醫(yī)保工作管理制度匯總

醫(yī)保管理工作制度根據(jù)永州市道縣社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；實行首診負責制，接診醫(yī)生如實在規(guī)定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過，嚴禁弄虛作假。二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫(yī)?？?，住院期間醫(yī)?？ń唤o收費室保管。三、嚴格執(zhí)行《永州市基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄?？刂瓶咕幬锖妥再M藥使用八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理住院病歷內容必須規(guī)范完整，九、嚴格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由相關責任醫(yī)生、護士負責。十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。十一、醫(yī)保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫(yī)保拒付款。此文檔部分內容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請告知刪除!醫(yī)保定點醫(yī)院

醫(yī)保辦公室工作制度1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行寧波市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質。積極主動的支持、配合和協(xié)調醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質高效的服務。3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。4、每天做到登錄市醫(yī)保管理中心QQ群，及時準確掌握醫(yī)保信息，規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。5、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，對醫(yī)保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。7、每日一次進入《永州市醫(yī)保中心--內網(wǎng)首頁》、《永州市市醫(yī)療中報審核登陸界面》掌握醫(yī)保新政策、本院醫(yī)保管理信譽、醫(yī)保定額結算、醫(yī)保結算剔除通知等，針對出現(xiàn)的問題及時提出整改方案。此文檔部分內容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請告知刪除!醫(yī)保定點醫(yī)院

醫(yī)保辦主任職責1、在院長的領導下負責醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。2、積極開展醫(yī)療保險所涉及的各項工作。3、認真履行《基本醫(yī)療保險定點服務協(xié)議》及各項配套管理規(guī)定。4、主動向院長反饋醫(yī)保運行情況，積極協(xié)調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫(yī)保事宜。5、及時組織醫(yī)保相關人員學習醫(yī)保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。6、定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并根據(jù)檢查情況進行月終考核，確保醫(yī)保工作落實到位。7、積極組織醫(yī)保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。此文檔部分內容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請告知刪除!醫(yī)保定點醫(yī)院

