié)合率低（<10%）,t1/2短(2-2.5h)。大多經(jīng)腎排泄

ADRs：耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯作用。

第四十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日46

Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代鏈霉素類鏈霉素新霉素類新霉素巴龍霉素核糖霉素卡那霉素類卡那霉素

妥布霉素

阿米卡星地貝霉素阿貝卡星慶大霉素類慶大霉素異帕卡星小諾霉素奈替米星西梭霉素依替米星福提霉素類阿司米星達(dá)地米星淋球菌―大觀霉素

氨基糖苷類第四十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日47藥物名稱對(duì)G+細(xì)菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌糞腸球菌屎腸球菌MSSAMRSA表皮葡萄球菌李斯特菌慶大霉素--SS++-+S妥布霉素--S-++-+S阿米卡星--S-++-+S注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無(wú)效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺,

“S”表示與作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物合用可協(xié)同。第四十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日48藥物名稱對(duì)G-細(xì)菌敏感性大腸埃希菌肺炎克雷伯菌普通變形桿菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌卡他莫拉菌腦膜炎/淋病奈瑟菌流感嗜血桿菌慶大霉素+++++++-++-++妥布霉素+++++++-++-++阿米卡星+++++++++++-++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無(wú)效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺,第四十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日49

臨床地位與存在問(wèn)題

氨基糖苷類EfficacyToxicity耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用對(duì)G-桿菌、金葡菌有效與多種抗生素有協(xié)同作用第五十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日50給藥方案：Once-Daily0.9％氯化鈉注射液100ml依替米星0.3qdivdrip1-2次/日,0.1～0.15g稀釋于100ml的生理鹽水或5％葡萄糖注射液中，靜滴，滴注1h。

第五十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日51耳毒性：誘發(fā)毛細(xì)胞糖代謝和能量利用障礙，導(dǎo)致毛細(xì)胞退變，損害第8對(duì)腦神經(jīng)（前庭、耳蝸神經(jīng)），分別引起：

前庭神經(jīng)損害：眩暈、頭昏、惡心、嘔吐；

新霉素>卡那霉素>鏈霉素>西索米星>阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星>依替米星

耳蝸神經(jīng)損害：耳鳴、聽(tīng)力降低、甚至永久性耳聾

新霉素>卡那霉素>阿米卡星>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星>鏈霉素>依替米星

不良反應(yīng)（共性）第五十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防：(1)嚴(yán)格控制適應(yīng)證，兒童，老人，孕婦更應(yīng)慎重；(2)用藥期間注意發(fā)現(xiàn)早期毒性，詢問(wèn)早期癥狀（眩暈、耳鳴），檢查聽(tīng)力；及早停藥。避免：(1)與有耳毒性的藥物合用，如萬(wàn)古霉素、高效利尿藥（如呋塞米、依他尼酸）、脫水藥甘露醇以及抗腫瘤藥順鉑等合用；(2)H1受體阻斷劑可掩蓋其耳毒性，避免合用；(3)鎮(zhèn)靜催眠類藥物可抑制患者反應(yīng)性，合用時(shí)慎重。第五十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日2.腎毒性：藥物與腎近曲小管有親和力，使藥物在腎皮質(zhì)內(nèi)蓄積引起。

表現(xiàn)：蛋白尿、管型尿、血尿、氮質(zhì)血癥等

新霉素>卡那霉素>慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星>鏈霉素>奈替米星>依替米星

預(yù)防：

(1)長(zhǎng)期應(yīng)用要定期檢查腎功能，腎功能不良的患者慎用或禁用；(2)避免與其他腎毒性藥物合用，如：萬(wàn)古霉素、多粘菌素、兩性霉素B、第一代頭孢菌素類等。第五十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日3.神經(jīng)肌肉麻痹：與劑量、給藥途徑、用藥種類有關(guān)，多在胸、腹腔給藥時(shí)產(chǎn)生，大量、快速靜脈滴注時(shí)易引起。重癥肌無(wú)力者尤易發(fā)生，可致呼吸停止。機(jī)制：與Ca2+結(jié)合，或在突觸前膜與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)離子通道，抑制乙酰膽堿的釋放，從而阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-肌肉接頭傳遞。第五十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日

