CKD3,4期-早干預(yù)早獲益

早干預(yù)，早獲益關(guān)注CKD3、4期繼發(fā)性甲旁亢CKD4&5CKD3CKD2SHPT在3-5期非透析CKD患者中大量存在ALevinetal.,KidneyInternational2007;71:31-38.DLAndressetal.,EndocrPract.2008;14:18-27.約40%的CKD3期患者、約70%的CKD4期患者和超過(guò)80%的CKD5期患者存在SHPT1,2N=1,814血鈣<8.4mg/dL血磷>4.6mg/dLiPTH>65pg/mL歷史分析匹配分析GTSchumocketal.,CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION2008;24(11):3037–3048SHPT顯著加快CKD患者疾病進(jìn)展速率SHPT顯著惡化3-5期非透析CKD患者的長(zhǎng)期預(yù)后對(duì)66644例3-5期非透析CKD患者進(jìn)行的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型歷史分析結(jié)果提示：出現(xiàn)SHPT的非透析CKD患者須接受透析治療或死亡的可能性較沒(méi)有SHPT的患者高四倍以上。伴SHPT的CKD患者至須接受透析或死亡的時(shí)間（天）至須接受透析或死亡的時(shí)間（天）不伴SHPT的CKD患者不伴SHPT的CKD患者伴SHPT的CKD患者生存分布函數(shù)生存分布函數(shù)N=66644N=66644彌漫性增生單個(gè)結(jié)節(jié)甲狀旁腺結(jié)節(jié)早期甲狀旁腺結(jié)節(jié)正常?分泌性細(xì)胞甲狀旁腺體積RodriguezM,etal.Am

JPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253-F264.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.Copyright2006.可逆性改變階段不可逆性改變階段SHPT未被控制導(dǎo)致的后果

甲狀旁腺不可逆性增生1SHPT未被控制導(dǎo)致的后果

高PTH致心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加n=59567JBCannata-AndíaandFCarrera.DNTPlus2008;1(Suppl1):i2-i6.iPTH濃度（pg/mL)0.951.191.171.4PTH濃度升高與心血管死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)心血管死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)JQHudson.AnnPharmacother2006;40:1584-93.目前臨床治療現(xiàn)狀至病情發(fā)展至CKD5期時(shí)控制效果較差SHPT在CKD早期未被正確識(shí)別和治療早期檢測(cè)和治療CKDSHPT的臨床獲益降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防繼發(fā)性并發(fā)癥的發(fā)生減緩或阻止CKD病情進(jìn)入第5期重視CKD早期SHPT十分關(guān)鍵

早期檢測(cè)和治療CKDSHPT至關(guān)重要盡早確診SHPT對(duì)CKD患者的治療至關(guān)重要WSalibaandBEl-Haddad.JAmBoardFamMed2009;22:574-581.非透析CKD患者SHPT的治療策略

分步治療方法步驟使用的藥物治療目標(biāo)?低磷飲食磷結(jié)合劑

VitD制劑

(3期和4期)(根據(jù)CKD分期)使鈣、磷水平維持在正常范圍內(nèi)

改善維生素D缺乏П

VitD制劑(根據(jù)CKD分期)使PTH維持在正常范圍內(nèi)Ш調(diào)整劑量使鈣、磷、PTH保持在K/DOQI推薦的目標(biāo)范圍內(nèi)SHPT的分步治療方法骨化三醇（pg/ml）全段PTH（pg/ml）CKD4期CKD3期CKD2期CKD1期骨化三醇水平在CKD早期即出現(xiàn)顯著下降1AncaGal-Moscovici,etal.,Kidneyinternational(2010)78,146-151.JAGesekandJSDesmond.NephrologyNursingJournal2008;35(2S):5s-23s.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113).盡管CKD患者的SHPT多始于3期，但其骨化三醇水平早在CKD2期時(shí)已顯著降至正常范圍下限附近，并于3-4期時(shí)降至極低的水平1。在CKD病程早期，SHPT隨骨化三醇的降低而反應(yīng)性地發(fā)生2。VitD缺乏是3、4期CKD患者PTH升高的潛在原因3。骨化三醇骨化三醇有效防治非透析CKD患者SHPT

骨化三醇在SHPT早期治療中的作用舉足輕重ALevinetal.,KidneyInternational2007;71:31-38.骨化三醇有效防治非透析CKD患者SHPT

骨化三醇在SHPT早期治療中的作用舉足輕重(n=61)(n=117)(n=230)(n=396)(n=355)(n=358)(n=204)(n=93)*骨化三醇缺乏：定義為1,25(OH)2D3<22pg/mlDInagumaetal.,ClinExpNephrol2008;12:126-131.骨化三醇有效防治非透析CKD患者SHPT

骨化三醇在SHPT早期治療中的作用舉足輕重1,25(OH)2D<20pg/ml1,25(OH)2D>20pg/mlN=226累積生存率隨訪時(shí)間（年）骨化三醇缺乏顯著降低3-4期CKD患者的長(zhǎng)期存活47個(gè)透析病人根據(jù)基線iPTH水平分為兩組：一組基線iPTH水平大于300，一組基線iPTH水平小于300，兩組均使用骨化三醇治療SHPT，隨訪2年，觀察鈣、磷、iPTH等生化指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況。在靶目標(biāo)范圍內(nèi)的早期治療比超過(guò)靶目標(biāo)上限才開(kāi)始治療更有利于透析患者鈣、磷和iPTH的控制TherapeuticApheresisandDialysis14(4):424–431骨化三醇有效防治非透析CKD患者SHPT

骨化三醇早期應(yīng)用更有利于SHPT的治療骨化三醇有效防治非透析CKD患者SHPT

骨化三醇治療顯著降低非透析SHPT患者PTH水平PTH（pg/mL）0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

隨訪時(shí)間（年）

骨化三醇治療未予治療KovesdyCPetal.ArchInternMed200825;168:397-403

下降33%P<0.001無(wú)明顯變化P=0.20N=520骨化三醇治療使3-5期非透析SHPT患者PTH水平下降33%180160140120100806040骨化三醇有效防治非透析CKD患者SHPT

不導(dǎo)致明顯的高血鈣和高血磷一項(xiàng)在520例3-5期非透析CKD男性患者中進(jìn)行的單中心研究數(shù)據(jù)顯示：隨訪期內(nèi)，骨化三醇并未顯著增高患者的血鈣水平。骨化三醇組患者的血磷水平僅有輕微增高。兩組患者的血清鈣、磷水平均基本在目標(biāo)范圍內(nèi)。CsabaP.Kovesdy,etal.,ArchInternMed.2008;168(4):397-403.骨化三醇未導(dǎo)致明顯的高血鈣、高血磷隨訪時(shí)間（年）血鈣（mg/dl）血磷（mg/dl）骨化三醇有效防治非透析CKD患者SHPT

顯著降低CKD患者死亡和透析的風(fēng)險(xiǎn)AbigailB.Shoben,etal.,JAmSocNephrol19:1613-1619,2008.P=0