如何實施肺栓塞溶栓和抗凝治療

如何實施肺栓塞溶栓和抗凝治療肺血管病診治中心2021/5/71第一部分

急性肺栓塞危險分層及處理策略2021/5/72肺栓塞相關名詞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。2021/5/73肺栓塞相關名詞肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死。肺組織有四重血液供應：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。2021/5/74肺栓塞相關名詞深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.肺動脈血栓形成：肺動脈內原位血栓形成，并非外周血栓脫落所致，臨床上與肺栓塞不易區(qū)別。2021/5/75疑診PE（提高診斷意識）

高度可疑立即抗凝確診PE（增強CT和/或肺通氣灌注）抗凝溶栓

抗凝尋找血栓來源(下肢靜脈超聲或核磁）2021/5/76肺血管阻力肺動脈高壓

右心室后負荷右心室擴張右心室收縮功能不全右室壁張力心室間隔左移左心室順應性左心室前負荷右心室缺血每搏量冠狀血流心排血量低血壓/低灌注急性肺栓塞引起血流動力學紊亂的病理生理學2021/5/77肺栓塞臨床分型大（塊）面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積（塊）肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。次大面積（塊）肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。2021/5/78危險分層意義肺栓塞臨床譜較廣，其表現(xiàn)取決于肺栓塞的面積、發(fā)展速度、原心肺功能狀態(tài)、肺血管內皮細胞及神經(jīng)體液反應等。輕者2－3肺段可無任何癥狀，重者15－16肺段可發(fā)生休克或猝死。病情的輕重決定患者的預后和治療策略的選擇。2021/5/79危險分層方法血流動力學分層右心功能不全分層2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:10PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711按血流動力學分層血流動力學不穩(wěn)定：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。（指大面積肺栓塞）

血流動力學穩(wěn)定：體動脈壓力無明顯變化。（指非大面積肺栓塞）2021/5/712按右心功能不全分層不伴右心功能不全和肺動脈高壓伴有右心功能不全和肺動脈高壓（指次大面積肺栓塞）2021/5/713如何判斷右心功能不全右心室擴張肺動脈高壓右心室/左心室舒張內徑比率>0.6右心室游離壁運動機能減弱右心功能下降伴右心室后負荷增加心室間隔左移左心室舒張期充盈障礙（A/E>1)2021/5/714肺栓塞危險分層與預后低危肺栓塞組：血流動力學穩(wěn)定且無右心功能不全，住院病死率<4%。中危組（次大面積肺栓塞組）：血流動力學穩(wěn)定伴右心功能不全，住院病死率為5％－10％。高危組（大面積肺栓塞組）：血流動力學異常伴右心功能不全，住院病死率近30％。2021/5/715危險分層與治療高?；颊撸ù竺娣e肺栓塞組）：如無溶栓禁忌證，應積極迅速地給予溶栓治療或在某些情況下實施外科血栓摘除術。中?；颊撸ù未竺娣e肺栓塞組）：溶栓？抗凝？意見不一致。是否溶栓治療，應認真權衡溶栓風險和獲益。低危患者：無需溶栓，如無抗凝禁忌證，均應給予抗凝治療。2021/5/716急性肺栓塞治療目的渡過危機期縮小或消除肺內和靜脈內血栓緩解栓塞引起的心肺功能紊亂防止復發(fā)2021/5/717治療方法一般治療溶栓抗凝介入治療外科手術2021/5/718一般治療安靜，絕對臥床直到INR達目標值。吸氧，必要時可給予嗎啡、杜冷丁或可待因止痛。合并休克者給予多巴胺5～10μg/kg/min、多巴酚丁胺3.5～10μg/kg/min或去甲腎上腺素0.2～2.0μg/kg/min，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動、心房顫動等。維持平均動脈血壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.5L/min/m2及尿量>50ml/h。如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴重低氧血癥可短時應用機械通氣治療。2021/5/719溶栓治療優(yōu)點加速血栓溶解改善肺組織灌注降低肺動脈壓，逆轉右心衰竭降低病死率2021/5/720溶栓治療適應證高?；颊撸ù竺娣e肺栓塞）。中?；颊撸ù未竺娣e肺栓塞）（意見不一）。有以下情況還應積極溶栓：增強CT發(fā)現(xiàn)主肺及左右動脈近端大量新鮮血栓既往存在栓塞性肺動脈高壓，再發(fā)急性肺栓塞發(fā)病時間短，右心負荷明顯增加者2021/5/721溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內，溶栓治療開始越早，療效越好，每延遲1天療效下降0.8％。少部分患者發(fā)病3－4周，病情重，如考慮血栓新鮮也可溶栓。但應認真權衡風險和獲益。2021/5/722溶栓藥物

