高血壓指南看腎內(nèi)科高血壓治

歐洲高血壓指南

看腎內(nèi)科高血壓治療進(jìn)展65.033.022–2014/12/11主要內(nèi)容從指南演變看高血壓合并CKD降壓治療策略的變化從指南優(yōu)化高血壓合并CKD患者的降壓藥物選擇單藥治療聯(lián)合治療ESH/ESC高血壓指南循證而動

2013年高血壓管理指南2009年高血壓指南再評估2007年高血壓管理指南2003年高血壓管理指南2013年ESH/ESC高血壓指南公布，

對前一版指南進(jìn)行了部分修訂ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.歐洲高血壓和血壓控制的流行病學(xué)數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)家庭血壓監(jiān)測（HBPM）的預(yù)后價值，其診斷和管理作用僅次于動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）更新夜間血壓、白大衣性高血壓和隱匿性高血壓的預(yù)后意義重新強(qiáng)調(diào)了整合血壓、心血管危險因素、無癥狀性器官損害和臨床并發(fā)癥對評估總體心血管風(fēng)險的意義更新無癥狀性器官損害包括心臟、血管、腎臟、眼、腦的預(yù)后意義重新考慮了高血壓患者中的超重和高BMI的風(fēng)險年輕患者的高血壓降壓治療的啟始。更多的循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，正常高值血壓不推薦藥物治療治療的目標(biāo)血壓。更多的循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一目標(biāo)值即140mmHg自由選擇起始治療所用的單藥，無等級排序修正首選兩種藥物聯(lián)合治療方案達(dá)到血壓目標(biāo)值的新治療步驟詳細(xì)論述了特殊情況下的治療策略修正老年患者高血壓治療推薦80歲以上老年患者高血壓治療策略特別關(guān)注難治性高血壓和新治療方法更加關(guān)注對靶器官損害的治療新的高血壓管理途徑2013年ESH/ESC高血壓指南對高血壓合并CKD患者的降壓治療帶來哪些新觀點(diǎn)？2013年ESH/ESC高血壓指南：高血壓合并CKD屬于心血管高危或極高?；颊咝掳嬷改现攸c(diǎn)參考了歐洲的系統(tǒng)性冠心病風(fēng)險評估（SCORE）模型對總體風(fēng)險評估更新，這與2012年ESC在《心血管疾病預(yù)防指南》中提出的風(fēng)險評估方法結(jié)果較吻合ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.6高血壓合并CKD屬于心血管高?；驑O高?；颊?013年ESH/ESC高血壓指南：

如何尋找高血壓合并CKD患者推薦推薦強(qiáng)度證據(jù)級別腎臟所有高血壓患者測定血清肌酐，計算腎小球?yàn)V過率（目前推薦MDRD公式，但新方法，如CKD-EPI方法可能改善計算的精確性）ⅠB所有高血壓患者試條法測定尿蛋白ⅠB點(diǎn)尿法測定微量白蛋白尿和尿肌酐排泄率ⅠB眼底檢查出血、滲出和視乳頭水腫與心血管風(fēng)險增加有關(guān)ⅡaC不合并糖尿病的輕中度高血壓患者不建議視網(wǎng)膜檢查，除了在年輕患者ⅢCManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.2013年ESH/ESC高血壓指南：高血壓合并CKD患者降壓藥物治療的啟動時機(jī)ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.一旦確診高血壓合并CKD即在生活方式干預(yù)同時啟動藥物治療2013年ESH/ESC高血壓指南：

高血壓合并CKD患者可起始聯(lián)合降壓治療ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.2013ESH/ESC指南：降壓達(dá)標(biāo)的單藥和聯(lián)合治療策略高血壓合并CKD患者2013年ESH/ESC高血壓指南：