引起神經(jīng)肌肉麻痹的順序：

新霉素＞鏈霉素＞卡那霉素＞奈替米星＞阿米卡星＞慶大霉素＞妥布霉素>依替米星

防治：(1)避免與肌松藥、全麻藥、鎮(zhèn)靜藥及林可霉素類以防呼吸抑制等不良后果的發(fā)生；(2)一旦發(fā)生，可采用新斯的明和鈣劑搶救。第五十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日

ADR與注意事項(xiàng)耳、腎毒性：耳、腎毒性監(jiān)測(cè)新生兒、嬰幼兒、老年患者盡量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。不宜與其它具耳、腎毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用的藥物、強(qiáng)利尿劑合用。神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用:不能靜推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制不可預(yù)防用藥復(fù)方丹參+依替米星–混濁第五十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日57案例丁卡+克林霉素中年男性，普通感冒，用藥后---植物人第五十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日583.大環(huán)內(nèi)酯類(Macrolides)大環(huán)內(nèi)酯類是一類分子中共同具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)（14-16元環(huán)）的抗生素，臨床應(yīng)用比較廣泛。對(duì)紅霉素結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造，開(kāi)發(fā)出一系列新的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。新開(kāi)發(fā)的大環(huán)內(nèi)酯類，增加了對(duì)酸的穩(wěn)定性，提高了F，延長(zhǎng)了半衰期，增強(qiáng)了抗菌活性。

阿奇霉素大環(huán)內(nèi)酯類第五十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日59

大環(huán)內(nèi)酯類(Macrolides)抗菌譜：G+菌、G-球菌、厭氧菌、彎曲桿菌，

軍團(tuán)菌、衣原體、支原體；作用機(jī)制：作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)的合成分布特征：組織濃度高，痰、皮下組織及膽汁中濃度明顯超過(guò)血濃度，但不易透過(guò)血腦屏障。穿透性強(qiáng)，能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮抗菌作用。代謝與排泄：主要經(jīng)肝臟代謝、膽汁排泄（阿奇霉素原形膽排）。大環(huán)內(nèi)酯類第六十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日60藥物品種分布結(jié)構(gòu)分類

Ⅰ代Ⅱ代14元環(huán)

紅霉素類

紅霉素

克拉霉素（5-6h）

羅紅霉素（12h）

氟紅霉素

地紅霉素(35h)15元環(huán)

氮紅霉素類阿奇霉素（40、68h）16元環(huán)白霉素類

吉他霉素

羅他霉素

麥迪霉素類麥迪霉素醋酸麥迪霉素交沙霉素類交沙霉素螺旋霉素類螺旋霉素乙酰螺旋霉素玫瑰霉素類羅沙霉素大環(huán)內(nèi)酯類第六十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日61新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物的特點(diǎn)對(duì)胃酸穩(wěn)定，生物利用度高:羅紅霉素，克拉霉素；半衰期長(zhǎng)：阿奇霉素（40h)，地紅霉素（11h)；組織濃度高：阿奇霉素前列腺濃度為血清濃度10倍；抗菌譜擴(kuò)大：覆蓋G+/G-球菌、嗜血桿菌、厭氧菌、部分G-桿菌等；PAE：約4小時(shí)；第六十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日62藥物名稱對(duì)G+菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌甲氧西林敏感金葡菌耐甲氧西林金葡菌表皮葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌李斯特菌紅霉素++++-+--++阿奇霉素+++++----++克拉霉素+++++----++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無(wú)效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。第六十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日63藥物名稱對(duì)G-菌敏感性淋病奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌沙門菌屬志賀菌屬卡他莫拉菌產(chǎn)及不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌/克雷伯菌屬紅霉素++++--++-阿奇霉素+++++++++-克拉霉素+++--++-注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無(wú)效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。第六十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日64用藥注意事項(xiàng)ADRs：胃腸道反應(yīng)靜脈注射易引起血栓性靜脈炎具有一定的肝毒性過(guò)敏反應(yīng)藥物相互作用：可提高茶堿、華法令、地高辛、卡馬西平、CsA、他克莫司、他汀類降酯藥、氯氮平、麥角生物堿等藥物的作用。第六十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日65案例阿奇霉素---致死醫(yī)療糾紛：某中年男性，患普通感冒，在村衛(wèi)生室就診。上午用克林霉素，效果差。下午5點(diǎn)換用阿奇霉素：0.5g+5%GS500ml靜滴，打上后醫(yī)生去給另一患者拔針。15分鐘后患者感到不適，胸悶、呼吸困難（喉頭水腫）……。醫(yī)生回來(lái)后給予Dex，腎上腺素等，效果差，患者死亡。第六十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日66阿奇霉素容易引發(fā)心臟??？

