腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用

腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的概念與定義營(yíng)養(yǎng)支持（nutritionsupport）是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素。目前臨床上包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition,EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN，enteralnutrition）是指經(jīng)消化道給予營(yíng)養(yǎng)素，根據(jù)組成不同分為整蛋白型EN和要素型EN。根據(jù)給予EN途徑的不同，分為口服和管飼。腸外營(yíng)養(yǎng)（PN，perenteralnutrition）經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持功能蛋白的功能。所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式稱為全腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)。臨床營(yíng)養(yǎng)支持的概念(腸外腸內(nèi))

臨床營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)中心靜脈，包括PICC

周圍靜(Itima軟針)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作用治療腸瘺痊愈支持減少手術(shù)complication要素型非要素型疾病特異型組件型

天然飲食途徑

腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑展覽營(yíng)養(yǎng)支持作用與目的

如何體現(xiàn)醫(yī)療治療水平的提高？證據(jù)：降低死亡率，減少complication,cost,hospitalstay......營(yíng)養(yǎng)不良者接受營(yíng)養(yǎng)支持，完善營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可能減少醫(yī)療費(fèi)用、可能降低院內(nèi)感染的發(fā)生率；“短腸患者”接受營(yíng)養(yǎng)支持提高生存質(zhì)量營(yíng)養(yǎng)藥理性作用住院病人的營(yíng)養(yǎng)不良分布情況（英國(guó)）

普通內(nèi)科46%；呼吸科45%；外科27%；老年人43%。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查基本一致營(yíng)養(yǎng)不良易增加醫(yī)院內(nèi)感染

肺炎菌血癥敗血癥腸炎泌尿系感染傷口不愈合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌胃腸道疾病包括短腸綜合征，胃腸道瘺，炎癥性腸道疾病，胰腺疾病，結(jié)腸手術(shù)等其他：術(shù)前或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、肝腎功能衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病等如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道！腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)（嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)行創(chuàng)傷）高流量的小腸瘺有增加機(jī)會(huì)性感染可能的情況為相對(duì)禁忌癥蔡威譯：臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)，2002，63腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則

如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分 功能的腸道

----給予途徑與配方的完美結(jié)合如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道

----給予途徑的藝術(shù)如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類及組成要素制劑水解蛋白；氨基酸為氮源非要素制劑勻漿制劑；整蛋白為氮源(含或不含膳食纖維)；組件制劑蛋白質(zhì)；糖類；脂肪(長(zhǎng)/中鏈脂肪)；維生素；礦物質(zhì)特殊應(yīng)用制劑嬰兒；肝功能衰竭；腎功能衰竭；肺疾?。粍?chuàng)傷用；先天性氨基酸代謝缺陷病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與普通食物的區(qū)別中、小分子營(yíng)養(yǎng)素組成化學(xué)成分明確采用現(xiàn)代制藥或食品工程技術(shù)配制營(yíng)養(yǎng)全面，搭配合理易于消化、稍加消化、無需消化即可吸收無渣或殘?jiān)鼧O少，糞便數(shù)量顯著減少不含乳糖，適用于乳糖不耐受者對(duì)腸道和胰腺外分泌刺激較輕可經(jīng)管飼喂養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟能自控營(yíng)養(yǎng)的吸收營(yíng)養(yǎng)素較全面促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道菌群易位腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口服管飼ONS特殊膳食經(jīng)胃經(jīng)十二指腸經(jīng)空腸鼻胃管咽造瘺術(shù)食管造瘺術(shù)胃造瘺術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG）外科胃造瘺鼻十二指腸管經(jīng)胃造瘺置管鼻空腸管經(jīng)胃造瘺置管空腸造瘺術(shù)直接造口于皮膚留置細(xì)的造瘺管有/無內(nèi)鏡輔助長(zhǎng)期

內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道的藝術(shù)

需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)短期鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給方法間歇性喂養(yǎng) 優(yōu)點(diǎn)：類似經(jīng)口喂養(yǎng) 缺點(diǎn)：腹瀉、痛性痙攣、傾倒綜合征、胃排空延遲、誤吸持續(xù)性喂養(yǎng) 優(yōu)點(diǎn)：容易耐受，利于營(yíng)養(yǎng)吸收 缺點(diǎn)：活動(dòng)受限管飼投給方法一次性投給:

