如何面對(duì)以舒張壓升高的血壓控制

追根溯源早控早獲益如何解決以舒張壓偏高的高血壓患者控壓需求12021/4/26內(nèi)容為何要關(guān)注舒張壓偏高為主的高血壓患者我們應(yīng)該采取什么藥物治療策略？必洛斯?降舒張壓更強(qiáng)的ARB-追根溯源22021/4/26我國高血壓患者各年齡階段比例持續(xù)上升

年齡組人群高血壓患病率(％)18-44歲45-59歲≥60歲數(shù)據(jù)來源：1.《中國高血壓患者教育指南》編撰委員會(huì).中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2014;6(3):78-1102.AmericanJournalofHypertensionAdvanceAccesspublishedApril3,20142009年-2010年9月期間全國13個(gè)省市50,171例數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析“......現(xiàn)在高血壓越來越年輕化，中青年高血壓的患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)”2013年中國高血壓患者教育指南13<60歲人群的高血壓患病率顯著增高2021/4/26心血管風(fēng)險(xiǎn)：中青年與老年人一樣需要關(guān)注Circulation2010121:e1-e170任何心臟疾病冠心病高血壓心衰卒中房顫糖尿病肥胖42021/4/26*ThedifferencebetweenSBPandDBPproportionalhazardregression

coefficients,ie,(SBP)-(DBP),wasestimatedforeachagegroupFranklinSS,etal.Circulation2001;103:1245-1249256545553575(SBP)-

(DBP)*年齡(年)DBP為主SBP為主-1.0-0.50.00.51.0-1.5p=0.008舒張壓-高血壓早期患者CAD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)主要因子52021/4/266基線舒張壓水平780名缺血性卒中患者評(píng)估住院期間死亡率和舒張壓的關(guān)系：1。DBP：\90mmHg,22%死亡率2。DBP：90-109mmHg,56%死亡率3。DBP：C110mmHg,67%死亡率NeurolSci(2012)33:545–549舒張壓偏高的卒中患者住院死亡率高的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因子2021/4/26舒張壓IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421708090100110UsualDBP(mmHg)Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903-1913.年齡風(fēng)險(xiǎn)階段40-49years50-59years60-69years70-79years80-89years舒張壓是缺血性心臟病和卒中的“殺手”薈萃了61項(xiàng)前瞻性臨床研究1百萬成人數(shù)據(jù)年齡風(fēng)險(xiǎn)階段UsualDBP(mmHg)舒張壓72021/4/268預(yù)防、檢測(cè)和治療舒張壓是高血壓防控的重要環(huán)節(jié)之一Ji-GuangWangetal.CurrHypertensRep(2014)16:4892021/4/26BPBPBPBP代謝綜合征血脂異常高血壓LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病亞臨床器官損害危險(xiǎn)因素臨床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113高血壓的根本是血管疾病（血管重塑）在病程的越早階段降壓達(dá)標(biāo)，獲益越大病程早期血壓達(dá)標(biāo)，阻斷血管重塑，臨床獲益最大化92021/4/2610ThePESAStudyDownloadedfrom/atUniversityofMichigan--AnnArboronMay3,2015PrevalenceofsubclinicalatherosclerosisbyvascularterritoryinPESA動(dòng)脈硬化階段在早期就已經(jīng)開始—男性比例高于女性4184名40-54歲無癥狀的參與者(男性平均年齡45.8歲；男性比例63%)通過2D/3D電子超聲和冠脈鈣化(CAC)評(píng)估全身動(dòng)脈粥樣硬化。2021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:47:1016:47:1016:472/3/20234:47:10PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:47:1016:47Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:47:1016:47:1016:47Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2月-232月-2316:47:1016:47:10February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:47:10下午16:47:102月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:47下午2月-2316:47February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:47:1016:47:1003February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:47:10下午4:47下午16:47:102月-2312Downloadedfrom/atUniversityofMichigan--AnnArboronMay3,2015ThePESAStudy55歲前男性和女性人群無動(dòng)脈粥樣硬化的比例很低2021/4/26心踝血管指數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)測(cè)意義重要

以舒張壓偏高為主的高血壓早期即可見到顯著性差異Namekataetal.BMCCardiovascularDisorders2011,11:51男性年齡女性年齡132021/4/2614從JNC指南舒張壓的衍變看降壓的重要性2021/4/26內(nèi)容為何要關(guān)注舒張壓偏高為主的高血壓患者我們應(yīng)該采取什么藥物治療策略？必洛斯?降舒張壓更強(qiáng)的ARB-追根溯源152021/4/26HOT研究

