腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)課件

周燕萍腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EnteralNutrtion,EN)定義經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素原則當(dāng)胃腸道功能允許時(shí)，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)國(guó)內(nèi)當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它EN的歷史1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼。1901年Binborn發(fā)明十二指腸管。1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸。1957年Greenstin等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。1973年Delany介紹空腸造瘺。1979年，Ponsky和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)近年來，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù)EN的作用1、為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)2、增加胃腸道的血液供應(yīng)，刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)3、維持腸粘膜屏障，維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能4、減少細(xì)菌和毒素易位5、符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少，6、預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害7、操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低腸粘膜屏障機(jī)械屏障：化學(xué)屏障：生物屏障：免疫屏障：EN維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛膜的機(jī)械屏障維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，保持粘膜的生物屏障有助于腸道成本正常分泌IgA，保持粘膜的免疫屏障刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌研究發(fā)現(xiàn)，只要提供不低于總熱量20%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。美國(guó)EN與PN的應(yīng)用比例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥高代謝疾病：燒傷/創(chuàng)傷、感染圍手術(shù)期處理：術(shù)前準(zhǔn)備、糾正營(yíng)養(yǎng)不良其它臟器功能障礙：心血管、肝、肺、腎功能障礙先天性氨基酸代謝障礙EN禁忌癥1、小腸廣泛切除后早期（1個(gè)月內(nèi)）和空腸瘺2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰竭的患者4、急性重癥胰腺炎急性期5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重緩慢6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療7、年齡小于3個(gè)月的嬰兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類（一）成分型：氨基酸型短肽型（二）非成分型：整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類一、要素膳氨基酸單體：愛倫多、維沃短肽類：百普素二、非要素膳整蛋白制劑：能全素、能全力、安素均漿飲食三、組件膳四、特殊應(yīng)用膳食要素膳產(chǎn)品Elental愛倫多Vivonex維沃Pepti2000百普素適用于腸功能衰竭的病人短腸綜合征小腸吸收功能不全消化液分泌不足要素膳的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)分子量小成分明確不需要消化或僅稍需消化，容易吸收缺點(diǎn)口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)低脂的粉劑較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)較少刺激消化液分泌無渣不需要消化液或極少消化液便可吸收利用非要素膳類無乳糖配方Ensure安素Nutrison能全素Fresubin瑞素Isosource基本特點(diǎn)整蛋白配方1kcal/ml不含乳糖整蛋白制劑的特點(diǎn)整蛋白氮源大分子，接近等滲口感好，價(jià)格低刺激腸粘膜作用強(qiáng)需要完善的消化吸收功能非要素膳類含膳食纖維NutrisonFiber能全力FresubinEnergyfiber瑞先等高能量配方Fresubin750MCT瑞高等免疫增強(qiáng)配方LMACT茚沛等選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮1、年齡因素嬰幼兒應(yīng)采用母乳的配方，由于其腸道內(nèi)受性較差，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的滲透壓不能過高，最好采用等滲液體。2、胃腸道功能正常：采用整蛋白為氨源的制劑；避免腸粘膜萎縮；價(jià)廉低下：（如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等）采用氨基酸型或短肽型，容易吸收，刺激消化道分泌的作用較弱。選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮3、脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水，消化吸收長(zhǎng)鏈脂肪酸的能力下降，應(yīng)以中鏈甘油三酯代替部分長(zhǎng)鏈甘油三酯4、糖的耐受情況不能耐受乳糖、蔗糖、單糖或雙糖，則應(yīng)避免5、疾病情況有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷，應(yīng)選擇相應(yīng)的組件膳食，以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。EN管飼途徑分類無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管）鼻胃管：?jiǎn)吻弧⒍嗲槐鞘改c管：螺旋管，重力管鼻空腸管：?jiǎn)吻?、多腔鼻?腸管短期EN的首選有創(chuàng)置管技術(shù)1、微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù)胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）十二指腸造口空腸造口有創(chuàng)置管技術(shù)2、手術(shù)造口技術(shù)胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)視頻腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的實(shí)施1、盡可能采用勻速持續(xù)滴入的方式2、逐漸增加輸注速度和輸液量3、注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度不能太低4、注意操作衛(wèi)生，每次管飼前后用清水沖洗管道5、胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)定時(shí)檢查胃滁留量6、經(jīng)鼻胃飼管喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意口腔護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥一次性輸注操作簡(jiǎn)單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于胃管和胃造瘺的患者間隙性重力滴注操作簡(jiǎn)單患者有較多活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)癥多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)經(jīng)泵輸注胃腸道并發(fā)癥最少營(yíng)養(yǎng)吸收最好病人活動(dòng)時(shí)間少危重癥患者及腸造瘺患者輸注計(jì)劃毫升/小時(shí)滴數(shù)/分鐘第一天0-6小時(shí)6-1212-245075100152535第二天0-66-121001253540第三天1251504050檢查管道位置的方法×線的透視從喂養(yǎng)管中吸取液體，測(cè)定PH值用針筒向喂養(yǎng)管中注入氣體，在腹部聽診鼻胃管開始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項(xiàng)1、確認(rèn)喂養(yǎng)管仍在正確的位置2、病人頭部抬高至少30度3、喂養(yǎng)前檢查病人胃滁留量

