胸部損傷1教學課件

胸部損傷2021/7/91第一節(jié)概述

胸部創(chuàng)傷不論平時或戰(zhàn)時均有其重要性。胸部所占體積大，目標明顯，容易受傷。胸內(nèi)臟器最主要的為肺和心臟大血管，創(chuàng)傷后容易發(fā)生呼吸和循環(huán)功能障礙。現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點是容易出現(xiàn)大量嚴重合并傷、往往導致危急狀態(tài)，其中，胸部傷占有特殊的重要地位。其比較發(fā)生率雖然僅次于四肢傷和顱腦傷，居第三位，但在創(chuàng)傷致死原因中卻居第一位。2021/7/92胸部傷的分類胸部傷的致傷原因分為鈍性傷和穿透性傷兩大類但就人體受傷機制可歸納為三大類：①急劇減速和加速；②擠壓；③高速撞擊（亦含槍彈傷）。所造成的胸部傷分類為閉合性傷和開放性傷。開放性傷中穿透胸膜或縱隔者稱為穿通性開放傷，又稱胸腔傷，僅傷及胸壁者稱為非穿通性開放性，無論穿通性或非穿通性傷均可貫通傷和盲管傷。2021/7/93胸部創(chuàng)傷所引起的病理生理變化與下列因素有關。一、疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞二、失血三、肺與縱隔受壓四、胸腔負壓受損五、肺損傷六、氣道阻塞七、膈肌功能與膈肌破裂八、縱隔和心臟壓塞2021/7/94特別注意心臟是縱隔內(nèi)的最大器官，較其他結(jié)構(gòu)更易遭受創(chuàng)傷。心包由漿膜層和纖維層構(gòu)成，彈性較差，心包腔內(nèi)快速積血50毫升即可使心臟舒縮功能受限，回心血量和心排出量銳減，引起急性心包填塞，積血150～200毫升就足以引起嚴重休克。中心靜脈壓20厘米水柱為危險臨界水平，此時，心包內(nèi)再增加10～20亳升積血則可引起死亡，反之若迅速抽出30毫升積血即可明顯改善癥狀，給以挽救生命的機會。2021/7/95胸部傷的救治原則及早糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂包括①恢復胸壁的完整性和呼吸運動功能，②保持呼吸道通暢，③補充血容量和止血，④解除胸膜腔和心包腔內(nèi)的壓力，⑤適時進行開胸手術。有人歸納為VIPCO程序，即V（Ventilation）指保持呼吸道通暢、通氣和給氧；I（Infusion）指輸血、補液擴容以防治休克；P（Pulsation）指監(jiān)護心臟搏動，維護心泵功能以及進行心肺復蘇；C（Control）指控制出血；O（Operation）指開胸手術。其中，需要緊急處理而不容許進行更多檢查（包括X線胸片）的傷情包括①呼吸道阻塞；②浮動胸壁的反常呼吸運動；③開放性氣胸；④張力性氣胸；⑤大出血；⑥急性心包填塞。2021/7/96第二節(jié)肋骨骨折肋骨骨折在胸部傷中約占61％～90％。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸或（和）氣胸。間接暴力如胸部受到前后擠壓時，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫（圖5－1）。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折常為粉碎性骨折。在兒童，肋骨富有彈性，不易折斷，而在成人，尤其是老年人，肋骨彈性減弱，容易骨折。2021/7/97肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋；第1～3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護而不易傷折；第8～10肋漸次變短且連接于軟骨肋弓上，有彈性緩沖，骨折機會減少；第11和12肋為浮肋，活動度較大，甚少骨折。但是，當暴力強大時，這些肋骨都有可能發(fā)生骨折。僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時發(fā)生在雙側(cè)胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。序列性多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側(cè)多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動。傷，又稱為連枷胸2021/7/98胸部閉合傷時的骨折類型1．在著力點處：2．胸腔受前后壓力壓迫時；3．受到來自側(cè)方的力壓迫時；4．受左右交錯的壓力壓迫時2021/7/99有關癥狀局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運動而加重，有時病人可同時自己聽到或感覺到肋骨骨折處有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸動度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張。