腹膜透析課件

腹膜透析腹膜透析定義利用患者腹膜的半滲透膜特性，向腹腔內(nèi)灌入一定量的生理性腹膜透析液，通過彌散、對流和超濾的原理，清除體內(nèi)過多的代謝廢物和水分，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，以維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腹膜透析液的常見配方組分葡萄糖、鈉、氯、乳酸鹽、碳酸氫鹽、鎂、鈣、氨基酸等（1）透析液用水必須嚴格無菌和無內(nèi)毒素。（2）透析液電解質(zhì)濃度與正常血漿相近，并可按臨床情況予以調(diào)整。①鈉離子濃度為132mmol/L，略低于正常血漿濃度，有利于糾正腎功能衰竭時鈉潴留；②氯離子濃度為103mmol/L；③鈣離子濃度為1.25～1.75mmol/L；④鎂離子濃度為0.25～0.75mmol/L。腹膜透析液的常見配方組分

透析液中一般不含鉀離子，有利于清除體內(nèi)過多鉀離子，維持正常血鉀濃度，但有低鉀血癥時，可臨時在透析液中加入鉀鹽，每升腹膜透析液加10%氯化鉀溶液3ml，其鉀離子濃度近4mmol/L。（3）透析液濃度一般略高于血漿滲透濃度，有利于體內(nèi)水清除，故可根據(jù)體內(nèi)水潴留程度適當提高透析液的滲透濃度。目前多以葡萄糖維持滲透濃度，一般用1.5%葡萄糖腹膜透析液作為基礎，其滲透濃度為346mOsm/L；若需增加體內(nèi)水分清除，可用2.5%葡萄糖濃度。每升透析液中每提高1%葡萄糖濃度可增加滲透濃度55mOsm/L?，F(xiàn)有腹膜透析液中最大葡萄糖濃度為4.25%，其滲透濃度最高者為490mOsm/L（一般每日限用一次或不用。（4）腹膜透析液pH值為5.0～5.8。目前均以乳酸鹽為堿基，它進入體內(nèi)后經(jīng)肝臟代謝為碳酸氫根離子。腹膜透析的優(yōu)點安全、簡便、有效，易于操作利用自身腹膜，生物相容性好有效地延緩殘存腎功能的下降緩慢持續(xù)透析，血流動力學穩(wěn)定受地點、空間和人員的限制相對較小透析治療后生活和工作自由度較高居家治療，交叉感染機率低腹膜透析的缺點如操作不當，有發(fā)生腹膜炎的風險會丟失較多的蛋白質(zhì)，尤其是發(fā)生腹膜炎時糖尿病患者有升高血糖的風險居家治療衛(wèi)生要求相對較高病人、家屬及相關人員均須培訓腹膜透析的適應癥急性腎衰竭：若無禁忌證均可選擇腹膜透析慢性腎衰竭:若無絕對禁忌證均可行腹膜透析下列情況可優(yōu)先考慮腹膜透析嬰幼兒和兒童血管條件不佳或反復動靜脈造瘺失敗凝血功能障礙伴明顯出血或出血傾向殘余腎功能較好偏好居家治療，或需要白天工作、上學者農(nóng)村地區(qū)和遠離中心城市的邊遠地區(qū)患者腹膜透析的適應癥中毒性疾病對于急性藥物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌證或無條件進行血液透析患者，可腹膜透析治療其他充血性心力衰竭急性胰腺炎肝性腦病、高膽紅素血癥等肝病的輔助治療經(jīng)腹腔給藥和營養(yǎng)支持腹膜透析的禁忌癥慢性或反復發(fā)作性腹腔感染或腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移導致患者腹膜廣泛纖維化、粘連硬化性腹膜炎、腹膜缺損嚴重皮膚病，腹壁廣泛感染或大面積燒傷腹膜透析的禁忌癥相對禁忌證新近的腹腔手術腹部有外科引流管或新近傷口嚴重的全身性血管病變多發(fā)性血管炎、嚴重動脈硬化炎癥性或缺血性腸病或反復發(fā)作的憩室炎、腸梗阻嚴重的椎間盤疾病晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤或巨大多囊腎嚴重的慢性阻塞性肺氣腫其他不能耐受腹膜透析、不合作或精神障礙腹膜透析操作一、腹膜透析治療模式及指征二、間歇性腹膜透析（IPD）三、持續(xù)性非臥床腹膜透析操作（CAPD）四、自動化腹膜透析（APD）腹膜透析概念腹膜透析PERITONEALTISSUEBLOOD腹膜組織血液MembranePERITONEALCAVITYDIALYSATE腹腔透析液腹膜腹膜透析示意圖腹膜透析周期是指將一定量腹膜透析液灌入腹腔內(nèi)，停留一段時間后，又部分或全部引流出腹腔的過程。腹膜透析周期入液期停留彌散期引流期腹膜透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運方式水溶質(zhì)彌散對流超濾溶質(zhì)轉(zhuǎn)運與腹膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差成正比溶質(zhì)轉(zhuǎn)運與物質(zhì)分子量有關溶質(zhì)轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運速度：H2O、K+、Cl-、Na+、P3+尿素（2h）、肌酐（8h）、尿酸（12h）腹膜透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特征腹膜透析超濾與血漿溶質(zhì)和腹透液濃度有關血漿溶質(zhì)：BUN↑0.357mmol→滲透壓↑