醫(yī)保政策宣傳及培訓會議制度一、政策宣傳制度1、宣傳內容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫(yī)保政策解答，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。二、醫(yī)保培訓制度：醫(yī)保辦負責全院性社會醫(yī)療保險政策法規(guī)學習培訓工作，對政府有關部門發(fā)布實施的醫(yī)保政策法規(guī)及醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議，醫(yī)保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。1、對醫(yī)保窗口單位進行崗前培訓及對醫(yī)保醫(yī)務人員進行在職培養(yǎng)培訓。崗前培訓的內容主要是學習醫(yī)保規(guī)章制度、基本醫(yī)療保險流程知識，醫(yī)保收費操作技能，基本的醫(yī)療專業(yè)知識，以便較快地適應醫(yī)保收費工作。2、醫(yī)保醫(yī)務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發(fā)，更新醫(yī)保專業(yè)知識，學習醫(yī)保業(yè)務知識和相關政策。3、醫(yī)保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫(yī)保業(yè)務知識和醫(yī)保政策需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫(yī)療保險工作質量。4、本院其它人員也應根據(jù)本職工作的實際需要參加相應的醫(yī)保知識培訓。（1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。（2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。此文檔部分內容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請告知刪除!醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保基本醫(yī)療服務管理制度為保證醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務質量，加強醫(yī)保基本醫(yī)療服務管理，健全醫(yī)院醫(yī)保工作管理體系，現(xiàn)制定醫(yī)保基本醫(yī)療服務管理制度。由醫(yī)保辦公室負責監(jiān)督制度落實。1、醫(yī)院應在顯著位置懸掛市定點醫(yī)療機構牌子、對優(yōu)質服務便民措施、常用藥品及收費項目價格進行公示，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。2、醫(yī)院加強醫(yī)療保險政策的學習和宣傳，有固定的醫(yī)保宣傳和流動宣傳欄宣傳醫(yī)保結算政策程醫(yī)保新政及當前工作信息。堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務，在診療過程中嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫(yī)療費用。3、醫(yī)院在為參保人員提供醫(yī)療服務時應認真核驗就診人員的醫(yī)療保險（離休干部）專用病歷、社會保險卡及個人信息（以下統(tǒng)稱“證、卡、人”），為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應查閱門診病歷上的前次就醫(yī)配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應在病歷上明確記錄。4、醫(yī)院嚴格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定：急性病3天、一般疾病7天、慢性病7天、需長期服藥有規(guī)定的慢性病30天、同類藥品不超過2種；住院病人出院時不得帶與本次住院病情無關的藥品。5、嚴格掌握參保人員出入院標準，及時辦理出入院手續(xù)。不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院，嚴禁冒名頂替住院。此文檔部分內容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請告知刪除!6、做好醫(yī)保病人入院宣教和醫(yī)保政策的宣傳工作，按要求簽定醫(yī)保病人自費項目同意書，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫(yī)師負責賠償。嚴格控制住院醫(yī)療總費用，各科室要按照醫(yī)院制定的普通醫(yī)保病人、腫瘤病人的人均費用指標嚴格控制好費用，超標費用由責任醫(yī)生和護士分攤。7、嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫(yī)院制定各科藥品比例指標進行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；超標藥品比例也將納入當月院考評。8、嚴格執(zhí)行物價標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。9、以下不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的疾病均不能納入醫(yī)保：美容、非功能障礙性整容及矯形術、交通事故、自殺、他殺、誤服、職業(yè)病、性病等。10、醫(yī)保辦公室對醫(yī)保管理工作監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。此文檔部分內容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請告知刪除!醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保定期自查自糾方案根據(jù)慈溪市人力資源和社會保障局《慈溪市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構考核暫行辦法》的通知精神，為保證我院嚴格遵守有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保政策。特制定我院對醫(yī)保工作定期自查自糾方案。一、成立醫(yī)院醫(yī)保工作定期自查自糾領導小組組長：院長副組長：醫(yī)保辦主任成員：院長助理住院部主任護理部主任內科主治醫(yī)師財務科主任二、自查自糾內容：1、醫(yī)院醫(yī)保管理組織機構設置、醫(yī)保宣傳咨詢、政策業(yè)務培訓、變更管理及計算機系統(tǒng)管理等情況。2、醫(yī)院醫(yī)保憑證核驗、診療服務開展、醫(yī)保服務提供、醫(yī)療服務質量、參保人員滿意度調查等情況。3、醫(yī)院藥品管理、藥房（庫）管理、診療服務項目管理等情況。4、醫(yī)院收費結算、診療信息傳輸、基金支付管理等情況。5、以上4條自查自糾評估執(zhí)行《永州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構現(xiàn)場考核表》40分；《永州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構日常管理考核表》60分。此文檔部分內容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請告知刪除!三、自查自糾問題及整改1、醫(yī)保自查自糾每季度一次，同時醫(yī)保中心定期考核要求需時檢查發(fā)現(xiàn)問題及糾偏。2、醫(yī)保自查自糾由院定期自查自糾領導小組負責，各科室積極配合，根據(jù)醫(yī)?？己藘热葸M行自查，不得走過場，對存在的問題要進行匯總，查找問題產(chǎn)生的原因，追查相關的責任人，并制定及時有效的整改措施。保證整改工作到位。3、對自查自糾存在問題的責任人進行責任追究制。四、自查自糾達到成效1、無非保病人按參保人進行收治，無將非基本醫(yī)療保險金支付范圍的醫(yī)療費用列入支付范圍，造成醫(yī)療保險基金損失的行為。2、無掛名住院、掛床住院、分解住院、虛設住院、套取醫(yī)療保險基金的行為。3、無多記多收醫(yī)療費用而增加醫(yī)療保險基金支出或者參保人員個人負擔的行為。無拒絕收治符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的參保人員就醫(yī)的行為。4、無為參保人員提供虛假單據(jù)、票據(jù)、證明等造成醫(yī)療保險基金損失的行為。無發(fā)現(xiàn)冒用、偽造、出借醫(yī)療保險證明的行為。5、無超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥或利用工作之便以參保人員名義開藥的行為。無使用不合規(guī)格的專用處方、單據(jù)和賬表的行為。無將不屬于醫(yī)療保險支付范圍和標準的藥品、滋補品、保健品等納入醫(yī)療保險結算的行為。無向參保人員使用偽劣、過期失效藥品的行為。無為參保人員進行醫(yī)療和用藥服務時搭車賣藥、強制推銷、搭售自費藥品的行為。此文檔部分內容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請告知刪除!醫(yī)保定點醫(yī)院