這在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤應予以重視。在連枷胸，當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”。反常呼吸運動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。連枷胸時胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞更為嚴重，反常呼吸運動更使呼吸運動受限，咳嗽無力，肺活量及功能殘氣量（FRC）減少，肺順應性和潮氣量降低，常伴有嚴重的呼吸困難及低氧血癥,而連枷胸所常伴有的肺挫傷可使肺泡和間質(zhì)出血、水腫、肺泡破裂和不張，是引起呼吸功能障礙的重要原因2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:49:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911肋骨骨折的診斷肋骨骨折的診斷主要依據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和X線胸片檢查。2021/7/912單純性肋骨骨折的治療原則止痛固定預防肺部感染2021/7/913第三節(jié)創(chuàng)傷性氣胸胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。創(chuàng)傷性氣胸的發(fā)生率在鈍性傷中約占15％～50％，在穿透性傷中約占30％～87．6％。氣胸中空氣在絕大多數(shù)病例來源于肺被肋骨骨折斷端刺破（表淺者稱肺破裂，深達細支氣管者稱肺裂傷），亦可由于暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷，或因氣道內(nèi)壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁，傷及肺、支氣管和氣管或食管，亦可引起氣胸，且多為血氣胸或膿氣腦（圖5－5）。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂時伴有胃破裂而引起膿氣胸。根據(jù)空氣通道的狀態(tài)以及胸膜腔壓力的改變，氣胸分為閉合性、張力性和開放性氣胸三類。2021/7/914一、閉合性氣胸氣胸多來源于鈍性傷所致肺破裂，也可由于細小胸腔穿透傷引起的肺破裂，或空氣經(jīng)胸壁小創(chuàng)口進入后隨即創(chuàng)口閉合，胸膜腔仍與外界隔絕，胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓，即仍為負壓。根據(jù)胸膜腔積氣量及肺萎陷程度可分為小量、中量和大量氣胸。小量氣胸指肺萎陷在30％以下，病人可無明顯呼吸與循環(huán)功能紊亂。中量氣胸肺萎陷在30％～50％，而大量氣胸肺萎陷在50％以上，均可出現(xiàn)胸悶、氣急等低氧血癥的表現(xiàn)。2021/7/915查體可見氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失，少部分傷員可出現(xiàn)皮下氣腫且常在肋骨骨折部位。X線胸片是診斷閉合性氣胸的重要手段，但小量氣胸尤其是傷情不允許立位后前位攝片者易被漏診。胸腔穿刺可有助于診斷，也是治療手段。氣體進入胸腔和縱隔的途徑2021/7/916治則小量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理，但應注意觀察其發(fā)展變化。中、大量氣胸可先行胸腔穿刺，若一直抽不盡、抽氣不久又達抽氣前的積氣量、另一側(cè)亦有氣胸、合并血胸、需行全身麻醉或需用機械通氣等，均應放置胸腔閉式引流。原來肺功能差者及老年人，以及有其他部位嚴重合并傷者，例如重型顱腦傷和重度休克病人，對閉合性氣胸的處理應持積極態(tài)度。治療中警惕發(fā)展為張力性氣胸。單性閉合性氣胸并不危及生命。2021/7/917二、張力性氣胸胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時活瓣開放，空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，以致超過大氣壓，形成張力性氣胸，又稱壓力性氣胸或活瓣性氣胸。傷側(cè)肺組織高度受壓縮，并將縱隔推向健側(cè)，使健側(cè)肺亦受壓縮，從而使通氣面積減少和產(chǎn)生肺內(nèi)分流，引起嚴重呼吸功能不全和低氧血癥。同時，縱隔移位使心臟大血管扭曲，再加上胸腔壓力增高以及常伴有的縱隔氣腫壓迫心臟及大靜脈和肺血管（心包外心臟壓塞），造成回心靜脈血流受阻，心排出量減少，引起嚴重的循環(huán)功能障礙甚至休克見圖2021/7/918張力性氣胸急救處理見圖2021/7/919張力性氣胸的急救處理病人經(jīng)急救處理后，一般需送入醫(yī)院進行檢查和治療。