睪丸腫瘤的診治

睪丸腫瘤的診治定義睪丸腫瘤占男性惡性腫瘤的1%～2%，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。絕大多數(shù)為原發(fā)性，分為生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤兩大類。生殖細胞腫瘤發(fā)生于曲細精管的生殖上皮，占睪丸腫瘤的90%～95%，其中精原細胞瘤最為常見，生長速度較緩慢，預(yù)后一般較好;非精原細胞瘤如胚胎癌、畸胎癌、絨毛膜上皮癌等，比較少見，但惡性程度高，較早出現(xiàn)淋巴和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。非生殖細胞腫瘤發(fā)生于睪丸間質(zhì)細胞，占5%～10%，來源于纖維組織、平滑肌、血管和淋巴組織等睪丸間質(zhì)細胞。繼發(fā)性睪丸腫瘤較為罕見。癥狀體征本病好發(fā)于20～40歲的青壯年，臨床癥狀多變。可能沒有癥狀，常被偶然發(fā)現(xiàn)，隨著腫塊逐漸增大，可能出現(xiàn)下墜或沉重感;少數(shù)病人可出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅、疼痛等癥狀;隱睪病人可表現(xiàn)為腹股溝區(qū)域下腹部的腫塊;晚期病人出現(xiàn)相應(yīng)轉(zhuǎn)移部位如骨關(guān)節(jié)疼痛、咳嗽和呼吸困難等癥狀。體格檢查時睪丸腫大，質(zhì)地堅實并有沉重感，失去正常彈性;腫塊與睪丸關(guān)系密切，分界不清，表面光滑或有數(shù)個較大的結(jié)節(jié);少數(shù)有HCG分泌的睪丸腫瘤病人可見乳房腫大。發(fā)病原因腫瘤的病因仍不完全明確，可能與病毒感染、環(huán)境污染、內(nèi)分泌異常、損傷及遺傳等有關(guān)。目前有關(guān)資料已證明有5個因素可促使睪丸腫瘤的發(fā)生：隱睪、以前患過睪丸生殖細胞腫瘤、有家族史、真兩性畸形和不育癥患者。隱睪惡變的發(fā)生率比正常下降至陰囊內(nèi)的睪丸要高30～50倍。發(fā)病機制睪丸腫瘤根據(jù)其組織起源分為4大類：①生殖細胞腫瘤;②間質(zhì)腫瘤;③生殖細胞和間質(zhì)混合性腫瘤;④睪丸網(wǎng)腫瘤。其中睪丸生殖細胞腫瘤的組織發(fā)生一直存有爭議，近年來有一些新的認識，認為各類型的睪丸生殖細胞腫瘤，除精母細胞型精原細胞瘤外，均起源于一個共同的前體，即睪丸原位癌，這類腫瘤在病理上稱之為不能分類的精曲小管內(nèi)生殖細胞腫瘤(intratubulargermcellneoplasiaoftheunclassifiedtype，IGCNU)。這些IGCNU的細胞和精原細胞瘤在形態(tài)和DNA組成等均相同，是發(fā)生其他生殖細胞腫瘤的前體，即純的精原細胞瘤可分化出非精原細胞瘤的生殖細胞腫瘤(nonseminomagermcelltumors，NSGCT)。睪丸腫瘤以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。半數(shù)患者在初診時已發(fā)生了不同程度的轉(zhuǎn)移。睪丸的淋巴引流起源于第二腰椎附近的生殖嵴，在腹膜后區(qū)域形成，睪丸下降到陰囊的過程中帶著淋巴和血管通過腹股溝內(nèi)環(huán)下降至陰囊，因此淋巴轉(zhuǎn)移的第一站在腎蒂血管水平的腰椎旁，雙側(cè)的淋巴可以跨越中線相互交通。其上界可達腎蒂以上2cm，側(cè)界為兩側(cè)腎及輸尿管上端的內(nèi)側(cè)緣，下界至腹主動脈交叉和髂血管的上1/3為止。腹股溝淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移常發(fā)生在腫瘤穿破白膜而發(fā)生附睪、精索及陰囊皮膚等部位的轉(zhuǎn)移。經(jīng)陰囊睪丸腫瘤切除和睪丸穿刺活檢可造成局部的轉(zhuǎn)移。遠處轉(zhuǎn)移最常見的是肺、肝，其次是腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。多數(shù)發(fā)生是直接鄰近侵犯。臨床分期Ⅰ期：無轉(zhuǎn)移。ⅠA：腫瘤局限于睪丸及附睪。ⅠB：腫瘤侵及精索或腫瘤發(fā)生于未下降的睪丸。ⅠC：腫瘤侵及陰囊或腹股溝及陰囊手術(shù)后出現(xiàn)。ⅠD：原發(fā)腫瘤的侵及范圍不能確定。