冠脈造影基礎知

冠脈造影基礎知識

湖南省常德市第一人民醫(yī)院心內科周全冠脈造影的歷史1929年，F(xiàn)orssmann開始嘗試心導管檢查1950年，Larson用動脈切開行左心導管檢查術1953年，Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺術1959年，Sones偶然進行右冠狀動脈造影1967年，Judkins采用穿刺股動脈的方法進行選擇性冠狀動脈造影1973年，國內開展選擇性冠狀動脈造影術WernerForssmann，EberswaldGermany,1929Dr.MasonSones1958

年兒科心臟病專家冠脈造影的歷史1967AndreasGruentzig(1939-1985)

MelvinJudkins(1922-1985)

冠脈造影適應癥診斷目的1不典型心絞痛，如胸痛綜合征、上腹部癥狀（食管、胃癥狀），需與心絞痛鑒別2有典型的缺血性心絞痛癥狀。心電圖、運動試驗、心肌斷層顯像或多巴酚丁胺負荷試驗等無創(chuàng)性檢查有心肌缺血征象者3不明原因的心臟擴大、心律失常、心功能不全者4原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復蘇者5心電圖示束枝傳導阻滯、T波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者6冠狀動脈腔內成形術（激光、旋切、旋磨、PTCA等)或CABG術后反復發(fā)作的不能控制的心絞痛7無癥狀但懷疑有冠心病，而準確診斷對就業(yè)（如飛機駕駛員、高空作業(yè)）或保險事業(yè)非常重要者冠脈造影適應癥治療目的1臨床上已明確冠心病，欲行冠脈內血管成形術或外科搭橋術者2急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況是，應考慮急診冠脈造影

a發(fā)病6小時內的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸痛者

b急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過積極內科治療病情仍無法控制者，需行急診手術治療。

c梗死后心絞痛3年輕患者無創(chuàng)性檢查（包括Holter監(jiān)測、運動試驗或運動放射核素心肌灌注掃描）顯示有心肌缺血證據(jù)者4陳舊性心肌梗死

a新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內科積極藥物治療效果不佳

b并發(fā)室壁瘤冠脈造影適應癥5冠狀動脈旁路移植術后心絞痛復發(fā)，藥物治療不能控制6瓣膜病患者欲行換瓣術前，年齡在45歲以上，在人工瓣膜置換術前應進行冠造，以除外合并存在的冠狀動脈狹窄病變7先天性心臟病，有臨床心肌缺血表現(xiàn)者8梗阻性肥厚型心肌病9其他非心血管疾?。ㄈ缧厍荤R大手術前需排除冠心病者等）冠脈造影禁忌癥1不能控制的嚴重充血性心力衰竭2嚴重肝、腎功能障礙3發(fā)熱及感染性疾病4碘制劑過敏者5急性心肌炎6凝血功能障礙者7低鉀血癥8預后不好的心理或軀體疾?。▏乐氐陌V呆或病情呈進行性加重的精神障礙，晚期播散性癌腫）冠狀動脈解剖學常用縮寫左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescendingArtery,PDA）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PLA）冠狀動脈解剖和分段冠狀動脈血管樹解剖示意圖冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結動脈22.左心房支冠脈優(yōu)勢分型主要看左心室下壁、后壁由右冠還是回旋支供血。由右冠發(fā)出后降支與后側壁支者為右冠優(yōu)勢型；由回旋支發(fā)出者為左冠優(yōu)勢型；回旋支與右冠均發(fā)出者為均衡型。國人右冠優(yōu)勢型占絕大多數(shù)，86%左右，左冠優(yōu)勢型4%左右，均衡型10%左右；左主干(LM)

起源于升主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4cm，多在0.6-1.0cm。行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。左前降支（LAD）

左主干的直接延續(xù)，沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3、二尖瓣前乳頭肌的血液。左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。供應左心室高側壁、膈面、左心房、房室結的血液。右冠狀動脈(RCA)

起源于右冠竇中部。行于右房室溝內。供應右心房、右室前壁、左室膈面、室間膈后1/3的血液、竇房結、房室結的血液。冠狀動脈造影常用投照體位冠脈造影常用術語RAO(右前斜位):影像增強器在患者的右前位LAO(左前斜位):影像增強器在患者的左前位CRA(頭位):影像增強器鄰近患者的頭部CAU(足位):影像增強器鄰近患者的足部L.L(側位):影像增強器在患者的側面冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；LCALAO60°LCARAO30°左前斜（LAO）45o+足位（CAU）20o

（脾位、蜘蛛位）左前斜（LAO）45o+頭位（CRA）20oRCALAO45°左前斜（LAO）45o后前位（AP）+頭位（CRA）20o冠脈造影結果分析冠狀動脈造影結果的分析

血管及病變部位的確定；狹窄程度的測定；冠脈病變形態(tài)學分類；冠狀動脈血流分級；狹窄程度的測定計算機輔助的定量分析法（QCA）：以造影導管為參考（通常選用5F造影導管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計算機輔助測定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分數(shù)和病變長度，推算面積狹窄百分數(shù)；目測法：以造影導管為參考（通常選用5F造影導管，1F=0.33cm），估測參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度；計算機輔助的定量分析法（QCA）

——電視密度法冠脈病變形態(tài)學分類冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI0級：無灌注，即阻塞遠端無血流；TIMI1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠端冠狀動脈充分顯影；TIMI2級：經(jīng)過3-4個心動周期后，前向造影劑才使冠狀動脈完全顯影；TIMI3級：完全灌注，前向造影劑在3個心動周期內使冠狀動脈完全顯影；特殊類型病變心肌橋；冠狀動脈瘤樣擴張；冠脈痙攣；冠狀動脈瘺；冠脈內血栓；心肌橋(Myocardialbridging)

僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫。心肌橋收縮期舒張期冠狀動脈瘤樣擴張

指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動脈直徑50%的局部或彌漫性擴張。發(fā)生原因為先天性或動脈粥樣硬化。冠狀動脈瘤樣擴張冠狀動脈瘤冠脈痙攣(Coronaryspasm)

通常由導管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠段冠狀動脈血管節(jié)段無病變。冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠狀動脈瘺

冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。冠狀動脈瘺

左前降支→肺動脈冠脈內血栓

表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內一個或數(shù)個充盈缺損，或交叉體位投照時均顯示管腔模糊。冠狀動脈內血栓側枝循環(huán)

當冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞時，近端灌注壓明顯下降，刺激側枝循環(huán)形成，血管遠端被側枝循