若氣胸仍未能消除,應在局麻下經(jīng)鎖骨中線第2或第3肋間隙插入口徑0．5～1．0厘米的膠管作閉式引流，然后行X線檢查。若肺已充分復張，可于漏氣停止后24～48小時拔除胸引管。若肺不能充分復張，應追查原因。疑有嚴重的肺裂傷或支氣管斷裂，或診斷出食管破裂（口服美蘭觀察胸引或口服碘油造影），應進行開胸探查手術?？v隔氣腫和皮下氣種一般不需處理，在胸腔排氣解壓后多可停止發(fā)展，以后自行吸收。極少數(shù)嚴重的縱隔氣腫，尤其偶因胸膜腔粘連而不伴明顯氣胸者，可在胸骨上窩做2～3厘米長的橫切口，逐層切開皮膚、頸淺筋膜和頸闊肌，鈍性分離頸部肌肉，直至氣管前筋膜，切口內(nèi)以紗布條作引流，氣體即可從切口排出。2021/7/920三、開放性氣胸由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進行胸膜腔，形成開放性氣胸。傷側(cè)胸腔壓力等于大氣壓，肺受壓萎陷，萎陷的程度取決于肺順應性和胸膜有無粘連。健側(cè)胸膜腔仍為負壓，低于傷側(cè)，使縱隔向健側(cè)移位，健側(cè)肺亦有一定程度的萎陷。同時由于健側(cè)胸腔壓力仍可隨呼吸周期而增減，從而引起縱隔擺動（或撲動）和殘氣對流（或擺動氣），導致嚴重的通氣、換氣功能障礙。縱隔擺動引起心臟大血管來回扭曲以及胸腔負壓受損，使靜脈血回流受阻，心排出量減少見圖2021/7/921開放氣胸的生理紊亂2021/7/922開放氣胸的病理生理可刺激縱隔及肺門神經(jīng)叢，引起或加重休克（稱之為胸膜肺休克）。另外，外界冷空氣不斷進出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神經(jīng)未稍，還可使大量體溫及體液散失，并可帶入細菌或異物，增加感染機會。同時伴有胸內(nèi)臟器傷或大出血，使傷情更為加重。胸壁開放性創(chuàng)口（吸吮傷口）愈大，所引起的呼吸與循環(huán)功能紊亂愈嚴重。當創(chuàng)口大于氣管直徑時，如不及時封住，常迅速導致死亡。有的胸腔穿透傷，空氣雖可在受傷時由外界進入胸膜腔，但隨即創(chuàng)口迅速閉合，胸膜腔與外界隔絕，所形成的氣胸不能稱之為開放性氣胸2021/7/923癥狀和體征開放性氣胸病人常在傷后迅速出現(xiàn)嚴重呼吸困難、惶恐不安、脈搏細弱頻數(shù)、紫紺和休克。檢查時可見胸壁有明顯創(chuàng)口通入胸腔，并可聽到空氣隨呼吸進出的“嘶－嘶”聲音。傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音消失，有時可聽到縱隔擺動聲。2021/7/924開放性氣胸診斷與治療開放性氣胸易于診斷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須立刻急救。根據(jù)病人當時所處現(xiàn)場的條件，自救或互救，盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸?？捎么笮图本劝?，多層清潔布塊或厚紗布墊，在傷員深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包扎固定。如有大塊凡林紗布或無菌塑料布則更為合用。要求封閉敷料夠厚以避免漏氣，但不能往創(chuàng)口內(nèi)填塞；范圍應超過創(chuàng)緣5厘米以上；包扎固定牢靠。在傷員轉(zhuǎn)送途中要密切注意敷料有無松動及滑脫，不能隨便更換，并時刻警惕張力性氣胸的發(fā)生。病人到達醫(yī)院后首先給予輸血、補液和吸氧等治療，糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂，同時進一步檢查和弄清傷情。待全身情況改善后，盡早在氣管插管麻醉下進行清創(chuàng)術并安放胸腔閉式引流。清創(chuàng)既要徹底，又要盡量保留健康組織，胸膜腔閉合要嚴密。若胸壁缺損過大，可用轉(zhuǎn)移肌瓣和轉(zhuǎn)移皮瓣來修補。如果有肺、支氣管、心臟和血管等胸內(nèi)臟器的嚴重損傷，應盡早剖胸探查處理。2021/7/925第四節(jié)創(chuàng)傷性血胸胸膜腔內(nèi)積血謂之血胸。創(chuàng)傷性血胸的發(fā)生率在鈍性傷中約占25％～75％，在穿透性傷中約占60％～80％。出血的來源較常為肋骨骨折斷端出血經(jīng)壁層胸膜上的刺破口流入胸膜腔，以及肺破裂或裂傷出血。由于肺循環(huán)的壓力僅為體循環(huán)的1／5～1／6，一般出血緩慢，加之損傷局部的肺泡萎陷以及血胸（或血氣胸）引起的肺受壓，可使肺裂口變小和通過肺血管的循環(huán)血量較正常減少，故出血可自行停止，盡管較大的肺裂傷出血量可較多。來自肋間動脈和乳內(nèi)動脈的出血，常呈持續(xù)性大出血，不易自然停止，往往需要開胸手術止血。心臟或大血管及其分支的出血，量多而猛，多在短時間引起病人死亡，僅少數(shù)得以送達醫(yī)院。有時出血來自膈肌破裂及其伴發(fā)的腹內(nèi)臟器破裂2021/7/926由于肺、心臟和膈肌的活動而起著去纖維蛋白作用，析出并沉積于臟、壁層胸膜表面形成粗糙的灰黃色纖維膜，故而胸膜腔內(nèi)的積血一般不凝固。