右美托咪定臨床病例分享

右美托咪定臨床病例分享病例1男性，94歲。因眼疾需要行眼科短小手術(shù)耳聾，性格倔強，不能合作眼科要求手術(shù)約10分鐘靜脈麻醉麻醉處理右美托咪定0.8g/kgi.v.15min0.4g/kg/hri.v.病例1（Cont.）病人深度鎮(zhèn)靜后放置鼻咽通氣道眼科醫(yī)師開始手術(shù)病人嚴(yán)重躁動無法完成手術(shù)眼科醫(yī)師意見很大改Propofol+remifentanil，順利完成手術(shù)手術(shù)結(jié)束后……在蘇醒室足足等待了6小時病人才蘇醒病例1（Cont.）問題在那里？錯誤的把右美托咪定作為全身麻醉藥Evenathighdosesitdoesnotproducegeneralanesthesia

沒有掌握右美托咪定的藥代和藥效藥代：長半衰期藥效：起效緩慢，作用維持時間長沒有注意使用說明書的慎用提示第一條：高齡病人慎用最簡單的麻醉應(yīng)當(dāng)是Propofol+OpioidorSev.+Opioid

(LMA)病例2男性，75歲。因腹主動脈瘤（AAA）8cm，近期動脈瘤擴(kuò)張明顯需要行腹主動脈人造血管替換術(shù)患者有高血壓、冠心病史，穩(wěn)定型心絞痛2

級。有鼾癥患者肥胖，頸短，Mallampti4級，預(yù)計Cormack3~4級如何建立人工氣道？清醒纖支鏡插管的顧慮冠心病：心肌缺血高血壓：血壓增高，危及動脈瘤病例2（Cont.）清醒氣管插管開放靜脈后給予右美托咪定1.0g/kgi.v.>15min0.4g/kg/hri.v.咽喉部和氣道內(nèi)局部麻醉使用纖維支氣管鏡順利完成氣管插管循環(huán)功能穩(wěn)定，沒有嚴(yán)重高血壓和心率增快病例3患者，女性，53歲主訴甲狀腺MT術(shù)后10月，右頸腫塊4月余，出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)病史患者2008年9月因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊1周外院行雙側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)，術(shù)后病理示乳頭狀癌2009年2月發(fā)現(xiàn)右頸部出現(xiàn)腫塊，且迅速增大，伴聲音嘶啞及吞咽困難。7月7日行右頸部腫塊穿刺，病理見低分化癌細(xì)胞，隨即開始放射治療現(xiàn)準(zhǔn)備行氣道內(nèi)支架置入術(shù)收治入院體格檢查T37℃,P86bpm,BP120/80mmHg身高160cm，體重60kg神志清晰，精神尚可，呼吸稍急促費力，慢性病容。右頸部可及多枚淋巴結(jié)腫大，活動差，可見陳舊性手術(shù)疤痕。頭顱無畸形，眼球無突出，瞳孔等大等圓。胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，未及明顯羅音。余查體無殊輔助檢查CT和MRI均提示甲狀腺MT術(shù)后復(fù)發(fā)，右頸多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并有氣道壓迫征象頸部側(cè)位片（2009.7.6）CT局部放大比較PET/CT檢查2009年3月2日PET/CT甲狀腺癌術(shù)后，右頸部多發(fā)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2009年6月17日PET/CT右頸部多個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較前增多增大，仍具腫瘤活性，右甲狀腺床融合團(tuán)塊FDG高代謝，提示腫瘤復(fù)發(fā)；新見左上肺小結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG高代謝，腫瘤可能2009.7.17

病程記錄在我院內(nèi)鏡中心局麻下行氣管鏡檢查，并且放置了氣道內(nèi)支架氣管鏡檢查顯示右側(cè)聲帶麻痹氣管自聲門以下約5cm長度管腔顯著狹窄，約為正常管徑的40%。右后側(cè)壁呈新生物浸潤表現(xiàn)，部分為外壓性，遠(yuǎn)端氣管及支氣管通暢，隆突銳利病情發(fā)生變化7月23日，病人突然發(fā)生呼吸困難，氧飽和度下降，呼吸內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為支架上方有新生物使支架下移，新生物活瓣樣堵塞氣道，決定再次行支氣管鏡檢，新生物切除，重新放置內(nèi)支架病人和內(nèi)科醫(yī)生迫切希望麻醉科配合和支持我們能做些什么？病人外觀患者進(jìn)入手術(shù)室有呼吸困難，吸氣喘鳴，三凹征但仍然能夠平臥Bp120/80mmHg,HR100bpm,吸空氣SpO290%,

