常見(jiàn)眼科急癥處理

眼科急癥處理原則青光眼急閉眼壓輕中度偏高：藥物治療。前房軸深可：前房穿刺+藥物治療眼壓極高前房極淺：玻璃體穿刺+藥物治療慢閉：多數(shù)用藥物即可，極少數(shù)需前房穿刺。眼壓升高NVG：藥物治療，眼壓難降，不宜穿刺，可球后注射。青睫綜合癥：藥物治療（降眼壓、激素、非甾體類抗炎藥）。

其它眼病繼發(fā)：藥物降眼壓，查找病因治療?；瘜W(xué)性眼外傷致傷物：化學(xué)液體，如強(qiáng)酸(硫酸、鹽酸及其他酸類)、強(qiáng)堿(氫氧化鈉、氫氧化鉀、氨水、硫化堿溶液等，其中液態(tài)氨除腐蝕外尚有冷凍作用，破壞力大)化學(xué)氣體，如硫化氫、氨氣、砷及其化合物等化學(xué)性粉塵，如染料、化肥、石灰等。1.應(yīng)急處理：即刻到治療室用大量沖洗液(500ml)沖洗受傷部位，以越快、越徹底越好，注意應(yīng)翻轉(zhuǎn)上瞼，令眼球轉(zhuǎn)動(dòng)沖洗結(jié)膜囊穹隆部，此后方可做進(jìn)一步眼科檢查治療。2.局部滴表面麻醉劑，詳細(xì)檢查結(jié)膜囊內(nèi)有無(wú)殘留的化學(xué)物質(zhì)，有則擦去或剔出。再用蒸餾水、生理鹽水或中和液沖洗。酸性燒傷，可用2％磺胺醋酰鈉1-2ml；堿性燒傷，可用3％硼酸等溶液沖洗。3.輕癥者抗生素眼水（眼膏）點(diǎn)眼；表皮生長(zhǎng)因子點(diǎn)眼；成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子點(diǎn)眼；激素眼水點(diǎn)眼酌情結(jié)膜下注射妥布霉素20mg，氟美松3mg，利多卡因0.2ml口服：非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)靜藥、維生素類、抗生素等。4.重癥者（堿性）處理：①可剪開(kāi)球結(jié)膜，用生理鹽水及維生素C在結(jié)膜下沖洗②行前房穿刺，放出含堿性房水③石灰燒傷可用0.5％依地酸二鈉（EDTA）滴眼④結(jié)下注射654-20.5ml，氟美松3mg，利多卡因0.2ml，堿燒傷可加維生素C0.5ml⑤抗生素眼藥水、表皮生長(zhǎng)因子點(diǎn)眼；成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子點(diǎn)眼、酌情應(yīng)用激素類眼藥水。⑥結(jié)膜囊涂眼膏分離創(chuàng)面，避免瞼球粘連。⑦口服：非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)靜藥、維生素類、抗生素等。⑧靜點(diǎn)：抗生素藥物、激素類、能量合劑、血管擴(kuò)張劑、Vc3.0g.⑨如果合并其它部位大面積燒傷，應(yīng)轉(zhuǎn)院處理機(jī)械性眼外傷

破裂傷

開(kāi)放性眼外傷

穿通傷、貫通傷

球內(nèi)異物傷機(jī)械性眼外傷鈍挫傷閉合性眼外傷

板層撕裂傷

（一）眼附屬器傷1．眼瞼挫傷表現(xiàn)為眼瞼皮膚擦傷、水腫、皮下氣腫和皮下瘀斑。治療：1）冷敷48小時(shí)，之后熱敷。2）口服改善血管壁功能的止血藥和維生素，如：安絡(luò)血0.5tid,維生素C0.2tid；酌情口服非甾體類抗炎藥及激素。3）皮下氣腫者多伴有眶內(nèi)壁損傷，應(yīng)于1-2日內(nèi)攝眼眶CT（水平+冠狀位）。注意：除檢查眼瞼外還應(yīng)注意眼部其他組織的損傷。嚴(yán)重的眼瞼水腫妨礙到對(duì)眼球的檢查時(shí)，應(yīng)說(shuō)明情況并約病人于次日復(fù)查。千萬(wàn)不要忽略了對(duì)眼球損傷的檢查。2．眼瞼皮膚撕裂傷1）表皮損傷及短小的深層裂傷不伴傷口張開(kāi)者予以清潔消毒和眼墊加壓包蓋，不必縫合。2）傷口長(zhǎng)、不規(guī)則或伴傷口張開(kāi)者必須急診縫合，用5-0絲線。3）口服或靜點(diǎn)抗生素，酌情給予止血藥和激素。4）囑患者次日肌注破傷風(fēng)抗毒素。3．淚小管斷裂凡內(nèi)眥傷口應(yīng)注意排除淚小管斷裂。如懷疑淚小管斷裂，除肉眼看到斷端者，均需沖洗淚道。受傷7日內(nèi)為Ⅰ期吻合，應(yīng)急診行淚小管吻合術(shù)。給予抗生素、激素類藥物治療。4.結(jié)膜挫傷出血、水腫、撕裂和瘀斑