舒張壓降到82.6mmHg時(shí)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)最低051015202530主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低（%）10095908580舒張壓（mmHg）HanssonL,ZanchettiA,CarruthersSG,etal.Lancet1998;351:1755–1762.n=1879082.6mmHg20151050主要心血管事件發(fā)生率（/1000患者-年）舒張壓（mmHg）707580859095100105平均收舒張壓82.6

mmHg主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)最低30%162021/4/2617舒張壓降低卒中冠心病冠心病和卒中事件降低比例%治療前舒張壓冠心病研究數(shù)事件數(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）治療前舒張壓卒中研究數(shù)事件數(shù)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）LawMR.etalBMJ2009:338:b1665舒張壓降低與冠心病和卒中相關(guān)高血壓早期患者降壓達(dá)標(biāo)獲益更顯著治療組更好對(duì)照組更好治療組更好對(duì)照組更好2021/4/26RRofESRD干預(yù)組對(duì)照組RR(95%)有利于其他藥物所有試驗(yàn)(13)304/11065525/26024ACEI/ARBvs其他抗高血壓藥物有利于ACEI/ARB0.51.01.5<500患者(9)≥500患者(3)無糖尿病(8)僅伴糖尿病(4)45/596133/1415130/6584160/442663/579140/1142203/15958305/100110.87(0.75-0.99)0.68(0.48-0.96)0.76(0.61-0.95)0.80(0.59-1.08)0.89(0.74-1.07)《Lancet》薈萃分析：RAS抑制劑較其它降壓藥物更有效保護(hù)腎臟JuanPCasas,Lancet2005;366:2026-3313項(xiàng)比較ACEI/ARB與其他降壓藥物對(duì)終末期腎病發(fā)生率的影響的試驗(yàn)(n=37089)182021/4/2619ARB對(duì)比其他抗壓藥物心血管事件發(fā)生率更低BritishMedicalJournalPublishingGroupBMJ2008;336:1121-11232021/4/2620新診斷高血壓患者單藥治療一年的累積停藥率ARB治療依從性更高Corrao,Zambon,Parodi,Poluzzi,Baldi,Merlino,Cesana,Mancia,JHypert2008;26:819-824n=445356中國人群對(duì)ACEI的咳嗽不良反應(yīng)發(fā)生率高2021/4/26糖尿病事件心血管事件所有事件ARBvs非ARBARBvs利尿劑ARBvsBBARBvsCCBARBvsACEIARB更好對(duì)照更好ARB與其它抗高血壓相比在高血壓心血管和糖尿病事件風(fēng)險(xiǎn)降低治療領(lǐng)域具有優(yōu)勢(shì)InternationalJournalofClinicalPharmacologyandTherapeutics,Vol.48No.3/2010(173-183)212021/4/26ARB更大幅度降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)ElliottWJ.Lancet2007;369:201–7.對(duì)2006年9月15日以來的22項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究進(jìn)行薈萃分析，共包括143,153例非糖尿病的患者222021/4/262353名代謝綜合征患者接受必洛斯(n=27)和CCB治療12個(gè)月(n=26)，觀察CVAI的變化必洛斯起始治療劑量為4

mg/天,如果24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)（130/85mmHg),則增加到16mg/天）；CCB同樣治療策略。兩組之間血壓降低無差異。VascularHealthandRiskManagement2010:6571–578ARB與CCB相比進(jìn)一步降低心踝指數(shù)(CAVI)?P,0.05vs0month?P,0.05vsCCBCCB必洛斯CCB必洛斯2021/4/262014JNC8美國成人高血壓治療指南年齡＜60歲的高血壓患者DBP目標(biāo)值為90mmHg2013ASH/ISH高血壓指南年齡＜60歲的高血壓患者首選ACEI或ARB降壓治療2011NICE高血壓指南年齡＜55歲的高血壓患者首選ACEI或ARB降壓治療1.JamesPA,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.2.WeberMA,etal.JHypertens.2014Jan;32(1):3-15.3.CommissionedbytheNationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.August2011.Hypertension:TheClinicalManagementofPrimaryHypertensioninAdults權(quán)威高血壓指南均推薦