吸入90%O2SpO2100%呼吸內(nèi)科要求：全身麻醉，保留自主呼吸可能：電切、重新放置支架……如何選擇麻醉誘導(dǎo)和維持方式我的想象：……保留自主呼吸放置喉罩進(jìn)行氣道管理呼吸道完善的局部麻醉良好的鎮(zhèn)痛，避免嗆咳和全身應(yīng)激反應(yīng)可以的選擇放置喉罩七氟醚誘導(dǎo)和維持優(yōu)點和缺點咪唑安定、異丙酚和瑞芬太尼靜脈麻醉是否還有其它選擇？我們的選擇霧化吸入2%利多卡因10ml同時靜脈給予右美托咪定負(fù)荷劑量0.5mcg/kg維持劑量0.4mcg/kg/hr靜脈注射異丙酚和瑞芬太尼異丙酚1mg/kgiv瑞芬太尼0.02mcg/kg/hriv結(jié)果是……病人自主呼吸良好，下頜松弛度滿意但放置4號和3號喉罩均失?。。?！因此，只能經(jīng)聲門放置7.5mm氣管導(dǎo)管聲門下2cm遇到阻力后固定氣管導(dǎo)管病人仍然保持良好的自主呼吸內(nèi)科經(jīng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入電子氣管鏡氣管鏡檢查結(jié)果術(shù)中情況患者自主呼吸保持良好，病人很好耐受氣管導(dǎo)管循環(huán)穩(wěn)定，SpO2

保持100%手術(shù)歷時1小時，術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管病例4男性，35歲，因患胃癌，行胃癌根治術(shù)既往史：吸毒后戒毒中，目前使用“美散酮”采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯完成手術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛0.1%

布比卡因+嗎啡5mg+芬太尼2mcg/ml術(shù)后2小時，病員表現(xiàn)煩躁……靜脈注射納洛酮后癥狀加重外科請麻醉科協(xié)助診斷、治療其實，麻醉科醫(yī)生也沒有經(jīng)驗！建議連續(xù)鎮(zhèn)靜靜脈注射嗎啡4mg靜脈注射右美托咪定鎮(zhèn)靜負(fù)荷劑量：0.5mcgi.v>10min維持劑量：0.2mcg/kg/hr3天結(jié)局連續(xù)采用硬膜外鎮(zhèn)痛+右美托咪定鎮(zhèn)靜平靜度過72小時，期間意識清醒，無煩躁和戒斷癥狀72小時后停藥，沒有異常癥狀恢復(fù)口服用藥后請戒毒專家會診處理病例5女性，84歲，體重40kg，老年癡呆癥，煩躁型因右股骨粗隆間骨折行PFN術(shù)麻醉方案全身麻醉誘導(dǎo)：Propofol,fentanyl,rocuronium維持：Des.Fentanyl,Rocu.蘇醒和拔管迅速，無殘余肌肉松弛藥作用但蘇醒后不配合，在蘇醒室吵鬧多次靜脈注射丙泊酚，但鎮(zhèn)靜維持時間短病例5（Cont.）蘇醒室內(nèi)處理使用右美托咪定負(fù)荷劑量：0.5g/kgiv>10min效果不佳，逐漸增加至1.0g/kg維持劑量：0.2g/kg/hr病人入睡，能被喚醒安全送回病房，術(shù)后持續(xù)使用24小時病例6姓名：XXX性別：男年齡：59歲婚姻：已婚職業(yè)民族：漢族供史者：患者及家屬（可靠）主訴發(fā)現(xiàn)肝癌5年半，肝移植術(shù)后16月現(xiàn)病史2003.12

外院檢查發(fā)現(xiàn)肝占位，MRI提示肝左葉占位，2cm，診斷：原發(fā)性肝癌，行7次TACE術(shù)，肝內(nèi)仍有腫瘤病灶2008.3.5

我院行原位同種異體肝移植術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予FK506抗排異治療2008.11.22

停用所有抗排異藥物2008.4.11～2008.9.22

化療2次，樂沙定90mg＋健擇1400mg肝移植后治療過程2008.10.5

腹部MRI發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶2008.10.14

行微波治療一次2008.11.18和2009.4.30行TACE術(shù)2009.1共行七次射博刀2009.5.26射頻一次2009.6.18

出現(xiàn)胸悶不適，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大量胸腔積液重新收住我院2009.6.26