2013-03-1906:22:25來(lái)源:

新京報(bào)

2013年3月12日，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）發(fā)布警告稱，抗生素阿奇霉素可導(dǎo)致心臟活動(dòng)異常，引起致命性心律失常。如合并QT間期（心臟每起搏一次至下一次起搏所停頓的時(shí)間）延長(zhǎng)、低鉀血癥和低鎂血癥、心動(dòng)過(guò)緩、正在使用抗心律失常藥物或心律失常等情況時(shí)，使用阿奇霉素發(fā)生心律失常風(fēng)險(xiǎn)升高。以往個(gè)案報(bào)道顯示，阿奇霉素有延長(zhǎng)QT間期副作用，可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速和多形性室性心動(dòng)過(guò)速。2009年美國(guó)FDA的不良事件通報(bào)系統(tǒng)報(bào)告了至少20例阿奇霉素相關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速。2012年，新英格蘭雜志報(bào)道了，美國(guó)學(xué)者對(duì)田納西州醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，5天治療期內(nèi)，與不使用抗生素相比，阿奇霉素的全因死亡、心血管死亡、心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)升高85%、188%和171%，而應(yīng)用阿莫西林者死亡風(fēng)險(xiǎn)不增加?！钡诹唔?yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日67阿奇霉素容易引發(fā)心臟??？FDA建議以下人群應(yīng)用阿奇霉素時(shí)應(yīng)考慮到其引起致命性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)：確診的QT間期延長(zhǎng)，先天性長(zhǎng)QT間期綜合征，尖端扭轉(zhuǎn)型室速病史，心動(dòng)過(guò)緩，或失代償性心力衰竭；正在使用延長(zhǎng)QT間期的藥物；患者處于促心律失常狀態(tài)，例如未糾正的低鉀血癥、低鎂血癥、臨床上明顯的心動(dòng)過(guò)緩和正在服用IA類抗心律失常藥物；老年心臟病患者對(duì)影響QT間期的藥物更為敏感?！癋DA建議對(duì)于存在上述情況的患者，應(yīng)更換其他抗生素治療，在選擇替代藥物時(shí)應(yīng)考慮到大環(huán)內(nèi)酯類藥物和喹諾酮類藥物同樣存在QT間期延長(zhǎng)的副作用?！钡诹隧?yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日68

4.糖肽類抗生素品種：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧

（作用相同，作用強(qiáng)度不一樣，0.4g去甲萬(wàn)古霉素相當(dāng)于0.5g萬(wàn)古霉素）作用機(jī)制：萬(wàn)古霉素：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，影響細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性，對(duì)胞漿中RNA的合成也具有抑制作用，繁殖期殺菌劑。替考拉寧：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。特點(diǎn)：對(duì)所有G+球菌有效,包括腸球菌、鏈球菌、葡萄球菌、MRS等；治療MRSA首選，對(duì)耐藥腸球菌有抑制作用。對(duì)厭氧菌有效，包括脆弱擬桿菌與艱難梭菌，口服治療抗生素腹瀉。第六十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日69常見(jiàn)G+菌對(duì)糖肽類抗菌藥物的敏感性比較