高血壓合并CKD患者的降壓治療策略ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.推薦意見應(yīng)考慮收縮壓降至<140mmHgⅡaB出現(xiàn)明顯蛋白尿時，如監(jiān)測到eGFR變化，應(yīng)考慮收縮壓降至<130mmHgⅡbBRAAS阻滯劑比其他類別降壓藥在減少蛋白尿上更有效，因此在高血壓患者出現(xiàn)微量白蛋白尿或明顯的蛋白尿時適用ⅠA血壓達(dá)標(biāo)通常需聯(lián)合治療，推薦聯(lián)合RAAS阻滯劑和其他降壓藥。ⅠA盡管兩種RAAS阻滯劑的聯(lián)用可能在降低蛋白尿時更有效，仍不推薦適用這種聯(lián)用ⅢACKD患者中不推薦醛固酮拮抗劑治療，特別是RAAS阻滯劑聯(lián)用。因?yàn)橛心I功能惡化、低血鉀癥風(fēng)險ⅢC與既往指南不同(血壓目標(biāo)：130/80mmHg)，2013新指南推薦SBP降至<140mmHg與既往指南相同，RAAS阻滯劑仍是首選降壓藥物9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:2416:40:2416:402/3/20234:40:24PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:2416:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:40:2416:40:2416:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:40:2416:40:24February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:24下午16:40:242月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:2416:40:2403February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:40:24下午4:40下午16:40:242月-232013年ESH/ESC高血壓指南：降壓治療策略降壓治療策略治療目標(biāo)治療時機(jī)治療藥物ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.SBP降至<140mmHg出現(xiàn)明顯蛋白尿時，應(yīng)考慮收縮壓降至<130mmHgRAAS阻滯劑是首選降壓藥物血壓達(dá)標(biāo)常需聯(lián)合用藥，推薦RAAS抑制劑合并其他降壓藥物確診后在生活方式干預(yù)同時啟動藥物治療起始可兩藥聯(lián)合治療主要內(nèi)容從指南演變看高血壓合并CKD降壓治療策略的變化從指南優(yōu)化高血壓合并CKD患者的降壓藥物選擇單藥治療聯(lián)合治療腎臟疾病可同時激活系統(tǒng)和神內(nèi)RAASSowersJR.KidneyInternational.2007;71,719–720RAAS阻滯劑的不同作用位點(diǎn)López-NovoaJM,etal.PharmacolTher.2010Oct;128(1):61-81.阻斷RAAS具有心腎雙重保護(hù)作用FerrarioCMJRAAS2006;7:3-14心血管效應(yīng)心臟重塑↓左室體積；↓心肌纖維化；↓膠原合成致心律失?！掳l(fā)的心房顫動；↓QT離散度；↓伴左室肥厚和心房顫動的高血壓患者卒中風(fēng)險內(nèi)皮功能不全改善內(nèi)皮功能—↑動脈壁細(xì)胞外超氧化物歧化酶，↑NO的生物利用度改善血管收縮功能—↓內(nèi)皮細(xì)胞間黏附分子（ICAM-I）的表達(dá)血管重塑或動脈粥樣硬化↓血管內(nèi)膜中層厚度；↓脂肪斑塊；↓人內(nèi)皮細(xì)胞COX-2mRNA表達(dá)和COX-2以來的TxA2和PGF2α產(chǎn)生；抑制LDL氧化，Ox-LDL受體表達(dá)，Ox-LDL攝?。灰种蒲装Y血栓形成和血小板聚集↓血小板聚集；↓PAI-1；↓組織因子；↓由AngⅡ和TxA2類似物誘導(dǎo)的血小板形態(tài)改變；腎臟效應(yīng)↓2型糖尿病和非糖尿病腎病的蛋白尿；↓2型糖尿病和慢性移植物腎病的TGF-β水平；保護(hù)腎小球和小管間質(zhì)結(jié)果；↓腎小球膜孔徑阻斷RAASMeta分析：RAAS阻滯劑顯著降低腎病患者的心血管疾病和心衰風(fēng)險BalamuthusamyS,etal.AmHeartJ.2008May;155(5):791-80517Meta分析：