Ⅱ期：有膈下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ⅡA：轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)<2cm。ⅡB：至少一個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為2～5cm。ⅡC：腹膜后淋巴結(jié)>5cm。ⅡD：腹部可捫及腫塊或腹股溝淋巴結(jié)固定。Ⅲ期：縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和(或)有遠處轉(zhuǎn)移。ⅢA：有縱隔和(或)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠處轉(zhuǎn)移。ⅢB：遠處轉(zhuǎn)移但僅見肺：“少量肺轉(zhuǎn)移”每側(cè)肺轉(zhuǎn)移數(shù)目<5，病灶直徑>2cm?！巴砥诜无D(zhuǎn)移”每側(cè)肺轉(zhuǎn)移數(shù)目>5，病灶直徑>2cm。ⅢC：任何肺以外的血行轉(zhuǎn)移。ⅢD：根治性手術(shù)后，無明顯殘存病灶，但瘤標陽性。診斷1.腫瘤標志物(瘤標)，尤其是AFP和HCG對睪丸生殖細胞的診斷、分期、治療反應(yīng)的監(jiān)測及預(yù)后提供極有價值的參考。生殖細胞腫瘤瘤標分為兩類：①與胚胎發(fā)生有關(guān)的癌胚物質(zhì)(甲胎蛋白AFP和人絨毛膜促性腺腺素HCG);②某些細胞酶(乳酸脫氫酶LDH和胎盤堿性磷酸酶PLAP)。(1)AFP純胚胎癌、畸胎癌、卵黃囊腫瘤，AFP增高70%～90%。純絨毛膜上皮癌和純精原細胞瘤AFP正常。(2)HCG絨毛膜上皮癌和40%～60%胚胎癌HCG增高，純精原細胞瘤5%～10%增高。(3)LDHLDH普遍存在不同組織細胞中，故特異性較低，易出現(xiàn)假陽性。生殖細胞腫瘤可引起LDH增高，并與腫瘤大小、分期有關(guān)。(4)PLAP胎盤堿性磷酸酶堿性磷酸酶之同工酶，結(jié)構(gòu)異于成人型堿性磷酸酶，95%精原細胞瘤，PLAP增高，特異性57%～90%。2.超聲檢查對陰囊內(nèi)容物疾病的診斷有重要價值，診斷正確率97%，能直接而準確測定睪丸腫瘤的大小和形態(tài)。此外對睪丸腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔臟器轉(zhuǎn)移有診斷價值。3.胸部正、側(cè)位片，以了解肺部和縱隔情況。4.CT更能敏感發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，已取代靜脈尿路造影和淋巴管造影，且能發(fā)現(xiàn)直徑小于2cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。治療1.精原細胞瘤行根治性睪丸切除后行放療和(或)化療。但如果同時瘤標陽性，則其治療應(yīng)該同非精原細胞瘤的生殖細胞腫瘤類。2.腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)適合于非精原細胞瘤的生殖細胞腫瘤類睪丸腫瘤(絨毛膜上皮癌除外)以及瘤標(AFP)陽性的精原細胞瘤和成人的睪丸成熟畸胎瘤。目前的手術(shù)方式是經(jīng)腹部正中切口，雙側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的基礎(chǔ)上的改良手術(shù)，如擴大的單側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。切口也有諸多改良，如胸腹聯(lián)合切口，胸膜外、腹聯(lián)合切口等。清除的范圍包括雙側(cè)腎蒂上2cm、腎蒂周圍、下腔靜脈和腹主動脈間的淋巴纖維脂肪組織。對病變側(cè)尚需切除腎周脂肪囊，全部精索血管以及髂血管上1/3處淋巴結(jié)締組織。3.化療睪丸腫瘤的化療效果較好，是少數(shù)能達到臨床治愈的腫瘤之一。對精原細胞瘤的化療效果好于NSGCT類。也可用于術(shù)前、術(shù)后的輔助化療。但主要的化療藥物有：順鉑、博來霉素、多柔比星、環(huán)磷酰胺、紫杉醇、甲氨蝶呤、羥基脲、長春新堿等4.放療不同的睪丸腫瘤組織成分對放療的敏感性明顯不同，精原細胞瘤對放療敏感，而NSGCT類睪丸癌對放療的敏感性差，放療只起輔助作用。并發(fā)癥睪丸腫瘤以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主,常見于髂內(nèi)、髂總、腹主動脈旁及縱