3.57mOsm/L腹透液濃度：

1.5%腹透液不超濾2.5%腹透液200-300ml2h滲透壓平衡4.25%腹透液>350ml4h滲透壓平衡腹腔淋巴回流-失超濾和清除率下降的主要原因生理鹽水1000ml，淋巴回流33ml/h回流量主要影響因素：腹膜靜水壓腹膜生理狀態(tài)透析方式其他腹膜透析治療模式間歇性腹膜透析（IPD)持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)；夜間間歇性腹膜透析(NIPD)持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)潮式腹膜透析(TPD)日間非臥床腹膜透析（DAPD）由自動循環(huán)式腹膜透析機操作時，又稱為自動腹膜透析(APD)腹膜透析治療模式的選擇腹膜轉(zhuǎn)運功能尿素Kt/V及肌酐清除率營養(yǎng)狀態(tài)殘余腎功能等間歇性腹膜透析（IPD）標準的IPD方式每次腹腔內(nèi)灌入1000-2000ml透析液每個透析日透析約8-10h腹腔內(nèi)停留30-45min每星期4-5個透析日在透析間歇期，患者腹腔內(nèi)一般不留置腹透液IPD選擇指征選擇指征病人仍有殘余腎功能，僅需偶爾行腹膜透析治療。新腹膜透析患者，術后7-12天進行小劑量IPD，有利于置管處傷口的愈合。腹膜高轉(zhuǎn)運者，常規(guī)CAPD治療不能達到超濾要求的病人規(guī)律CAPD患者，出現(xiàn)明顯腰背痛不能耐受、并發(fā)腹疝或透析導管周圍漏液者，可暫時改作IPD對急性腎功能衰竭及某些藥物急性中毒的患者，可采用IPD有嚴重水鈉潴留、水中毒、充血性心功能不全的患者，可采用IPD腹膜透析病人并發(fā)腹膜炎、腹腔出血等，可采用IPD，以達到腹腔灌洗，防止堵管的目的IPD注意事項及評價一般仰臥位進行透析，減少疝及透析液滲漏的發(fā)生。由于透析時間較短，特別在患者殘余腎功能進行性喪失時，易出現(xiàn)透析不充分。由于透析液在腹腔停留時間短，對鈉的清除較差，易導致鈉潴留。透析液頻繁進出入腹腔，病人一般須臥床休息，活動受限。持續(xù)非臥床性腹膜透析（CAPD）常規(guī)CAPD透析液交換次數(shù)：3-5次/天每次透析液量：1.5-2L/次透析液在腹腔留置時間：4-6h/日，10-12h/夜CAPD特征

在一天24h內(nèi)，病人腹腔內(nèi)基本上都留置有透析液在與血液進行透析交換白天，病人只在更換透析液的短暫時間內(nèi)不能自由活動，而其它時間病人可自由活動或從事日常工作CAPD在近30年來已作為終末期腎臟疾?。‥SRD）腹膜透析病人的長期維持治療模式CAPD注意事項及評價注意事項及評價可調(diào)節(jié)透析液滲透劑濃度，滿足超濾的需要透析劑量個體化盡可能少用高滲腹膜透析液，以保護腹膜功能CAPD對各種分子量的物質(zhì)清除率優(yōu)于傳統(tǒng)IPD當患者體表面積過大、或完全喪失殘余腎功能時，宜加大透析劑量低轉(zhuǎn)運者，腹膜對溶質(zhì)的清除力差，宜加大透析劑量持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）操作常用的CAPD方案：每天交換透析液4次，每周透析7天，一般根據(jù)病人情況選擇適當葡萄糖濃度透析液。每天更換透析液的時間：早上7Am-8Am中午12N-1pm下午4pm-5pm晚上8pm或睡覺前