RAAS阻滯劑具有確切的腎臟保護(hù)作用VejakamaP,etal.Diabetologia.2012Mar;55(3):566-78.2013年ESH/ESC高血壓指南：RAAS阻滯劑是高血壓合并CKD患者的首選降壓藥物ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.推薦意見推薦強(qiáng)度/證據(jù)等級RAAS阻滯劑比其他類別降壓藥在減少蛋白尿上更有效，因此在高血壓患者出現(xiàn)微量白蛋白尿或明顯的蛋白尿時適用ⅠA血壓達(dá)標(biāo)通常需聯(lián)合治療，推薦聯(lián)合RAAS阻滯劑和其他降壓藥。ⅠA盡管兩種RAAS阻滯劑的聯(lián)用可能在降低蛋白尿時更有效，仍不推薦適用這種聯(lián)用ⅢA特殊情況藥物微量白蛋白尿ACEI，ARB腎功能不全ACEI，ARB終末期腎病/蛋白尿ACEI，ARB其他指南對RAAS阻滯劑的評價中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616TalerSJ,etal.AmJKidneyDis.2013Aug;62(2):201-13.CKDND：非透析依賴的慢性腎臟病ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，因此，對于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應(yīng)作為首選；而這兩類藥物聯(lián)合對于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏更多循證依據(jù)。當(dāng)30mg/24h≤UAER≤300mg/24h時，建議ARB或ACEI應(yīng)作為需要降壓治療的伴CKDND的非糖尿病/糖尿病患者的一線治療藥物(2D)當(dāng)UAER＞300mg/24h時，建議ARB或ACEI應(yīng)作為需要降壓治療的伴CKDND的非糖尿病/糖尿病患者的一線治療藥物(1B)ARB可能引起嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)Rubio-TapiaA,etal.MayoClinProc.2012Aug;87(8):732-8.一項(xiàng)由Mayo

Clin

Proc報告的研究，納入了22例患者，其結(jié)果顯示，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）奧美沙坦可能與嚴(yán)重的胃腸道疾病有關(guān)。證明ARB心腎保護(hù)的兩項(xiàng)大型研究被撤銷[Noauthorslisted]EurHeartJ.2013Apr;34(14):1023.doi:LancetEditors.Lancet.2013Sep7;382(9895):843.Retracted主要內(nèi)容從指南演變看高血壓合并CKD降壓治療策略的變化從指南優(yōu)化高血壓合并CKD患者的降壓藥物選擇單藥治療聯(lián)合治療對于高血壓合并CKD患者，RAAS阻滯劑單藥治療足矣？為達(dá)降壓目標(biāo)，高血壓合并CKD患者常需藥物聯(lián)合降壓BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-61.UKPDS:英國糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血壓合理控制研究;MDRD:腎臟病飲食改良研究;HOT:高血壓理想治療研究;AASK:非洲裔美國人的腎臟病及高血壓研究DBP：舒張壓；MAP：平均動脈壓AASK MAP<92目標(biāo)血壓(mmHg)抗高血壓藥物平均使用數(shù)量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80試驗(yàn)234聯(lián)合用藥降壓療效是雙倍劑量單藥治療的5倍WaldDS,etal.AmJMed.2009;122(3):290-300.SBP降低幅度觀察值/預(yù)期值一項(xiàng)薈萃分析，納入42個隨機(jī)試驗(yàn)研究，共10968例患者，評估聯(lián)合2種不同種類藥物治療和單藥劑量加倍治療的降壓療效聯(lián)合治療的SBP降低幅度觀察值/預(yù)期值為1.01

單藥劑量加倍的SBP降低幅度觀察值/預(yù)期值為0.222013年ESH/ESC高血壓指南推薦的聯(lián)合方案ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.噻嗪類利尿劑β受體阻滯劑ARBCCBACEI其他類別推薦RAAS阻滯劑與噻嗪類利尿劑和CCB合用─：優(yōu)先選擇┅：有效的聯(lián)合方案，但有一些限制┅：可能有效單無證實(shí)─：不推薦不同聯(lián)合方案

