顱腦損傷的診斷與治療

顱腦損傷的診斷與治療2021/4/261顱腦損傷是臨床上經(jīng)常遇到的人體創(chuàng)傷之一，由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率均高，故歷來(lái)都視為人體創(chuàng)傷之最險(xiǎn)要者。2021/4/262一、顱腦損傷概述

顱腦損傷約占全身?yè)p傷的15％～20％.平時(shí)多見閉合性損傷和少數(shù)銳器、火器所致的開放性損傷，戰(zhàn)時(shí)則主要為開放性火器傷。顱腦損傷可分為頭皮損傷（scalpinjury)、顱骨損傷（skullinjury)、腦損傷(braininjury)。2021/4/263二、頭皮損傷頭皮分五層，由外向內(nèi)依次為皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、帽狀腱膜下層及骨膜，如圖所示。近于垂直的暴力作用在頭皮上，由于有顱骨的襯墊，常致頭皮挫傷或頭皮血腫，嚴(yán)重時(shí)可引起挫裂傷；近于斜向或切線的外力，因?yàn)轭^皮的滑動(dòng)常導(dǎo)致頭皮的裂傷或撕裂傷。2021/4/264（一）頭皮外傷的種類頭皮外傷包括頭皮血腫（scalphematoma）、頭皮裂傷（scalplaceration）、頭皮撕脫傷（scalpavulsion）。1.頭皮血腫提問(wèn)：頭皮血腫包括哪三種類型？它們分別有哪些臨床表現(xiàn)？分別應(yīng)如何處理？2021/4/265頭皮血腫包括皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。1）臨床表現(xiàn)①皮下血腫：皮下血腫一般體積小，張力高，疼痛十分明顯，有時(shí)因血腫周圍組織腫脹隆起，觸診時(shí)中央反面深陷，易誤認(rèn)為凹陷骨折，需行顱骨X線攝片作鑒別。②帽狀腱膜下血腫：波動(dòng)明顯，疼痛較輕，常有貧血外觀，小兒及體弱者可導(dǎo)致休克。③骨膜下血腫：血腫局限于某一顱骨范圍之間。一般見于顱骨受傷之后、婦科產(chǎn)傷。2021/4/2662021/4/267（2）頭皮血腫處理①皮下血腫：早期給予冷敷，24-48小時(shí)之后改為熱敷，一般血腫較小者在1-2周左右自行吸收，血腫巨大的需4-6周才吸收。②帽狀腱膜下血腫：對(duì)嬰幼兒病人，須間隔1-2天穿刺一次，并根據(jù)情況給予抗生素，必要時(shí)需補(bǔ)充血容量不足。③骨膜下血腫：及時(shí)行頭顱CT掃描或其它檢查，但忌用強(qiáng)力加壓包扎，以防血液經(jīng)骨折縫流向顱內(nèi)，引起硬膜外血腫，對(duì)嬰幼兒骨膜宜及時(shí)穿刺抽吸，在密切觀察下小心加壓包扎。2021/4/2682.頭皮裂傷2021/4/269頭皮裂傷處理按照壓迫止血、清創(chuàng)縫合原則外，注意：