單純結(jié)膜出血水腫無(wú)須特殊治療，可予抗生素+激素類眼藥水，亦可自行恢復(fù)。如遇濃密大量結(jié)膜出血應(yīng)排除鞏膜裂傷。結(jié)膜傷口超過(guò)5mm或筋膜外露者應(yīng)予縫合。予口服抗生素、點(diǎn)抗生素滴眼液及眼膏。注意:①小于5mm者一般無(wú)須縫合，但應(yīng)表麻下檢查裂傷部位的鞏膜。②縫合時(shí)探查結(jié)膜傷口深處是否有鞏膜裂傷，縫合傷口不應(yīng)嵌入筋膜組織。（二）閉合性眼外傷1．角膜上皮擦傷、糜爛，實(shí)質(zhì)混濁，后彈力膜皺褶，板層裂傷1）抗生素眼水點(diǎn)眼，抗生素眼膏單眼包扎。2）酌情使用角膜營(yíng)養(yǎng)藥物及維生素，e.g.表皮生長(zhǎng)因子,維生素C0.2。3）上皮修復(fù)完整后仍存在基質(zhì)水腫混濁可點(diǎn)含激素眼水。4）板層傷口一般不必縫合，佩戴角膜接觸鏡，加壓包扎即可2．外傷性前房出血1)出血量?、偃∫粋?cè)臥位或高枕半臥位②止血：首選穩(wěn)定血管壁藥物，e.g.止血敏0.5/i.m.st,兒童酌減，安絡(luò)血5mgtid,口服維生素C③其他：激素可以抗炎并增加血小板數(shù)量。e.g.典必舒眼藥水或口服強(qiáng)的松。非甾體抗炎藥，e.g.布洛芬片、雙氯酚酸鈉眼水。不用散瞳藥和縮瞳藥。④包扎雙眼、減少活動(dòng)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。2)出血量大①同小量出血處理。②伴眼壓升高者，首先藥物控制眼壓：0.5%噻嗎心安滴眼液，尼目克司片首次500mg。予20%甘露醇250mliv。③經(jīng)藥物處理眼壓控制不理想者應(yīng)急診行前房穿刺沖洗術(shù)A.前房出血凝血塊存留達(dá)7天以上，估計(jì)難于自行吸收者B.前房出血凝血塊存留少于7天，合并眼壓升高者（如眼壓>50mmHg3天以上,眼壓>35mmHg5天以上）3．虹膜根部部分或完全離斷臨床表現(xiàn)：“D”字形瞳孔藥物治療：激素和非甾體抗炎藥滴眼液手術(shù)治療：無(wú)角鞏膜裂傷者，急性期暫不手術(shù)。有單眼復(fù)視者，考慮二期手術(shù)。合并角鞏膜裂傷者可于縫合傷口時(shí)酌情進(jìn)行虹膜的修復(fù)或留至二期手術(shù)處理。4.外傷性晶狀體脫位、睫狀體脫離、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離等。不必急于手術(shù)，急診抗炎對(duì)癥處理。酌情應(yīng)用激素、非甾體類抗炎藥、高滲劑。雙眼包扎、臥床休息，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。5.視神經(jīng)挫傷在視力與體征不符時(shí)考慮視神經(jīng)挫傷。激素：甲強(qiáng)龍1000mg靜點(diǎn)，或地塞米松15-20mg靜點(diǎn)。高滲劑：甘露醇250ml靜點(diǎn)。血管擴(kuò)張劑及能量合劑。（三）開(kāi)放性眼外傷1．角膜穿通傷/破裂傷治療原則:首先封閉裂口,預(yù)防感染,處理合并癥A.任何可見(jiàn)傷口的角膜及鞏膜裂傷都應(yīng)首先攝眼眶X-線平片正側(cè)位，以除外眼內(nèi)金屬異物。B.小于3mm的整齊直線狀傷口，如果前房形成良好，傷口內(nèi)無(wú)組織嵌夾，可以佩戴角膜接觸鏡包扎而免于縫合。其他情況的角膜裂傷均需用10-0尼龍線急診縫合。C.應(yīng)注意傷口靠角膜緣時(shí)早期暫不用散瞳藥，特別是阿托品，以免造成原本可避免的虹膜前粘連及瞳孔變形。D.當(dāng)晶體囊膜破裂口較大，溢出到前房?jī)?nèi)的皮質(zhì)較多,合并眼壓升高，可同期行外傷性白內(nèi)障吸出術(shù)。E.當(dāng)合并眼內(nèi)炎時(shí)應(yīng)聯(lián)合玻璃體注藥術(shù)。F.出現(xiàn)角膜組織缺損，術(shù)前準(zhǔn)備好角膜材料。如缺損范圍較小可拉攏縫合，缺損較多者將角膜材料適當(dāng)修剪后縫合。G.在小兒外傷配合不好者應(yīng)全麻手術(shù)，同時(shí)因術(shù)前檢查合作不好，要對(duì)家長(zhǎng)特別說(shuō)明根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)進(jìn)一步?jīng)Q定手術(shù)方式。H.術(shù)后抗生素眼膏包扎，全身應(yīng)用抗生素、激素、非甾體類抗炎藥。2.鞏膜穿通/破裂傷急診行鞏膜裂傷修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前交代很重要：A.視力不一定，傷勢(shì)過(guò)重可完全喪失B.因傷可能致眼內(nèi)感染，眼內(nèi)炎，眼內(nèi)出血C.因傷（可能）合并白內(nèi)障，青光眼和視網(wǎng)膜脫離等，需多次手術(shù)。D.交感性眼炎可能E.傷口過(guò)于靠后無(wú)法全部縫合或傷勢(shì)過(guò)重眼球無(wú)保住可能時(shí)，有眼球摘除可能術(shù)后藥物治療：1）眼球破裂，3歲以上，半年內(nèi)未曾注射者應(yīng)于受傷24小時(shí)內(nèi)肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素:T.A.T.1500IU（皮試）2）抗生素靜脈給藥。3）止血藥物和非甾體抗炎藥。4）除外激素使用禁忌癥后，酌情應(yīng)用激素。3.球內(nèi)異物傷A.球內(nèi)異物者，除非合并眼內(nèi)炎需急診手術(shù)外，其它情況可抗炎對(duì)癥治療，擇日手術(shù)。B.雙眼包扎，絕對(duì)臥床休息（體位要求）。C.局部及全身應(yīng)用抗生素、激素、非甾體類抗炎藥。4.化膿性眼內(nèi)炎1）.急診取房水、玻璃體液做細(xì)菌和真菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，并做涂片檢查。2）.盡早做B超檢查以明確玻璃體的混濁程度和視網(wǎng)膜情況。3）．可酌情行前房積膿沖洗或玻璃體腔注藥或行玻璃體切割術(shù)。4）．病原菌培養(yǎng)陰性者不能排除化膿性眼內(nèi)炎。5）．真菌性眼內(nèi)炎禁止使用全身或局部使用糖皮質(zhì)激素。6）.局部及全身應(yīng)用廣譜抗生素。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞

急診處理原則：爭(zhēng)分奪秒、擴(kuò)血管、降眼壓A.確診后，詢問(wèn)全身病史，測(cè)血壓，摸脈搏。B.舌下含服速效救心丸（硝酸甘油片）。C.球后注射妥拉蘇林或654-2針劑5-10mg。D.眼球按摩提高灌注壓。E.前房穿刺降低眼內(nèi)壓。F.吸氧。G.血管擴(kuò)張劑：罌粟堿60mg或血塞通500mg或葛根素400mg靜點(diǎn)。H.能量合劑。I.降眼壓藥物：噻嗎心安滴眼液或尼目克司（不宜用甘露醇）K.抗凝劑：阿司匹林腸溶片。L.纖溶酶：現(xiàn)已不主張應(yīng)用。注意事項(xiàng)：1.糖尿病人注意用生理鹽水靜點(diǎn).2.各步治療措施有序結(jié)合，爭(zhēng)取搶救時(shí)間。3．發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)屬搶救的黃金時(shí)間，一旦確診，急診醫(yī)生應(yīng)立即親自指揮或?qū)嵤尵取?．青光眼、低血壓或高血壓、胃潰瘍、腦出血、顱內(nèi)高壓等患者慎用血管擴(kuò)張劑。5．全身情況欠佳者請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診（不要無(wú)作為）。急性視神經(jīng)炎常規(guī)用藥：1.除外禁忌癥后大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療：甲強(qiáng)龍1000mg或地塞米松10-15mg靜點(diǎn)。2．球后注射：2％利多卡因0.2ml氟美松4mg3．?dāng)U血管藥、能量合劑。4.維生素：VitB1100mgimQdVitB12500μgimQd甲鈷胺500ug口服Tid復(fù)方樟柳堿患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁注射2mlQd急性虹睫炎