常用藥物：鏈激酶尿激酶重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)。

2021/5/723溶栓治療方案美國食品藥物管理局批準的肺栓塞溶栓治療方案：鏈激酶負荷量250000IU/30min，繼100000IU/h，持續(xù)24小時滴注。尿激酶負荷量4400IU/lb（磅）/10min，繼2200IU/lb/h，持續(xù)滴注12小時。rt-PA100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。

2021/5/724溶栓治療方案中華醫(yī)學會呼吸病學分會推薦的肺栓塞溶栓治療方案：鏈激酶負荷量250000IU/30min，繼100000IU/h，持續(xù)24小時滴注；鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應。尿激酶負荷量4400IU/lb（磅）/10min，繼2200IU/lb/h，持續(xù)滴注12小時；另可考慮2小時溶栓方案:尿激酶2萬單位/kg體重，2小時持續(xù)靜脈滴注。rt-PA50－100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。

2021/5/725溶栓治療的絕對禁忌證近期活動性胃腸道大出血兩個月內的腦血管意外、顱內或脊柱創(chuàng)傷或外科手術活動性顱內病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）2021/5/726溶栓治療的相對禁忌證未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并嚴重腎病和肝病者；近期（10天內）外科大手術、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。2021/5/727溶栓治療并發(fā)證溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%～7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應多見于用鏈激酶患者。2021/5/728溶栓方案實施－－溶栓前準備高度懷疑PE即可開始低分子量肝素抗凝治療，不能因為等待確診而延誤抗凝治療。溶栓前一定要確診PE，除非情況緊急而無條件確診，但又高度懷疑，為挽救生命并征得家屬同意后可謹慎溶栓。外周靜脈溶栓和肺動脈內溶栓效果相似。確診PE利用增強CT和/或肺灌注檢查。既要避免漏診PE，又要避免過度診斷。加強鑒別診斷2021/5/729溶栓方案實施－－溶栓前準備進行常規(guī)化驗：心肌酶、TnT、肝腎功能、電解質、血常規(guī)、血型、凝血功能（APTT）、動脈血氣。備血家屬談話觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等溶栓前18導聯(lián)心電圖仔細詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等溶栓藥物選擇溶栓前盡量少進行有創(chuàng)動靜脈穿刺2021/5/730溶栓方案實施－溶栓過程中著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命體征變化。每30分鐘做一份心電圖，直至溶栓結束。此后5天每天一份心電圖（目的是觀察溶栓抗凝后心電圖動態(tài)變化）。溶栓過程中對動靜脈穿刺點進行壓迫，防止出血。2021/5/731溶栓方案實施－溶栓后仍然注意出血情況。溶栓結束后4－6小時測定APTT，如APTT在基礎值1.5－2倍以內，即給予低分子量肝素。判斷溶栓即刻和遠期效果。2021/5/732溶栓方案實施－溶栓后判斷溶栓即刻和遠期效果。判斷溶栓即刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。心電圖右室負荷減輕，S1變淺，右束支阻滯消失，右胸導聯(lián)T波深倒。動脈血氧分壓改善。遠期效果可以通過增強CT、肺灌注和超聲心動圖明確溶栓和抗凝效果。2021/5/733溶栓方案實施－溶栓后急性肺栓塞患者要求絕對臥床2周左右，直到INR達到目標值后才可逐步活動。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，特別是DVT患肢。2021/5/734溶栓方案實施

特殊情況溶栓治療妊娠合并肺栓塞妊娠是急性肺栓塞溶栓治療的相對禁忌證，但當發(fā)生危及生命的大塊肺栓塞時，仍應考慮溶栓治療，溶栓成功不僅能挽救患者生命而且能提高生存質量。國外已報道過妊娠合并急性肺栓塞溶栓治療成功并能繼續(xù)妊娠的病例。

分娩時不主張溶栓，除非患者頻臨死亡。2021/5/735溶栓方案實施

特殊情況溶栓治療妊娠合并肺栓塞合并肺栓塞的孕婦能否繼續(xù)妊娠應根據(jù)以下幾方面因素綜合評估：1.溶栓治療的效果

2.肺動脈壓力高低3.患者的心功能狀態(tài)4.能否耐受抗凝治療對于經(jīng)溶栓和抗凝治療后肺動脈壓力仍明顯升高、心功能較差和不能耐受長期抗凝治療的孕婦應終止妊娠。2021/5/736溶栓方案實施

特殊情況溶栓治療肺栓塞與心肺復蘇術心肺復蘇是溶栓相對禁忌證。心肺復蘇過程中溶栓治療可提高心肺復蘇成功率。肺栓塞危及生命時，在征得患者家屬同意后謹慎進行溶栓治療。2021/5/737溶栓方案實施

特殊情況溶栓治療肺栓塞二次溶栓肺栓塞二次溶栓適應證尚不清楚病情重、發(fā)病時間短、溶栓效果不滿意（溶栓次日經(jīng)增強CT或肺灌注證實）、首次溶栓無明顯并發(fā)癥、無介入治療條件者?？煽紤]更換溶栓藥物。二次溶栓可減量。2021/5/738溶栓方案實施