（1）須著重檢查有無(wú)骨折或骨碎片，檢查傷口時(shí)慎勿移除嵌入顱內(nèi)的異物，以免引起突發(fā)出血；（2）對(duì)復(fù)雜性頭皮裂傷進(jìn)行清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)做好輸血的準(zhǔn)備，機(jī)械性清潔沖洗應(yīng)在麻醉后進(jìn)行，以免因劇烈疼痛刺激引起心血管的不良反應(yīng)；（3）頭皮撕裂傷原則上除小心保護(hù)殘蒂之外，應(yīng)盡量減少縫合的張力；若張力過(guò)大，應(yīng)首先保證皮瓣基部的縫合，而將皮瓣前端部分另行松弛切口或轉(zhuǎn)移皮瓣加以修補(bǔ)；（4）頭皮血腫供豐富，其清除縫合時(shí)限允許放寬至24小時(shí)?？p合張力不能過(guò)高。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:41:30PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/33.頭皮撕脫傷（scalpavulsion）頭皮撕脫傷多因發(fā)瓣受機(jī)械力牽扯，使大塊皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致，它可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克，但較少合并顱骨骨折或腦損傷。頭皮撕脫傷處理上應(yīng)在壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染的前提下，根據(jù)病人就診時(shí)間的早遲、撕脫頭皮的存活條件、顱骨裸露與否及有無(wú)感染跡象而采用不同的方法：（1）頭皮復(fù)位再植；（2）清創(chuàng)后自體植皮術(shù)；（3）晚期創(chuàng)面植皮。下圖為頭皮撕脫傷及整復(fù)前后的圖片。2021/4/26122021/4/26132021/4/26142021/4/26152021/4/2616三、顱骨骨折顱骨骨折指的是顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定都合并嚴(yán)重的腦損傷；沒(méi)有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。顱骨骨折的發(fā)生是因?yàn)楸┝ψ饔糜陬^顱所產(chǎn)生的反作用力的結(jié)果。如果頭顱隨暴力作用的方向移動(dòng)，沒(méi)有形成反作用力，則不致引起骨折。2021/4/2617（一）顱骨骨折的分類1.按骨折部位分為顱蓋（fractureofskullvault）與顱底骨折（fractureofskullbase）；2.按骨折形態(tài)分為線形（linearfracture）和凹陷性骨折（depressedfracture），3.按骨折與外界是否相通，分為開放性（openfracture）和閉合性（closedfracture），前者包括顱底骨折伴有硬腦膜破裂而伴發(fā)外傷性氣顱或腦脊液漏者。2021/4/2618（二）顱蓋線形骨折1.臨床表現(xiàn)及診斷顱蓋部的線形骨折發(fā)生率最高，主要靠顱骨X線攝片確診。單純線形骨折本身不需特殊處理，但應(yīng)注意是否合并腦損傷和顱內(nèi)出血，尤其是硬膜外血腫。常因骨折線穿越腦膜中動(dòng)脈而致出血。因此，凡有骨折線通過(guò)上矢狀竇、橫竇及腦膜血管溝時(shí)，皆應(yīng)警惕硬膜外血腫的發(fā)生，需密切觀察或CT檢查。線形骨折常伴發(fā)局部骨膜下血腫，尤其以兒童較多。當(dāng)骨折線穿過(guò)顳肌或枕肌在顳骨或枕骨上的附著區(qū)時(shí)，可出現(xiàn)顳肌或枕肌腫脹而隆起，這一體征亦提示該處有骨折發(fā)生。2021/4/26192021/4/26202.顱蓋線性骨折的處理單純線性骨折無(wú)需處理，僅需臥床休息，對(duì)癥治療，如止疼、鎮(zhèn)靜等。但須注意有繼發(fā)性顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥的可能。2021/4/2621（三）顱底骨折顱底部的線形骨折多為顱蓋骨骨折延伸到顱底，也可由間接暴力所致。顱底部的硬腦膜與顱骨貼附緊密，故易撕裂硬腦膜產(chǎn)生腦脊液外漏，成為開放性骨折。骨折部位可有顱前窩、顱中窩和顱后窩。2021/4/26222021/4/26232021/4/2624顱底骨折本身無(wú)需特別處理，其關(guān)注的重點(diǎn)放在有無(wú)腦損傷及腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥上。合并腦脊液時(shí)，須預(yù)防顱內(nèi)感染，不可堵塞或沖洗鼻道、耳道等腦脊液漏的通道。不做腰穿，取頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、打噴嚏，給予抗生素。絕大多數(shù)漏口在傷后1-2周內(nèi)自行愈合。如超過(guò)1個(gè)月仍未愈者，可考慮行手術(shù)修補(bǔ)腦膜，以封閉瘺口。目前臨床實(shí)踐中有時(shí)采取脫水+臥床也能使部分病人獲得治愈。對(duì)傷后視力減退、疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，應(yīng)爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行神經(jīng)管減壓。2021/4/2625（四）凹陷性骨折1.臨床表現(xiàn)及診斷常見于顱蓋骨折，好發(fā)于額骨及頂骨，多呈全層凹陷，少數(shù)僅為內(nèi)板凹陷。成人凹陷性骨折多為粉碎性骨折，多數(shù)以著力點(diǎn)為中心的放射狀骨折，硬腦膜多為骨碎片所刺破，偶而亦有硬膜完整者，不過(guò)腦挫傷較嚴(yán)重，除局部有沖擊傷外，常有對(duì)沖挫腦裂傷或顱內(nèi)血腫。嬰幼兒可呈乒乓球凹陷性骨折，一般為閉合性。骨折部位的切線位X線片，可顯示骨折陷入顱內(nèi)的深度。CT掃描則不僅了解骨折情況，還可了解有無(wú)合并腦損傷。2021/4/26262021/4/26272.凹陷性骨折手術(shù)適應(yīng)癥（1）合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，CT示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能者，應(yīng)行急診開顱去骨瓣減壓術(shù)；（2）因骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙，如偏癱、癲癇等，應(yīng)行骨折片復(fù)位或祛除手術(shù)；（3）在非功能部位的小面積，凹陷骨折，無(wú)顱內(nèi)壓增高，深度超過(guò)1cm者，為相對(duì)適應(yīng)證，可考慮擇期手術(shù)；（4）位于大靜脈竇處的凹陷性骨折，如未引起神經(jīng)體征或顱內(nèi)壓增高，即使陷入較深，也不宜手術(shù)；必須手術(shù)時(shí)，術(shù)前和術(shù)中都需作好處理大出血的準(zhǔn)備。（5）開放性骨折的碎骨片易感染，須全部取除；硬腦膜如果破裂應(yīng)予縫合或修補(bǔ)。2021/4/26289、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:41:30PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023202