右側(cè)胸腔置管引流，每日放出約1000ml暗紅色胸液臨床診斷原發(fā)性肝癌移植術(shù)后復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管胸腔瘺2型糖尿病既往史疾病史：糖尿病史12年，現(xiàn)長效胰島素來得時治療，血糖控制可傳染病史：1985年發(fā)現(xiàn)乙肝病毒感染手術(shù)外傷史：2001.12

右肩關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡治療，2008.3.5行肝移植術(shù)重要藥物應(yīng)用史：TACE術(shù)中曾用藥表阿霉素、5-FU、CF、絲裂霉素，化療藥物見現(xiàn)病史體格檢查T37℃，P75bpm，R16bpm，Bp110/70mmHg全身皮膚稍黃染，右下肺呼吸音低，右下肺可及細(xì)濕羅音，左側(cè)呼吸音清，無肝掌、蜘蛛痣，腹部平軟，肝脾肋下未及，腹部可見陳舊性手術(shù)疤痕，雙下肢無水腫，余檢查無殊輔助檢查血Rt（2009.7.20）RBC

2.95×1012，Hb

94g/L，Hct

28.7％，Plt120×109/L，WBC4.4×109/L肝腎功能（2009.7.21）TB/CB

37.3/26.2mol/L，A/G38/35g/L，ALT/AST38/42U/L，γ-GT

202U/L，Na＋137mmol/L，K＋3.4mmol/L，Cl102mmo/LCr

61mol/L，BUN

3.7mmol/L，淀粉酶<30U/L不飽和鐵結(jié)合力：22mol/L，總鐵結(jié)合力26mol/L，血清鐵4.1mol/L，糖化白蛋白20.4％，葡萄糖5.5mmol/L外科治療肝臟外科決定做ERCP，放置鼻膽管，減少胸腔膽漏，內(nèi)鏡醫(yī)師希望上個靜脈麻醉病人要求無痛ERCP我們?nèi)绾翁幚?？全身麻醉（最安全，但需要一定的條件）靜脈麻醉…？？？MAC靜脈麻醉患者俯臥位，面罩吸氧，監(jiān)測ECG、Bp、SpO2和EtCO2開放靜脈右美托咪定（總用量將近100mcg）負(fù)荷劑量0.5mcg/kg持續(xù)劑量0.4mcg/kg/hr氯胺酮10～20mg/次（總量40mg）異丙酚20～30mg間斷靜脈注射（100mg）術(shù)中情況自主呼吸保持良好SpO2100%術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定術(shù)畢蘇醒十分迅速術(shù)中沒有發(fā)生體動、呃逆、嘔吐和嗆咳等內(nèi)鏡報告患者于2009.7.21.在靜脈麻醉下行ERCP內(nèi)鏡報告以上五個病例的體會右美托咪定是一個有效的輔助藥氣道處理清醒氣管插管：特別是冠心病和高血壓病人內(nèi)科氣道介入治療（電子氣管鏡）預(yù)防術(shù)后躁動：年輕病人和老年癡呆癥術(shù)后譫妄的處理吸毒或酒精成癮病史病人的術(shù)后鎮(zhèn)靜應(yīng)該熟悉其藥代和藥效，熟知其禁忌證右美托咪定和蘇醒延遲預(yù)防蘇醒期躁動是右美托咪定良好的適應(yīng)證蘇醒延遲是全麻期間使用右美托咪定的副作用蘇醒延遲or蘇醒不快蘇醒延遲的發(fā)生與以下因素相關(guān)麻醉時間右美托咪定使用的劑量右美托咪定使用的時機全身麻醉的用藥Propofol

vs

Sevoflurane60例全麻患者，分成四組PropofolorPropofol+Dex.SevofluraneorSev.+Dex.Dex.使用負(fù)荷劑量：1g/kg維持劑量：0.4g/kg/hr,直至手術(shù)結(jié)束監(jiān)測和觀察BIS術(shù)中始終保持45±5停藥后的恢復(fù)時間結(jié)論dexmedetomidinedelaysrecoveryfrompropofol,butnotfromsevofluranepostoperativecognitivefunction,evaluatedusingthemodifiedSOMCT,isnotaffectedbyco-administrationofdexmedetomidineinpatientsanesthetiz