具體時間也可彈性調(diào)整以適應患者的生活方式。CAPD方案需個體化，以保證病人充分透析。雙連袋可棄式“Y”形管道系統(tǒng)示意圖1、新透析液袋2、“Y”型管的新透析液袋分支3、“Y”型管引流袋分支4、引流袋5、“Y”型管的主干12345換液操作流程物品準備移出外接短管連接“Y”形管主干與外接短管引流腹腔內(nèi)的液體入引流袋灌入前沖洗新透析液灌入腹腔分離“Y”形管與外接短管觀察引流液，稱重棄去13換液操作步驟第一步清潔工作臺面，準備所需物品戴好口罩六步法洗手2打開延伸短管接頭上的小帽，將“Y”形管主干與延伸短管連接。換液操作步驟第二步3檢查透析液移出延伸短管12打開延伸短管上的旋鈕，引流病人腹腔內(nèi)的液體進入引流袋，引流完畢后關閉延伸短管上的旋鈕換液操作步驟第三步關閉與新透析液袋相連的“Y”形管分支，折斷新透析液袋輸液管內(nèi)的易折閥門桿12打開與新透析液袋相連的“Y”型管分支上的管夾，進行灌入前沖冼，沖冼時間約為5秒鐘，沖冼液大約30-50ml左右被引入引流液袋換液操作步驟第四步12灌入前沖洗完畢后，關閉與引流袋相連的“Y”型管分支上的管夾，關閉與引流袋相連的“Y”形管分支上的管夾，打開延伸短管上的旋鈕，使新的透析液灌入病人腹腔，灌入完畢后關緊延伸短管上的旋鈕同時夾緊與新透析袋連接的“Y”型管分支換液操作步驟第五步12觀察引流袋內(nèi)引流液情況，稱重后棄去“Y”形管主干末端接頭與延伸短管接頭分離，將碘伏帽擰在延伸短管接頭上換液操作步驟第六步注意事項及評價更換透析液時，要注意環(huán)境清潔、光線充足，交換透析液的場所要定期打掃衛(wèi)生并定期空氣消毒應注意檢查透析導管與外接管道之間的緊密連接，避免脫落并腹腔外管路扭曲每次操作前需仔細檢查管路有無破損，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應立即更換注意腹膜透析導管保護，進行腹膜透析操作時應避免牽拉擺動腹膜透析導管操作時不可接觸剪刀等銳利物品在進行接頭連接時應注意無菌操作，避免接頭污染碘伏帽一次性使用每6個月應更換一次外接短管，如有破損或開關失靈時應立即更換自動化腹膜透析(APD)腹膜透析機是一種自動控制透析液循環(huán)進出腹腔的機器，簡稱為循環(huán)機或腹膜透析機西方國家利用腹膜透析機進行自動腹膜透析已成為腎臟替代治療中增長最快的一種形式美國新開管進行腹膜透析病人中有33%的選擇自動腹膜透析；2007年，美國腹膜透析病人中59%選擇APD比利時、丹麥、芬蘭等歐洲國家約60%腹膜透析患者選擇APD希臘、意大利、西班牙、荷蘭和英國：30%-40%腹膜透析患者在行APD治療澳大利亞和新西蘭，APD占腹膜透析患者的42%自動化腹膜透析(APD)APD適應證需要他人幫助才能進行透析治療的患者

白天需參加工作或進行其它活動的病人

腹膜為高轉(zhuǎn)運和低平均轉(zhuǎn)運的病人

對于體形高大和喜愛進食高蛋白飲食的患者或合并機體高分解代謝狀況的患者

出現(xiàn)腹內(nèi)高壓相關并發(fā)癥的透析病人

腹膜炎發(fā)生率高的病人

APD的優(yōu)勢利用機械裝置自動完成腹膜透析過程中透析液的交換過程：操作簡單病人可利用腹膜透析機在家里進行自動腹膜透析，且對病人或其助手的負擔不會太重自動腹膜透析可以在晚上病人休息時進行，在白天，病人及助手可不受任何牽絆地從事日?；顒由踔羺⒓庸ぷ鳎共∪嗽谀撤N程度上恢復到健康人的作息節(jié)律，對調(diào)整病人的社會角色，緩解病人的精神壓力大有好處降低腹膜炎的發(fā)病率手工操作與自動化腹膜透析主要優(yōu)缺點

手工操作腹膜透析自動化腹膜透析透析設備要求簡單復雜，需要一臺腹膜透析機醫(yī)療費用相對低相對高病人依從性相對差相對好操作相對復雜，費時簡單，不費時白天活動受限不受限腹膜炎發(fā)生率相對高相對低APD透析模式選擇夜間間歇性腹膜透析(NIPD)持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)潮式腹膜透析(TPD)夜間間歇性腹膜透析（NIPD）NIPD定義夜間進行灌液量1-2L/次,1-2h/次整個治療過程持續(xù)8-12h每周透析7天透析液量及透析周期均根據(jù)患者的腹膜轉(zhuǎn)運特性制定NIPD