醫(yī)療保險獎懲標準1、處方使用：沒有按抗菌藥物申報程序使用二線以上抗菌藥物和自費藥物沒有向患告知被告醫(yī)保剔除，責任醫(yī)生全額負責賠償。。2、用量：1）急性病3天量；2）慢性病7天量；3）出院帶藥不得超過兩周量。處方超量每項扣發(fā)工資50元。3、開藥原則：1）不得重復開藥?！矁纱慰床￠g藥量未使用完又開同樣的藥）。2）不得分解處方。［同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕3）用藥必須與診斷相符。4）不得超醫(yī)師級別開藥。出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項扣罰50元。4、大額處方管理：不得出現(xiàn)大額處方〔超（含）300元〕，特殊情況需審批。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項扣50元。5、處方書寫：1）一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。2）處方內不得缺項。3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范。例：單位劑量x總量/每次使用劑量、途徑、用法。4）診斷必須用中文書寫。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資30元。此文檔部分內容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請告知刪除!6、門診病歷；1）接診醫(yī)生必須在醫(yī)保規(guī)定門診病歷上書寫病歷。2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。①沒有在規(guī)定的門診病歷上書寫病歷，患者不能刷醫(yī)?？?，造成的不良影響和損失由責任醫(yī)生承擔，并扣工資50元。②無如實記載每次每項扣發(fā)工資20元。7、貴重藥品使用原則：單價超（含）100元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資20元。8自費藥或部分自付藥使用原則：凡使用二、三線抗菌藥物、特殊抗菌藥物、特殊藥品、自費藥或部分自負的藥品時，必須填寫《醫(yī)保定點醫(yī)院二、三線抗菌藥物使用申請表》、《醫(yī)保定點醫(yī)院特殊使用類抗菌藥物審批表》、《特殊藥品使用備案表》、《醫(yī)保定點醫(yī)院自費藥品用藥知情同意書》并有病人或病人家屬同意使用意見或科主任簽名。違規(guī)者每項扣發(fā)工資50元。9、不許出現(xiàn)作假情況：用藥、檢查、治療時必須杜絕出現(xiàn)弄虛作假者（包括寫假病歷號、假診斷、假化驗單等。不許隱瞞事實或阻撓院方和上級醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)責任200元/次；曝光于社會，給醫(yī)院造成不良影響者，根據(jù)情節(jié)嚴重情況給予行政和經(jīng)濟處罰。此文檔部分內容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請告知刪除!醫(yī)保定點醫(yī)院

醫(yī)保用藥及診療項目就醫(yī)管理制度1、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問和核對醫(yī)保病人做到證、卡、人相符合，如果是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。2、做到就診患者病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。3、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。4、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。5、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。6、嚴格執(zhí)行《浙江省醫(yī)保醫(yī)療服務項目目錄》的規(guī)定，不在目錄范圍內的服務項目（如腋臭手術、健康體檢、各種不孕不育癥及性功能障礙的治療）。不得按醫(yī)保結算，應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、此文檔部分內容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請告知刪除!酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應及時通知醫(yī)保辦。7、不得更換診療科目、不得做假病歷、不得真是配藥、不得做假檢查，對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人的同意，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。此文檔部分內容來源于網(wǎng)絡，如有侵權請告知刪除!醫(yī)保定點醫(yī)院藥品質量保證制度為了維護廣大患者的切身利益，保證藥品質量，防止藥害事件發(fā)生，制定醫(yī)院藥品質量保證制度，建立藥品質量監(jiān)控體系，確保用藥安全。一.按照醫(yī)院的《藥品采購管理辦法》采購藥品，注重藥品質量，保證購入藥品的質量。二.嚴格執(zhí)行醫(yī)院的《藥品檢查驗收管理制度》，認真登記藥品，內容包括藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批號、有效期、生產(chǎn)廠家、供貨單位、購進價格、購入日期等。作好外觀檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，保證入庫藥品的質量。三.嚴格執(zhí)行醫(yī)院的《藥品養(yǎng)護管理制度》，保證在庫藥品的質量。四.加強藥品的調劑管理，包括藥品的調劑儲存，嚴格按照衛(wèi)生部的《處方管理辦法》的規(guī)定四查十對調劑藥品，嚴格按照醫(yī)院的調劑規(guī)程操作，保證藥品在調劑室儲存過程中的質量。五.加強藥品的使用管理，臨床用藥必須嚴格按照藥品說明書的用法用量使用，不得超劑量使用藥品。六.臨床科室在藥品的使用過程中發(fā)現(xiàn)質量問題時，應及時上報醫(yī)務科、藥劑科，及時處理，防止給患者帶來傷害。七.臨床科室在藥品的使用過程中發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應時，應及時處理或停藥，防止藥品的進一步傷害，并上報藥劑科、醫(yī)務科。八.加強藥品質量評價管理，及時發(fā)現(xiàn)臨床使