常規(guī)用藥原則：激素、非甾體類抗炎藥、睫狀肌麻痹劑1.局部點(diǎn)用含激素和抗生素的眼藥水（典必舒）1次/1-2h，上述眼膏涂結(jié)膜囊1次/睡前。2.散瞳：復(fù)方托品酰胺或美多麗；嚴(yán)重者應(yīng)用1％阿托品眼藥水，若點(diǎn)藥無(wú)法散開(kāi)且估計(jì)是新近出現(xiàn)的虹膜后粘者，結(jié)膜下注射混合散瞳劑。3.非甾體類抗炎藥點(diǎn)眼：雙氯1次/1-2h。4．口服非甾體類消炎藥：布洛芬0.2Tid或雙氯滅痛50mgTid。5．結(jié)膜下注射：2％利多卡因0.5ml氟美松3-4mg6．滲出癥狀明顯者(房閃＋＋＋＋；前房積膿；前房?jī)?nèi)大量纖維素滲出物；角膜后彈力層皺褶)全身應(yīng)用激素。注意事項(xiàng)：

1.應(yīng)注意與可引起前節(jié)炎癥反應(yīng)的疾病鑒別：尤其是脈脫型視網(wǎng)膜脫離和急性視網(wǎng)膜壞死，其余有眼內(nèi)炎、眼內(nèi)異物、眼內(nèi)腫瘤等。2.必須檢查眼壓并散瞳檢查眼底。3.全身使用激素前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)禁忌癥。4．嚴(yán)囑患者復(fù)診，避免發(fā)生激素突然中斷的情況。玻璃體積血

常規(guī)用藥：1.活血化瘀口服藥：云南紅藥或止血祛瘀明目片或和血明目片或三七片。2.促進(jìn)積血吸收藥物：沃麗汀、普羅碘胺、眼氨肽3.新鮮出血者應(yīng)用止血藥物：止血敏、安絡(luò)血等。4.治療原發(fā)病注意事項(xiàng)：1.應(yīng)散瞳檢查眼底尋找病因，最好使用間接鏡。2.囑半臥位休息，新鮮出血者雙眼包扎。3.擇日行B超及FFA查找病因。犬咬傷第一條，要迅速、徹底的清理傷口。用清水沖洗15分鐘，一定要非常徹底的清理，同時(shí)還要肥皂水、刷子刷?？傊屵@個(gè)創(chuàng)口局部的病毒盡量的減少，不要進(jìn)入到體內(nèi)。這是第一步，也是非常的重要。第二條，在傷口特別大的位置上，在咬傷的部位局部注射免疫血清，狂犬病毒是通過(guò)神經(jīng)末梢進(jìn)入體內(nèi)的。第三條，打狂犬疫苗。一旦病毒進(jìn)入到體內(nèi)了，前兩項(xiàng)沒(méi)有阻止好，打疫苗可以阻止。衛(wèi)生部于2006年9月公布了狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（試行），針對(duì)三級(jí)暴露傷口，要求傷口原則上暴露，不包扎，不縫合。但在臨