藥物名稱溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌MSSA及MRSA表皮葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌李斯特菌萬(wàn)古霉素+++++++++++++替考拉寧++++++++++++特拉萬(wàn)星+++++++++++++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無(wú)效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。第七十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日70

適應(yīng)癥適應(yīng)癥萬(wàn)古霉素1替考拉寧2肺炎皮膚軟組織感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染？感染性心內(nèi)膜炎？腦膜炎X肺膿腫膿胸腹膜炎骨髓炎關(guān)節(jié)炎1.萬(wàn)古霉素產(chǎn)品說(shuō)明書,2.替考拉寧產(chǎn)品說(shuō)明書3利奈唑胺產(chǎn)品說(shuō)明書,第七十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日71用藥注意事項(xiàng)腎、耳毒性監(jiān)測(cè)治療藥物濃度監(jiān)測(cè)給藥：藥品口服不吸收靜滴時(shí)必須先用注射用水溶解，滴注時(shí)間不得少于1小時(shí)輸入速度過(guò)快，可產(chǎn)生紅斑樣或蕁麻疹樣反應(yīng)，皮膚發(fā)紅（稱為紅人綜合征），尤以軀干上部為甚。濃度過(guò)高可致血栓性靜脈炎.肌注可致劇烈疼痛，故不可肌注

應(yīng)用管理：特殊使用第七十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日725.林可霉素類（Lincomycins）品種：林可霉素（潔霉素）、克林霉素(氯林可霉素)作用：克林>林可4-8倍。作用機(jī)制：抑菌劑，抑制細(xì)菌蛋白合成，不可與大環(huán)內(nèi)酯同用。分布特征：組織濃度高，尤其是在骨組織能夠達(dá)到較高的濃度，

但不能通過(guò)血腦屏障?？咕攸c(diǎn)：對(duì)G+菌（葡萄球菌、鏈球菌）、厭氧菌有良好的作用。

應(yīng)用：鏈球菌引起的咽炎、中耳炎、肺炎等，

葡萄球菌引起骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎。ADRs：過(guò)敏：死亡率高易引起偽膜性腸炎（難辨梭狀芽孢桿菌），可用甲硝唑、萬(wàn)古霉素治療。神經(jīng)肌肉阻滯作用

第七十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日73用藥注意事項(xiàng)限速靜滴（0.6-1.2:1h)，不可靜推。

克林霉素磷酸酯注射液：靜脈滴注需將本品0.6g用100～200ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋成≤6mg/ml濃度的藥液，每100毫升滴注時(shí)間不少于30分鐘。過(guò)敏偽膜性腸炎避免與其它具有神經(jīng)肌肉阻滯作用的藥物合用第七十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日74案例華西醫(yī)院女，18歲，闌尾切除手術(shù)預(yù)防感染用：克林霉素病人死亡威海:

患者，男，50歲，0.45g

ivd，滴完1小時(shí)后….第七十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日756.四環(huán)素類（Tetracyclines）

四環(huán)素類是由鏈霉菌產(chǎn)生或經(jīng)半合成制取的一類堿性廣譜抗生素。天然品種：土霉素、地美環(huán)素等。半合成品種：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素、替加環(huán)素。

主要用于：立克次體病、支原體肺炎、淋巴肉芽腫、鼠疫、霍亂、布氏桿菌病（與鏈霉素聯(lián)合應(yīng)用）等。對(duì)大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、志賀桿菌、流感嗜血桿菌、克雷白桿菌等敏感菌株所致的系統(tǒng)或局部感染也可應(yīng)用。第七十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日76藥物名稱對(duì)G+細(xì)菌敏感性溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌糞腸球菌屎腸球菌表皮葡萄球菌MSSAMRSA多西環(huán)素+++--+++米諾環(huán)素++++---+++替加環(huán)素++++++++++++++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無(wú)效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。第七十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日77藥物名稱對(duì)G-菌敏感性淋病奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙門/志賀菌屬多西環(huán)素++++++++--+米諾環(huán)素++++++++--+替加環(huán)素++++++++-++++注：“++”表示臨床有效或敏感菌＞60%，“+”表示臨床敏感/耐藥不確定或敏感菌30%-60%，“-”表示臨床無(wú)效或敏感菌＜30%，空白表示資料欠缺。第七十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日78