特征適于行CAPD伴有腹內(nèi)壓升高、出現(xiàn)腰背痛、疝氣、腹膜透析管周滲漏以及腹膜高轉(zhuǎn)運者由于透析時間較短，故對大、中分子物質(zhì)的清除較差持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）CCPD的方法患者在夜間入睡前與腹膜透析機連接腹腔內(nèi)透析液引流干凈進行透析液交換（2-3L/次，2.5-3h）最末袋透析液灌入后關閉透析機，并與機器脫離。白天透析液一般在腹腔內(nèi)留置14-16h，并可根據(jù)患者容量情況，調(diào)整透析液留置時間和交換次數(shù)日間可自由活動，夜間再與腹膜透析機連接持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）夜間透析液交換（2-3L/次，2.5-3h）白天透析液一般在腹腔內(nèi)留置14-16hCCPD適用指征需他人幫助腹膜透析患者（如兒童、盲人、老人）需白天工作者因操作不當導致反復發(fā)生腹膜炎的CAPD患者，可行CCPD以減少腹膜炎的發(fā)生腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能輕度低下，進行CAPD不能達到充分透析的患者，可考慮改做CCPDCCPD

適用指征潮式腹膜透析（TPD）潮式腹膜透析特點：通常白天進行;TPD亦可夜間進行，稱為NTPD方法：灌入3L左右腹膜透析液（或患者能耐受的最大灌入量）每20min放出與灌入1.5L液體（共10h）保持腹腔干燥至次日再次行TPD。適用指征：對于腹膜高轉(zhuǎn)運患者，為使透析充分及達到合適的超濾量，可選擇TPD。潮式腹膜透析（TPD）透析開始時患者腹腔內(nèi)灌入一定容量的透析液每個透析周期只引流出腹腔內(nèi)部分透析液，并用新鮮透析液替換直到透析治療結束后再將腹腔內(nèi)所有的液體盡可能引流出來。日間非臥床腹膜透析（DAPD）透析劑量同CAPD，但透析只在白天進行，夜間排空腹腔。適合于腹膜高轉(zhuǎn)運及超濾不良患者。具體操作流程同CAPD操作。腹膜透析的充分性指標與標準透析不充分的原因一、透析方案腹膜透析液存留腹腔時間過短有效透析時間過短透析劑量不足透析不充分的原因二、患者方面殘余腎功能減退腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特性改變腹膜交換面積減少提高透析充分性

患者透析處方個體化在制定初始腹膜透析處方時，要根據(jù)患者的：體型、身體狀況、經(jīng)濟狀況、飲食習慣、應用藥物、尿毒癥癥狀、原發(fā)病因、殘腎功能以及腹膜轉(zhuǎn)運特性制定個體化透析方案。

提高透析充分性保護殘余腎功能根據(jù)病人容量負荷情況及時調(diào)整方案，勿長期使用高滲透析液追求過分超濾禁用腎毒性藥物及時控制各種感染ACEI、ARB類藥物及他汀類藥物對RRF的保護作用復方α-酮酸片對殘腎功能有保護作用使用生物相容性高的透析液（碳酸氫鹽、高分子多聚糖、氨基酸等）定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性透析開始2-4周后應行PET試驗，作為患者的基礎值，以后每6個月復查一次PET。如臨床懷疑腹膜功能改變時，應及時復查PET；腹膜炎患者應在炎癥控制1個月以后才可行PET檢查。定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性腹膜平衡試驗（PET）的測定—標本采集

前一天常規(guī)行CAPD，2.5%腹透液2L夜間存腹8-12小時。準備2.5%腹透液2L，加溫至體溫?；颊呷∽唬?0分鐘內(nèi)引流出前夜保留8-12小時透析液，測定其引流量?；颊呷⊙雠P位，將2L2.5%的腹透液以每分鐘200ml的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完畢的時間，并以此定為0時。在透析液灌入每隔400ml時，囑病人左右翻身，變換體位。

定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性腹膜平衡試驗（PET）的測定—標本采集

在透析液腹腔保留0小時和2小時時，收集透析液標本：從腹腔內(nèi)引流出200ml透析液，搖動2-3次。消毒加藥口。用注射器再抽出10ml透析液，測定肌酐和葡萄糖濃度，將剩余的190ml灌回腹腔。留存標本并作標記。定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性腹膜平衡試驗（PET）的測定—標本采集