但如果出血較快且量多，去纖維蛋白作用不完全，積血就可發(fā)生凝固而成為凝固性血胸。凝固性血胸經(jīng)過3天以后，即在胸膜表面沉積一層纖維板，限制肺膨脹，稱為纖維胸。5～6周以后，逐漸有成纖維細胞和成血管細胞長入，發(fā)生機化，成為機化血胸，限制肺的脹縮以及胸廓和膈肌的呼吸運動。積血是良好的細菌培養(yǎng)基，特別是戰(zhàn)時穿透性傷，常有彈片等異物存留，如不及時排除，易發(fā)生感染而成為感染性血胸即膿胸。2021/7/927血胸的病理生理變化及臨床表現(xiàn)血胸的病理生理變化及臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，以及伴發(fā)損傷的嚴重程度。2021/7/928急性失血可起循環(huán)血容量減少，心排出量降低。多量積血可壓迫肺和縱隔，引起呼吸和循環(huán)功能障礙。小量血胸指胸腔積血量在500毫升以下，病人無明顯癥狀和體征。X線檢查可見肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下。中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細而弱，血壓下降等。查體發(fā)現(xiàn)傷側(cè)呼吸運動減弱，下胸部叩診濁音，呼吸音明顯減弱，X線檢查可見積血上緣達肩胛角平面或膈頂上5厘米。大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細數(shù)和血壓下降等。查體可見傷側(cè)呼吸運動明顯減弱，肋間隙變平，胸壁飽滿，氣管移向?qū)?cè)，叩診為濁實音，呼吸音明顯減弱以至消失。X線檢查可見胸腔積液超過肺門平面甚至全血胸2021/7/929診斷根據(jù)受傷史，內(nèi)出血的癥狀、胸腔積液的體征結(jié)合X線胸片的表現(xiàn)，創(chuàng)傷性血胸的臨床診斷一般不困難，但應注意：分類中對積血量的估計應考慮到隨病人年齡和體格而有差異；合并氣胸時則同時表現(xiàn)有氣胸的癥狀和體征（閉合性、張力性、開放性）以及X線胸片上積血的上緣為液平面而非弧形陰影；重癥病人而只能于臥位進行X線檢查時小量血胸常被遺漏，中、大量血胸的影像也不典型，判斷難以準確。另外，超聲波檢查可見到液平段，對估計積血量的多少，判別是否為凝固性血胸、以及在小量血胸時選定穿刺部位均有助益。診斷性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有確診價值。診斷時應注意與肺不張、膈肌破裂、以及傷前就已存在的胸腔積液等相鑒別。血胸示意圖2021/7/9302021/7/931特別注意無論是閉合性還是開放性胸部傷，均應警惕遲發(fā)性血胸的發(fā)生，即在傷后2天之內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血胸（或血氣胸），在2天以后，有的達第18天才出現(xiàn)血胸（或血氣胸），有報道發(fā)生率為11．2%。其發(fā)生原因可能為最初的血胸量少，未被發(fā)現(xiàn)，以后出血增加或因刺激胸膜產(chǎn)生漿液滲出而增大積血量；或閉合性肋骨骨折病人的不適當活動時，骨折斷端刺破肋間血管和壁層胸膜引起出血流入胸膜腔；或在胸腔和肺盲管傷中，異物或碎骨片由于感染或震動引起出血，等等。遲發(fā)性血胸的積血量亦可達中、大量。2021/7/932有下列情況應考慮為進行性血胸：①經(jīng)輸血、補液等措施治療休克不見好轉(zhuǎn)，或暫時好轉(zhuǎn)后不久又復惡化，或?qū)斞俣瓤炻拭黠@相關。②胸腔閉式引流或胸腔穿刺出來的血液很快凝固。③胸腔穿刺抽出胸內(nèi)積血后，很快又見積血增長。④紅細胞和血色素進行性持續(xù)下降，檢查積血的紅細胞計數(shù)和血色素含量與體內(nèi)血液接近。⑤胸腔閉式引流每小時引流量超過200毫升，持續(xù)3小時以上，或第4～5小時以后仍每小時超過100～150毫升。引流出的血液顏色鮮紅，溫度較高。⑥凝固性血胸抽不出來，或在已行胸腔閉式引流者亦引流不出來，然而病情不斷惡化，肺與縱隔受壓嚴重，連續(xù)X線檢查胸部陰影逐漸擴大。2021/7/933血胸的治療血胸的治療旨在防治休克；及早清除胸膜腔積血以解除肺與縱隔受壓和防治感染；對進行性血胸開胸探查；以及處理合并傷和并發(fā)癥。2021/7/934小量血胸多能自行吸收，但要連續(xù)觀察積血有否增多的趨勢。中量血胸可行胸腔穿刺抽出積血。對于積血量較多的中量血胸和大量血胸，以及幾次胸腔穿刺后又出現(xiàn)中量血胸，均應進行胸腔閉式引流術。但是，對于估計出血已經(jīng)停止的中、大量血胸，例如傷后12小時以上且一般情況尚好，也可先進行胸腔穿刺，盡量多抽排凈。但病人如出現(xiàn)面色蒼白、頭暈出汗、胸悶不適、頻繁咳嗽、脈搏細數(shù)等不良反應，立即停止操作，讓病人平臥，對癥處置，可逐漸緩解。這些反應常由于病人的體位不適、畏懼、疼痛或