注射器一次注入，每日6-8次間歇重力滴注:

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)袋經(jīng)輸注管、汁滴室與喂養(yǎng)管相連，每日滴注4-6次連續(xù)經(jīng)泵滴注:

持續(xù)12~24小時(shí)，3~4日的啟動(dòng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)常見并發(fā)癥1.胃腸道并發(fā)癥：腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐2.代謝并發(fā)癥：水、電解質(zhì)失衡，維生素缺乏，EAA缺乏，肝酶譜異常3.置管并發(fā)癥：鼻翼部糜爛、潰瘍、鼻竇炎等；腹腔感染，內(nèi)疝腸梗阻等4.感染并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)液、管道感染與維護(hù)，吸入性肺炎

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防與處理

1.飼管最好通過幽門，避免胃潴留。2.老年人滴注時(shí)，應(yīng)半臥位，防止誤吸致肺部感染。3.選擇細(xì)又軟的喂養(yǎng)管，防止咽部炎癥。4喂養(yǎng)管用中/完畢后，用溫水沖洗，避免飼管堵塞和污染。5.用輸注泵恒速輸入，容量由少到多、速度由慢到快。6.用加熱器控制合適的溫度。

7.采用收集回灌法：收集腸瘺近端漏出液由瘺遠(yuǎn)端24h內(nèi)回灌。

經(jīng)靜脈補(bǔ)充的微小分子物質(zhì)，稱之為：腸外營(yíng)養(yǎng)或人工胃腸。

腸外營(yíng)養(yǎng)ParenteralNutrition(PN)腸外營(yíng)養(yǎng)的基本原理腸外營(yíng)養(yǎng)成分：無菌無熱原氮源的氨基酸、脂肪、糖類、微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成，由中心或周圍靜脈滴入或泵入。腸外營(yíng)養(yǎng)是高水平藥物和器材相結(jié)合的有效臨床治療方法。腸外營(yíng)養(yǎng)液配方成分1.脂肪乳(20%MCT/LCT，30%、20%、10%LCT，橄欖油，魚油)2.葡萄糖(50%,10%,5%)；其他糖（山梨醇、木糖醇、果糖）3.AA(平衡11.4%,8.5%,5%,高支鏈10%、8%,腎用4.26%)4.電解質(zhì)（K,Na,Cl）5.微量元素（安達(dá)美）6.復(fù)合維生素（水樂維他，維他利匹特）特殊礦物質(zhì)（鈣，鎂，磷）8.CHO+AACHO+AA+Fat10.特殊營(yíng)養(yǎng)素谷胺酰氨、精氨酸、肉毒鹼等臟器功能正常時(shí)基本營(yíng)養(yǎng)液入量的設(shè)計(jì)水入量：40-60ml/kg/d;（Fat、AA、CHO、NS）熱卡：CV20-35kcal/kg/d，PV15-20kcal/kg/d;

Fat40%~50%，CHO60-50%;蛋白質(zhì)：35g~70g/d,N=0.1~0.2g/kg/d其它：電解質(zhì)，微量元素，維生素，鈣，磷等，大于一周適量補(bǔ)充谷氨酰胺。特殊：W-3脂肪酸、精氨酸、肉毒鹼等上腔中心靜脈下腔輸液途徑：PICC---上腔（應(yīng)為首選輸液途徑）外周靜脈輸液途徑

腸粘膜營(yíng)養(yǎng)型-----丙氨酰谷氨酰胺Alanyl-Glutamine每1000ml含：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺200g (相當(dāng)于L-丙氨酸82.0g，L-谷氨酰胺134.6g)。滲透壓:921mosm/L，pH值5.4~6.0。1.雙肽分解釋放出的氨基酸作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)各自儲(chǔ)存在身體的相應(yīng)部位并隨機(jī)體的需要進(jìn)行代謝2.在體內(nèi)半衰期為2.4分鐘~3.8分鐘(晚期腎功能不全病人為4.2分鐘),血漿清除率為每分鐘1.6~2.7L。雙肽的消失隨游離氨基酸，在細(xì)胞外水解。3.國(guó)內(nèi)外大量研究表明谷氨酰胺能保護(hù)粘膜屏障,有減少細(xì)菌移位、調(diào)節(jié)免疫功能的作用、改善臨床結(jié)局、降低總醫(yī)療費(fèi)用肝、腎、脂功能正常，危重患者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充要了解所有營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)格、劑型等成分。操作方便，目的是減少污染。不能追求過高的營(yíng)養(yǎng)，避免肝腎功能損壞。制定配方原則首選即用型PN