不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)消化道反應(yīng)：四環(huán)素鹽酸鹽（多西、米諾）的水溶性好，口服吸收快。但鹽酸鹽對(duì)消化道的刺激性較大，服藥時(shí)應(yīng)多飲水，并避免臥床服藥，以免藥物滯留食管，形成潰瘍。

肝毒性:可導(dǎo)致脂肪肝腎毒性：四環(huán)素本身對(duì)腎臟無(wú)直接毒性，但其抗蛋白合成代謝的作用，可使含氮代謝產(chǎn)物增多，增加腎臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致血尿素氮升高和肌酐清除率減低.地美環(huán)素:主要損傷腎集合管，誘發(fā)腎性尿崩癥。孕婦、哺乳期婦女及8歲以下兒童禁用，肝、腎功能不全者慎用。牛奶、鈣可減少本品的吸收，使生物利用度顯著下降。第七十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日797.夫西地酸作用機(jī)制：通過(guò)抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成而產(chǎn)生殺菌作用。抗菌譜：主要對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及奈瑟球菌有較強(qiáng)的作用，包括:MSSAMRSA,VISA,對(duì)鏈球菌、腸球菌、G-桿菌作用差。組織滲透能力強(qiáng)，在機(jī)體內(nèi)分布廣泛。在膿液、痰液、軟組織、心臟、骨組織、滑液、死骨片、燒傷痂、腦膿腫和眼內(nèi)，對(duì)葡萄球菌均能達(dá)到有效濃度。肝臟代謝，主要由膽汁排出，幾乎不經(jīng)腎臟排泄。用于：各種敏感細(xì)菌，尤其是葡萄球菌引起的感染，如骨髓炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎，反復(fù)感染的囊性纖維化、肺炎、皮膚及軟組織感染，外科及創(chuàng)傷性感染等。ADR:靜脈注射夫西地酸可能導(dǎo)致血栓性靜脈炎和靜脈痙攣。每天用藥1.5-3克時(shí)，有可逆性轉(zhuǎn)氨酶增高、可逆行黃疸的報(bào)道。第八十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日80㈡、化學(xué)合成抗菌藥物

1.喹諾酮類（Quinolones)

喹諾酮類是60年代以來(lái)開(kāi)發(fā)的新型合成抗菌藥物，具有抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)、用藥方便等特點(diǎn)，是目前臨床上應(yīng)用廣泛、發(fā)展非常迅速的一類抗菌藥物。

第八十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日

產(chǎn)品分布Ⅰ代：60年代開(kāi)發(fā)，如萘啶酸等，由于作用差，副作用大，已不用。Ⅱ代：70年代開(kāi)發(fā)，如吡哌酸，主要對(duì)革蘭氏陰性菌有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于腸道感染及泌尿系感染。Ⅲ代：70年代末80年代初研制問(wèn)世，通過(guò)引入F原子，開(kāi)發(fā)出一系列廣譜、高效抗菌藥物，并且大大提高了生物利用度，延長(zhǎng)了半衰期。如諾氟沙星等。Ⅳ代：90年代研制問(wèn)世，莫西沙星等。

喹諾酮類第八十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日80年代以后上市的品種諾氟沙星

：（3～16h）環(huán)丙沙星：（3～5h，49～70%）依諾沙星:嚴(yán)重藥物相互作用培氟沙星：（7.5～11h），光毒性、胸腱炎氧氟沙星:

