中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南

骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥

預(yù)防指南2021/4/261概念靜脈血栓栓塞癥(VTE)深靜脈血栓(DVT)肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）髖部骨折手術(shù)（HFS：股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定手術(shù)）2021/4/262一、定義（一）骨科大手術(shù)本指南中指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalhiparthroplasty,THA）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneearthroplasty,TKA）髖部骨折手術(shù)（hipfracturessurgery,HFS,股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定手術(shù)）2021/4/263（二）靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)

指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[2]包括兩種臨床類型，即DVT和PTE深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）：可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見（包括：腘靜脈及其近側(cè)和遠(yuǎn)端：小腿肌肉靜脈叢），常見于骨科大手術(shù)后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病[2-4]，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因。2021/4/264DVT:Deepvenousthrombosis深靜脈血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞癥VTE:Venousthromboembolism靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段不同表現(xiàn)

從DVT-PTE到VTE2021/4/265二、流行病學(xué)2021/4/266三、VTE的危險(xiǎn)因素包括三個(gè)方面：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，其中骨科大手術(shù)是VTE的高危因素[11,12]，其他常見繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括：老年、創(chuàng)傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全等。其他少見的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)患者伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)生VTE危險(xiǎn)性更大。2021/4/267血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估方法

（Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估）2021/4/2682021/4/2692021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:03PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3四、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施2021/4/2612（一）、基本預(yù)防措施避免長(zhǎng)時(shí)間使用脫水藥（甘露醇等）使血液濃縮2021/4/2613（二）、物理預(yù)防措施2021/4/2614（三）、藥物預(yù)防措施1．

普通肝素

普通肝素可以降低VTE的發(fā)生率，但應(yīng)高度重視以下問題：（1）監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT），以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，肝素可能造成血小板減少癥（HIT）；（3）長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2．低分子肝素（LMWH）

低分子肝素的特點(diǎn)包括：（1）較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測(cè)性更好；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）無須常規(guī)監(jiān)測(cè)。2021/4/26153．Xa因子抑制劑包括a.間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉（國(guó)內(nèi)未上市），是高度選擇性Xa因子間接抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。b.直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑制活化凝血因子Xa。與低分子量肝素相比，利伐沙班可顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血發(fā)生率。與華法林相比,它具有無需調(diào)整劑量、無需血液常規(guī)監(jiān)測(cè)的方便性。2021/4/26164．維生素K拮抗劑

用于DVT的長(zhǎng)期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)包括：（1）需要常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）值，控制INR在2.0~3.0；INR＞3.0會(huì)增加出血并發(fā)癥危險(xiǎn)；（2）易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。5.抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片，主要通過抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動(dòng)脈血栓作用，在VTE預(yù)防上有一定作用，可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防。2021/4/26175.藥物預(yù)防注意事項(xiàng)：(1)由于作用機(jī)制、分子量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa活動(dòng)等存在差異，因此低分子肝素和/或磺達(dá)肝癸鈉不能與肝素或其他低分子肝素互換使用。每種藥物都有各自使用說明、注意事項(xiàng)和副作用等。

（2）對(duì)于腎功能損害的患者，應(yīng)注意其使用劑量?；沁_(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害的患者。

（3）椎管內(nèi)血腫雖然少見，但后果甚為嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。

2021/4/26186．藥物預(yù)防禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證：①近期活動(dòng)后出血及凝血障礙②骨筋膜室綜合征；③肝素誘發(fā)血小板減少癥（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）；④孕婦禁用華法林；⑤嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；（6）血小板低于20，000/uL。。（2）相對(duì)禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害/腫物；④血小板減少（thrombocytopenia）20,000-100,000/uL；⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。

2021/4/2619五、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的具體方案2021/4/26202021/4/26212021/4/26222021/4/2623六、VTE的診斷方法2021/4/26242021/4/26252021/4/2626七、本指南的補(bǔ)充說明2021/4/26272021/4/2628創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)2021/4/2629DVT篩查流程推薦對(duì)所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查。

1.建議對(duì)所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評(píng)估：根據(jù)評(píng)分將患者分為低VTE風(fēng)險(xiǎn)組（RAPT≤5分）和中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)組（RAPT>5分）。

2.建議對(duì)所有患者急診進(jìn)行D-二聚體快速檢測(cè)：根據(jù)檢測(cè)方法、設(shè)備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為ELISA法D-二聚體<500

μg/L為陰性，老年人則應(yīng)該使用年齡×10μg/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)。

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3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步的篩查方案：

①若患者為低風(fēng)險(xiǎn)，不建議對(duì)此類患者行進(jìn)一步血栓相關(guān)檢查；

②若患者為中、高風(fēng)險(xiǎn)則建議每隔2d動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲；

③若動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體升高為陽(yáng)性，則進(jìn)入步驟4。2021/4/2631

4.D-二聚體陽(yáng)性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查

①若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進(jìn)行靜脈造影確診；若為下肢獨(dú)立遠(yuǎn)端靜脈血栓，建議經(jīng)過重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療（獨(dú)立遠(yuǎn)端DVT患者若不方便進(jìn)行重復(fù)超聲檢查及針對(duì)假陽(yáng)性結(jié)果采取治療措施，危險(xiǎn)性小或具有嚴(yán)重癥狀及有血栓向近端延伸危險(xiǎn)的患者應(yīng)立刻治療）。

②若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲；若D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步篩查（同步驟3）；若復(fù)查D-二聚體結(jié)果仍為陽(yáng)性，建議進(jìn)一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。

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5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)下肢靜脈以外部位有DVT，則按照相關(guān)指南或臨床路徑治療，若仍未發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)，則建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲。2021/4/2633簡(jiǎn)化DVT臨床診斷流程2021/4/2634簡(jiǎn)化PE臨床診斷流程2021/4/2635謝謝2021/4/26369、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:06:03PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26379、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:03PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/3202