以舒張壓偏高的高血壓早期患者降壓首選RASI242021/4/2625針對(duì)這類以舒張壓升高為主的高血壓患者我們應(yīng)該采取什么藥物治療策略？<60歲的高血壓患者推薦首選RASI抑制劑首先選擇RASI藥物的起始劑量，觀察1-2周后增加到最大劑量，如血壓不達(dá)標(biāo)則聯(lián)合另外一類抗高血壓藥物的起始劑量到最大推薦劑量；首先采取一種RASI藥物的起始劑量，然后增加到少于最大推薦劑量并增加另外一類抗高血壓藥物最后到最大劑量；選用以RASI為核心的2類抗高血壓藥物的起始治療劑量，觀察1-2周如果血壓不達(dá)標(biāo)則增加到最大劑量，如果需要再加入第三類抗高血壓藥物；ARB藥物的耐受性和治療依從性優(yōu)于其它抗高血壓藥物。2021/4/26內(nèi)容為何要關(guān)注舒張壓偏高為主的高血壓患者我們應(yīng)該采取什么藥物治療策略？必洛斯?降舒張壓更強(qiáng)的ARB--追根溯源262021/4/26必洛斯?有效降舒張壓，讓更多患者舒張壓達(dá)標(biāo)SeverP,etal.JHumHypertens.1997Sep;11Suppl2:S69-73.N=244多中心III期臨床試驗(yàn)，單盲安慰劑入選，必洛斯?開放治療12月應(yīng)答率：DBP降低至＜90mmHg或降低幅度≥10mmHg正?；剩篋BP＜90mmHg12月后，應(yīng)答率達(dá)81.1%，血壓正常率為73.8%患者比例(%)27研究包含兩個(gè)單獨(dú)的試驗(yàn)，其中一個(gè)持續(xù)6個(gè)月，另一個(gè)持續(xù)12個(gè)月，開放研究。必洛斯的起始劑量為4mg/天，訪視時(shí)，如果坐位DBP≥90mmHg,則劑量增加4mg，最大劑量為16mg/天1n=244244244244241237236233218208201195舒張壓(mmHg)入組活性藥物治療持續(xù)時(shí)間(月)2021/4/26ElmfeldtD,etal.BloodPress.2002;11(5):293-301.SmithDH.AmJCardiovascDrugs.2007;7(5):347-56.美國FDA新藥評(píng)審資料證實(shí)：

必洛斯?是降低舒張壓更強(qiáng)的ARB--量效關(guān)系更顯著應(yīng)用FDA新藥評(píng)審資料提供的研究數(shù)據(jù)分析，評(píng)估四種使用最廣泛的ARB劑量與降壓療效的關(guān)系128薈萃歐洲和美國的臨床隨機(jī)對(duì)照研究中的3055輕中度高血壓患者治療6到52周數(shù)據(jù)分析204812160255075100080160240320075150225300奧美沙坦5102040舒張壓變化值(mmHg)劑量(mg)推薦劑量氯沙坦厄貝沙坦纈沙坦坎地沙坦必洛斯?氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦推薦劑量必洛斯?

vs.纈沙坦P=0.014劑量(mg)2021/4/26必洛斯?降低DBP幅度在全天和清晨及夜間

均顯著優(yōu)于氯沙坦BaguetJP,etal.IntJClinPract.2006Apr;60(4):391-8.必洛斯氯沙坦P＜0.001vs.安慰劑P=0.014vs.氯沙坦50mgP=0.009vs.氯沙坦50mg安慰劑P＜0.001vs.安慰劑P=0.018vs.氯沙坦50mgP=0.011vs.氯沙坦50mg0-24h及0-36h內(nèi)DBP變化值(mmHg)日間和夜間DBP變化值(mmHg)兩組高血壓患者按年齡分布情況(基線)29雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究，在輕中度原發(fā)性高血壓患者中，比較必洛斯8mg和氯沙坦50mg相對(duì)于安慰劑的療效12021/4/26必洛斯?常規(guī)劑量和雙倍劑量降低舒張壓幅度在治療早期清晨自測(cè)血壓降低優(yōu)于氨氯地平IntJClinPract,January2005,59,1,78–8430必洛斯和氨氯地平治療的D2到D5天清晨家庭自測(cè)血壓變化必洛斯和氨氯地平治療的12周診室血壓變化隨機(jī)、雙盲研究，使用輕度至中度高血壓患者的家庭自測(cè)血壓（BP）比較了坎地沙坦8-16mgo.d.與氨氯地平5-10mgo.d.的有效性和耐受性。638人進(jìn)入試驗(yàn)，其中540人進(jìn)入隨機(jī)治療，最終進(jìn)入ITT分析得人數(shù)為532，其中坎地沙坦269人，氨氯地平組263人。2021/4/26必洛斯?治療顯著降低PWAClinicalandExperimentalHypertension,28:511–520,2006時(shí)間(月)入組23名新診斷的高血壓患者；必洛斯4mg/天起始治療，如需要?jiǎng)t增加到8mg或12mg到血壓達(dá)標(biāo)值（SBP<140mmHg和DBP<90mmHg）312021/4/26必洛斯?較替米沙坦和氯沙坦更顯著降低CAVI3295名高血壓伴2型糖尿病患者分為替米沙坦40mg/天（n=31),氯沙坦50mg/天（n=24),坎地沙坦8mg/天（n=40)治療1年后評(píng)估CAVI。TheJournalofInternationalMedicalResearch2008;36:1094–11022021/4/26隨訪天數(shù)對(duì)照組坎地沙坦患者比例主要終點(diǎn)*必洛斯?顯著降低CAD患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)*：再次血運(yùn)重建、非致死性心梗、心血管死亡.KondoJ,etal.AmHeartJ.2003Dec;146(6):E20.非坎地沙坦組坎地沙坦組坎地沙坦vs對(duì)照組：6.2%vs12.3%OGAKI研究既往有PCI手術(shù)史、術(shù)后6個(gè)月復(fù)查造影無明顯冠脈狹窄的門診患者（n=406);隨機(jī)為坎地沙坦組4mg/天治療(n=203)和非坎地沙坦組(n=203)，隨訪時(shí)間24個(gè)月。復(fù)合事件發(fā)生率(%)P=0.0136非致死性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性心衰坎地沙坦vs對(duì)照組：3.4%vs6.7%2014ACCdataonfile/JAtherosclerThromb,2013;20:472-480.坎地沙坦用于預(yù)防CYPHERTM或TAXUSTM冠狀動(dòng)脈支架置入后心血管事件的研究；39個(gè)研究中心共入選1145例患者，患者被隨機(jī)分配至坎地沙坦治療組(n=602)和對(duì)照組(n=543),隨訪3年。4C研究332021/4/2634必洛斯?改善NO水平和氧化應(yīng)激而顯著降低頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度必洛斯非ARB組HypertensResVol.31,No.2(2008)必洛斯非ARB組