(5～7h）左氧氟沙星：（FDA）85～100%

洛美沙星：(8h，F(xiàn)=90～98%)，光毒性，CNS不良反應(yīng)司帕沙星：(16～30h.)，光毒性，QT間期延長(zhǎng)羅氟沙星：(35h)氟羅沙星：(10-13h)莫西沙星：對(duì)G+、厭氧菌、衣原體的活性增強(qiáng)?？狗窝祖溓蚓幕钚允黔h(huán)丙的64倍吉米沙星：對(duì)G+、衣原體作用加強(qiáng)。加替沙星：對(duì)肺炎鏈球菌、厭氧菌、非典型病原體作用增強(qiáng)。

第八十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日

撤消上市或終止臨床研究的品種

氟羅沙星：光毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)替馬沙星：嚴(yán)重溶血、腎衰，上市15周撤銷曲伐沙星：肝毒性(140例)格帕沙星：嚴(yán)重心血管不良反應(yīng)托氟沙星：嚴(yán)重血小板減少癥、腎炎克林沙星：光毒性、低血糖

××:在歐洲撤消上市

××:終止臨床實(shí)驗(yàn)第八十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日作用特性作用機(jī)制：抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，破壞細(xì)菌DNA代謝。抗菌譜：廣譜、殺菌劑

對(duì)需氧及厭氧菌均有殺菌作用

G-菌，包括銅綠假單胞菌

G+菌，包括對(duì)耐藥金葡菌有一定作用

結(jié)核桿菌支原體，衣原體，軍團(tuán)菌,彎曲菌第八十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日藥代特征與臨床應(yīng)用口服吸收好，血藥濃度高（口服、注射制劑）半衰期相對(duì)長(zhǎng)是血漿蛋白結(jié)合率低，表觀分布容積值較大分布廣泛，組織藥物濃度高臨床應(yīng)用呼吸系統(tǒng)感染：尤其是下呼吸道感染泌尿生殖系感染胃腸感染與傷寒骨、關(guān)節(jié)、軟組織感染耐青霉素、頭孢菌素及四環(huán)素的細(xì)菌感染第八十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日不良反應(yīng)胃腸反應(yīng)：中樞興奮癥狀：癲癇

環(huán)丙沙星>依諾沙星>培氟沙星

機(jī)制：透過(guò)血腦屏障，阻斷GABA與受體結(jié)合防范：神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者慎用關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)炎

機(jī)制：可損害幼年動(dòng)物關(guān)節(jié)軟骨防范：孕婦、18歲以下兒童禁用第八十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日不良反應(yīng)光敏反應(yīng)：光感性皮炎，皮膚灼傷和水皰。防范：避免直接暴露于陽(yáng)光慎用：司帕沙星、洛美沙星，培氟沙星，依諾沙星、氟羅沙星心臟毒性:

QT間期延長(zhǎng)(Grepafloxacin)肝毒性:

ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反應(yīng):

Temafloxacin綜合征干擾糖代謝:

糖尿病病人應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意，Gatifloxacin

第八十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日喹諾酮:安全性與耐受性CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(fēng)(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(zhǎng)(SPX,GRX)胃腸道：惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)第八十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日

藥物相互作用

抗酸藥可減少其生物利用度健康者應(yīng)用左氧的相對(duì)F可因同用氫氧化鋁、硫酸亞鐵、和氧化鎂而分別下降56%、81%和78%，司帕沙星也受其影響，避免合用。

依諾沙星、環(huán)丙沙星抑制茶堿代謝非甾體類抗炎藥增加其中樞毒性反應(yīng)

喹諾酮類第九十頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用注意事項(xiàng)管理要求適應(yīng)癥除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。ADR第九十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)，2022年，8月28日藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)（第56期）

警惕左氧氟沙星注射劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)2012年，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)共收到左氧氟沙星注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件病例報(bào)告1431例。嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件累及系統(tǒng)排名前三位的依次為：全身性損害、皮膚及其附件損害、呼吸系統(tǒng)損害，三者合計(jì)占總例次的60.24%。嚴(yán)重病例的臨床表現(xiàn)：左氧氟沙星注射劑嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件居前3位的不良反應(yīng)表現(xiàn)依次為：過(guò)敏性休克（198例次，7.94%）、呼吸困難（197例次，7.90%）和過(guò)敏樣反應(yīng)（171例次，