<200ml,等量替換

>200ml替換200ml如胃滁留量>800ml,延緩喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理原則

（常規(guī)護(hù)理）監(jiān)測(cè)患者的液體進(jìn)出量定期測(cè)定電解質(zhì)、血糖、肝功能等評(píng)定病人的營(yíng)養(yǎng)情況口腔護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理原則

-----輸注護(hù)理輸注導(dǎo)管應(yīng)每日更換一次控制輸液速度，可用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制速度觀察病人有無腹痛，嘔吐等癥狀。病人不能耐受，可減慢輸注速度或停止胃內(nèi)輸注時(shí)，病人應(yīng)取頭高30-45度臥位，以減少誤吸發(fā)生率腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理原則

-----心理護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，應(yīng)提前告知患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的益處，必要時(shí)介紹成功的病例，增強(qiáng)病人的信心向病人講明所采用的置管途徑及時(shí)處理管飼過程中出現(xiàn)的問題，提高病人的安全感長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，可向其介紹具體方法，以便讓病人參與實(shí)施管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理原則

--管道護(hù)理妥善固定，防止管道移位，脫出胃造口及空腸造口處的敷料應(yīng)每隔2-3天更換一次長(zhǎng)期沖洗管道，連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)4-6小時(shí)用無菌水沖洗喂養(yǎng)管1次。每日灌完后，應(yīng)用無菌水沖洗管道如需通過管道給藥，給藥前后務(wù)必沖洗管道（至少30mL清水）名，以免管道堵塞腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼喂養(yǎng)的常見并發(fā)癥

及處理原則機(jī)械并發(fā)癥--吸入原因1、床頭未抬高2、喂養(yǎng)管位置不當(dāng)3、高危病人反流（體弱、昏迷、神經(jīng)肌肉病患)4、喂養(yǎng)管太粗5、胃排空延遲或胃滁留吸入的處理1、床頭未抬高

2、喂養(yǎng)管位置不當(dāng)