力太(谷氨酰胺)，克林諾（橄欖油），尤文(魚油)X單輸氨基酸：對(duì)肝，腦，腎有影響，很危險(xiǎn)！?。〔∪薃A這種輸液方法危及生命?。?！XAA糖病人這種輸液方法危及生命！?。AA軟包裝

糖病人X單輸脂肪乳劑：并發(fā)癥多，很危險(xiǎn)！?。AT病人這種輸液方法危及生命?。?！X病人

糖FAT這種輸液方法危及生命！?。軟包裝

糖病人FAT脂肪乳劑輸注過量，很危險(xiǎn)！?。?.脂肪超載綜合征：發(fā)熱，急性胃腸潰瘍，血小板聚積，溶血或自身免疫性貧血。2.脂肪廓清障礙：前列腺素增加肺氣體交換障礙，肺泡co2排出下降。3.海蘭組織細(xì)胞綜合征是一種新的腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。

這種輸液方法危及生命！?。脂肪過度超載20%Fat+20%Fat10%Fat+10%Fat都是錯(cuò)病人30％FAT30％FAT規(guī)范輸注方法：“全合一”20世紀(jì)80年代中期開始使用，醫(yī)生根據(jù)患者病情制定個(gè)體配方，由培訓(xùn)后護(hù)士（國(guó)外是藥師）嚴(yán)格按照（SOP）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程在層流房間，潔凈工作臺(tái)無菌條件下配制成“全合一”營(yíng)養(yǎng)液。在輸液泵控制下均勻輸入。即用型（RTU）二合一CHOAA即用型（RTU）三合一CHOAAFat營(yíng)養(yǎng)液均勻，可能對(duì)人體利用有幫助；降低外周靜脈炎發(fā)生率，避免中心靜脈空氣栓塞；減少污染；便于護(hù)理；減少串輸和單輸?shù)牟涣挤从常灰后w穩(wěn)定、安全。All-in-one的優(yōu)點(diǎn)這種輸液方法是最好的軟包裝

糖混合所有營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)病人這種輸液方法不對(duì)X病人軟包裝

糖混合所有營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)蛋白

串輸方法：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖用15cm長(zhǎng)連接管串輸，不容易混勻，也會(huì)出現(xiàn)單輸效果。脂肪乳葡萄糖氨基酸可接受輸注方法在同一時(shí)間分別用泵控制速度，液體進(jìn)入靜脈前接三通接頭輸入。脂肪乳氨基酸葡萄糖三通接頭可用三個(gè)輸液泵分別控制三種液體速度。操作工作量大，管理不方便易出現(xiàn)靜脈炎。按不同的速度同時(shí)輸入用三通接病人靜脈8-12hr4-7hr3-5hr復(fù)雜、麻煩要用輸液泵可能有并發(fā)癥病人軟包裝

糖FATAA層流房間潔凈臺(tái)內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液的方法CHOAAFat混合液維他利匹特

水樂維他電解質(zhì)微量元素PCHOCa20%力太橄欖油即用型“三合一”輸注法2004年國(guó)內(nèi)開始引進(jìn)即用型“三合一”（氨基酸+葡萄糖+脂肪乳，內(nèi)含電解質(zhì)和礦物質(zhì)），使用時(shí)先將脂溶性和水溶性維生素加入脂肪乳內(nèi)，再將其輸液袋隔膜拉開，三種液體混合后再輸入。

目前兩種即用型僅用于肝、腎功能正?；颊?。CHOAAFAT維他利匹特+水樂維他1支2瓶擠壓后再加入微量元素