特殊情況溶栓治療肺栓塞合并咯血或尿潛血陽性仔細權衡獲益與風險既往無出血性疾病家屬談話慎重溶栓溶栓時密切觀察出血情況2021/5/739溶栓方案實施－出血并發(fā)癥處理危及生命部位的出血－－顱內出血（患者頭痛）停止溶栓及抗凝治療立即行CT檢查請神經(jīng)內、外科會診如排除顱內出血，可繼續(xù)溶栓及抗凝治療。2021/5/740溶栓方案實施－出血并發(fā)癥處理大出血：指大量咯血（1次咯血量>100ml或24小時累計>400ml)、消化道大出血、腹膜后出血、引起低血壓狀態(tài)、需要輸血者。停用溶栓及抗凝治療輸新鮮干凍血漿給予6－氨基乙酸輸血小板或紅細胞請相關科室會診2021/5/741溶栓方案實施－出血并發(fā)癥處理小（輕度）出血：指皮膚、粘膜、肉眼及鏡下血尿、血痰、或小量咯血、嘔血等。體表局部出血，實施局部壓迫。牙齦、鼻腔出血可用紗布填塞，必要時請?？茣\。2021/5/742抗凝治療1抗凝治療可提高生存率，降低肺栓塞復發(fā)率。高危患者溶栓后序貫抗凝治療。中低危患者抗凝治療是基本的治療措施。常用的抗凝藥物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和華法林。2021/5/743抗凝治療2抗凝方案：溶栓肝素華法林兩種方案：普通肝素繼予低分子量肝素加華法林（少數(shù)患者）。大塊肺栓塞不能溶栓或錯過溶栓最佳時機者大塊肺栓塞溶栓即刻效果不佳者低分子量肝素加華法林(大多數(shù)患者）。2021/5/744抗凝治療3常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測，部分凝血活酶時間（aPTT）至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。亦可應用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標。2021/5/745抗凝治療4如果靜脈用普通肝素，一般3－5天左右，繼以低分子量肝素皮下注射合并華法林。低分子量肝素需與華法林重疊使用，直到INR達到2.0－3.0左右再停用低分子量肝素。2021/5/746抗凝治療5最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用，初始劑量一般為3mg,以后根據(jù)國際標準化比率（INR）調整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。口服抗凝藥至少持續(xù)6個月，靜脈血栓形成危險因素長期存在者應長期抗凝治療。2021/5/747抗凝治療時間急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3－6個月。如果急性肺栓塞發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據(jù)血栓形成的危險因素類型決定抗凝時間。2021/5/748抗凝治療時間部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術，療程可能為6個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要至少6個月的抗凝；

對復發(fā)性VTE、合并肺心病或靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應終身抗凝治療。如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。2021/5/749手術和介入治療肺動脈血栓摘除術：大塊肺栓塞伴有休克、腎功能衰竭等，內科治療失敗或不宜內科治療者，可行肺動脈血栓摘除術，但死亡率較高。經(jīng)導管肺動脈血栓碎裂術：多用于急性肺栓塞伴低血壓，且溶栓或抗凝治療禁忌或經(jīng)溶栓治療無效的患者。主要方法包括旋轉導管碎裂、血栓抽吸術，也可兼給局部溶栓治療。2021/5/750第二部分慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療

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急性肺栓塞約１％～５％發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，慢性反復肺栓塞者更易并發(fā)，是致殘率和死亡率很高的疾病，以往治療困難，現(xiàn)已明顯改觀。常用的治療有內科和外科治療2021/5/752內科治療

主要適用于不能手術或外周型肺栓塞伴肺動脈高壓患者。抗凝藥（華法令）、強心、利尿血管擴張藥－鈣離子拮抗劑前列環(huán)素－依洛前列素內皮素受體拮抗劑－波生坦磷酸二酯酶(PDE5)抑制劑－西地那非2021/5/753外科治療－肺動脈血栓內膜剝脫術適應證診斷明確，影像學檢查提示為中心型肺栓塞（主肺、肺葉、肺段動脈）。經(jīng)充分正規(guī)抗凝治療至少半年無效。肺血管阻力>30kPa.s/L(300－5）心功能Ⅱ級～Ⅳ級肺以外重要臟器功能正常。

肺動脈血栓內膜切除術：手術死亡率不等，5％～30％。

2021/5/754中心型肺栓塞2021/5/755

Numberperyear‘70-’82The

UCSDExperienceTotalcases>1,4002021/5/756阜外醫(yī)院近兩年肺栓塞手術例數(shù)明顯上升2021/5/7572021/5/758機化肺血栓2021/5/759機化肺動脈血栓2021/5/7602021/5/7612021/5/762腔靜脈濾器植入術

最主要的適應證有：