3、高危病人反流（體弱、昏迷、神經(jīng)肌肉病患)4、喂養(yǎng)管太粗

5、胃排空延遲或胃滁留1、輸注中床頭始終應(yīng)抬高30度2、輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管道位置3、改用胃造口或空腸造口置管4、改用較細(xì)軟的飼入管5、如>100ml停止輸入2-8小時(shí)，然后再減慢速度或稀釋下恢復(fù)機(jī)械并發(fā)癥---喂養(yǎng)管堵塞原因1、沖洗不夠2、喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營(yíng)養(yǎng)液的濃度3、經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬锾幚?、每次輸注后或每輸注2-8小時(shí)用20-50ml清水沖洗2、使用復(fù)爾凱喂養(yǎng)管持續(xù)勻速滴入3、盡可能使用液體藥物，經(jīng)管給藥后均要用30ml水沖洗以防堵管，給藥時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)感染并發(fā)癥--污染配方溶液及輸液器械污染------原因1、營(yíng)養(yǎng)液溫度過高2、營(yíng)養(yǎng)液在室溫中時(shí)間過長(zhǎng)，細(xì)菌繁殖3、輸液器械不清潔4、口腔不清潔處理原則1、配置營(yíng)養(yǎng)液和插管前應(yīng)充分洗手2、配置營(yíng)養(yǎng)液的設(shè)備及場(chǎng)所應(yīng)徹底清潔3、定時(shí)更換容器和管道4、每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈5、必須在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入其它配方6、任何儲(chǔ)存的配方必須加蓋7、打開的配方中冰箱內(nèi)儲(chǔ)存不能超過24小時(shí)8、常規(guī)檢查冰箱內(nèi)溫度，配方懸掛時(shí)間<8小時(shí)胃腸道并發(fā)癥--腹瀉腹瀉、腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)----與管飼喂養(yǎng)有關(guān)的原因有：1、纖維攝入不足2、快速灌注3、微生物污染4、高滲配方5、碳水化合物吸收不良6、不耐受乳糖7、脂肪吸收不良8、胃排空迅速9、冷的配方處理1、營(yíng)養(yǎng)含纖維素的配方2、灌注速度由低到高3、衛(wèi)生規(guī)范操作4、盡可能用等滲配方5、應(yīng)用水解程度更高的配方6、應(yīng)用不含乳糖的配方7、應(yīng)用低脂配方8、延緩胃排空9、將配方加溫胃腸道并發(fā)癥--腹瀉腹瀉、腹脹、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)----與管飼喂養(yǎng)無關(guān)的原因有1、同時(shí)進(jìn)行的藥物治療，如：抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂，假膜性腸炎等2、低蛋白血癥，引起的腸粘膜萎縮3、胃腸道功能障礙或其它疾病，如短腸綜合征，胰腺炎等。處理1、停用可能引起腹瀉的藥物。2、應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開始實(shí)施，滴速由低到高3、必要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用要素配方，加用腸外營(yíng)養(yǎng)至充分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥--高血糖原因接受高熱卡膳（6.28-8.37）×103KJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者--糖耐量不足處理管飼期間每4-6小時(shí)檢查尿糖和酮體一次營(yíng)養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度或最大量至少48小時(shí)后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，則改為每12小時(shí)一次或停檢出現(xiàn)高血糖癥則給予胰島素治療嚴(yán)格控制血糖在4.4-7.8mmol/L注意防治低血糖（<2.3mmol/L）<并發(fā)癥處理原則對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)護(hù)明確并發(fā)癥發(fā)生的原因（疾病因素藥物因素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方及輸注因素）對(duì)不同因素進(jìn)行針對(duì)性處理高血糖的處理1、單次血糖升高：胰島素靜脈注射血糖值（mmol/L）胰島素用量（靜脈注射）（u）<7.8不處理7.8-10.0310.1-12.0412.1-14.0614.1-17.08>17.010高血糖的處理2、連續(xù)血糖升高：血糖連續(xù)兩次超過11.1mmol/L時(shí)，胰島素持續(xù)靜脈泵入胰島素泵的配置：胰島素20u加入生理鹽水20ml，經(jīng)微量泵持續(xù)靜脈推注起始胰島素用量：血糖值（mmol/L)胰島素泵量（u/h）11.1-13.0213.1-15.0415.1-17.0617.1-20.08>20.010高血糖的處理胰島素用量及速率調(diào)整血糖6.1-8.3mmol/L，維持原劑量血糖4