必洛斯非ARB組100名高血壓患者隨機(jī)分為(ARB組(n=50)或非ARB組.其中ARB組坎地沙坦8mg治療，當(dāng)需要時(shí)聯(lián)合CCB、ACEI和β受體阻滯劑.治療12個(gè)月和24個(gè)月評(píng)估IMT2021/4/2635必洛斯?與吡格列酮聯(lián)合治療可顯著降低糖尿病伴高血壓患者的炎癥因子表達(dá)Suzukietal.CardiovascularDiabetology2013,12:7141名2型糖尿病患者使用必洛斯(12mg/天)聯(lián)合吡格列酮（商品名：艾可拓15mg/天)連續(xù)治療6個(gè)月。*P<0.05**P<0.01*P<0.01*P<0.012021/4/26ZouY,etal.NatCellBiol.2004Jun;6(6):499-506.050100150200250對(duì)照TAC+必洛斯?TAC+生理鹽水P<0.05P<0.05（mg）心臟10周大雄性先天性高血壓小鼠，使用必洛斯和生理鹽水進(jìn)行治療，2周后進(jìn)行超聲心動(dòng)及導(dǎo)管介入檢查，比較心臟重量。（TAC：橫向夾閉主動(dòng)脈治療）必洛斯?治療組能有效緩解TAC導(dǎo)致壓力負(fù)荷所致心臟肥厚必洛斯?抑制壓力負(fù)荷所致心臟肥厚心臟重量362021/4/26**0406080120140160*20100051015202530正常對(duì)照糖尿病小鼠必洛斯?糖尿病小鼠*8周大的糖尿病小鼠給予必洛斯6周，對(duì)糖尿病小鼠的胰腺進(jìn)行組織切片并進(jìn)行免疫染色，觀察β細(xì)胞質(zhì)量及胰島素表達(dá)水平。必洛斯治療組小鼠胰島素表達(dá)較對(duì)照組顯著升高，β細(xì)胞質(zhì)量較對(duì)照組顯著增加。必洛斯?對(duì)照正常必洛斯?對(duì)胰腺β細(xì)胞的保護(hù)作用*P＜0.05vs.糖尿病小鼠對(duì)照ShaoJ,etal.BiochemBiophysResCommun.2006Jun16;344(4):1224-33.正常對(duì)照糖尿病小鼠必洛斯?糖尿病小鼠胰島素β細(xì)胞質(zhì)量(mg)胰島素表達(dá)水平(%)372021/4/26EXP31740120解離t1/201008010080604060402020替米沙坦奧美沙坦纈沙坦厄貝沙坦氯沙坦必洛斯?與AT1受體結(jié)合力和結(jié)合時(shí)間更強(qiáng)更持久VanLiefdeetal.Mol&CelEndo302(2009)237-243不可逆性阻斷AT1受體比例(%)必洛斯?（坎地沙坦）38BhuiyanMA,etal.LifeSci.2009Jul17;85(3-4):136-40.VanLiefdeetal.MolCellEndocrinol.2009Apr29;302(2):237-43.分鐘2021/4/2639小結(jié)我國高血壓患者近3億，其中以舒張壓偏高為主的高血壓患者的比例持續(xù)上升以RASI為核心的藥物治療策略是有效降低以舒張壓偏高的患者首選必洛斯?降舒張壓更強(qiáng)的ＡＲＢ追根溯源早控早獲益2021/4/269、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232