在高血壓合并CKD患者中的地位

ACEI+ARB？RAAS阻滯劑+利尿劑？RAAS阻滯劑+CCB？指南對ACEI+ARB的評價中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616EknoyanG,etal.KidneyInternationalSupplements.2013;3(1):1-163.ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.2010年中國高血壓防治指南對于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足夠循證依據(jù)2013年ESH/ESC高血壓管理指南聯(lián)合兩種RAAS抑制劑，盡管可能在減少蛋白尿方面更有效，但不推薦（ⅢA）2012年KDOQICKD評估和管理指南無充分的證據(jù)建議聯(lián)合ACEI和ARB以延緩CKD進(jìn)展ACEI與ARB聯(lián)合對RAAS的影響FerrarioCM.LifeSci.2010;86(9-10):289–99.ACEI和ARB對RAAS的影響ACEIARBACEI+ARB血管緊張素Ⅱ↓↑↓或?非ACE依賴的血管緊張素Ⅱ存在阻斷阻斷血管緊張素Ⅲ↓↑↓或?血管緊張素Ⅳ↓↑↓或?血管緊張素(1-7)↑↑↑+↑醛固酮↓↓無疊加效應(yīng)在高血壓合并CKD患者中，ACEI與ARB聯(lián)合無額外心血管獲益，且可導(dǎo)致腎功能惡化TobeSW,etal.Circulation2011;123:1098-107ONTARGET和TRANSCEND的事后分析ACEI與ARB聯(lián)合較單藥增加老年高血壓患者腎臟不良預(yù)后的風(fēng)險一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的縱向分析，入組了32312例老年高血壓患者，隨機(jī)接受ACEI、ARB或兩藥聯(lián)合治療評估臨床中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)聯(lián)合治療的安全性McAlisterFA,etal.CMAJ.2011Apr5;183(6):655-62.主要終點(diǎn)事件：肌酐倍增，進(jìn)展至需透析的終末期腎病、全因死亡年齡：≥65歲HR:2.36(95%%:1.51-3.71)單藥治療(n=23,376)聯(lián)合治療(n=1,424)012

3

4

5

60.000.060.040.020.100.08隨訪時間，月主要終點(diǎn)的概率

單藥治療23376(33)23324(47)23198(53)23038(47)22752(74)21597(74)20386聯(lián)合治療

1424(4)1259(6)1025(2)669(8)235(1)200(1)174病人數(shù)：不同聯(lián)合方案

在高血壓合并CKD患者中的地位

ACEI+ARB不推薦RAAS阻滯劑+利尿劑？RAAS阻滯劑+CCB？指南對利尿劑在高血壓合并CKD患者中中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616TalerSJ,etal.AmJKidneyDis.2013Aug;62(2):201-13..ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.2010年中國高血壓防治指南RAAS阻斷劑不能達(dá)標(biāo)可加用利尿劑，若腎功能顯著受損如血肌酐>3mg/dl或GFR<30ml/min·1.73m-2)或有大量蛋白尿時，噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿劑2013年ESH/ESC高血壓管理指南血清肌酐≥1.5mg/dl或eGFR（估算的腎小球率過濾）＜30ml（min?1.73m2）應(yīng)停用噻嗪類利尿劑，換用袢利尿劑2012年KDOQICKD患者血壓管理指南利尿劑與ACEI或ARB互補(bǔ)，支持推薦兩者聯(lián)合治療噻嗪類利尿劑的代謝不良反應(yīng)眾所周知，但通常易于處理2013年ESH/ESC高血壓指南：

利尿劑的優(yōu)先適應(yīng)癥和禁忌癥ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.利尿劑（噻嗪類）優(yōu)先適應(yīng)癥既往卒中心力衰竭單純收縮期高血壓（老年人）黑人禁忌癥痛風(fēng)可能禁忌癥MS糖耐量減低妊娠高鈣血癥低鉀血癥RAAS阻滯劑+利尿劑聯(lián)合，機(jī)制互補(bǔ)YoshimuraM,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2010Jun;11(2):124-6.RAAS阻滯劑+利尿劑的循證證據(jù)ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.RAAS阻滯劑+利尿劑可降低心腦血管事件風(fēng)險AHA聲明：ACEI聯(lián)合利尿劑是急性腎功能衰竭的誘因之一SchoolwerthAC,etal.Circulation.2001;104:1985-91.不同聯(lián)合方案

在高血壓合并CKD患者中的地位

ACEI+ARB不推薦RAAS阻滯劑+利尿劑推薦但需注意噻嗪類利尿劑的不良反應(yīng)RAAS阻滯劑+CCB？指南對CCB在高血壓合并CKD患者中應(yīng)用的評價中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616TalerSJ,etal.AmJKidneyDis.2013Aug;62(2):201-13..ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.2010年中國高血壓防治指南RAAS阻斷劑不能達(dá)標(biāo)可加用長效CCB，若腎功能顯著受損(血肌酐>3mg/dl或GFR<30ml/min·1.73m-2)或有大量蛋白尿時，首選二氫吡啶類CCB2013年ESH/ESC高血壓管理指南ACCOMPLISH研究亞組分析報告，ACEI與CCB聯(lián)合較噻嗪類利尿劑更有效預(yù)防肌酐倍增和ESRD，盡管在預(yù)防蛋白尿方面療效較小2012年KDOQICKD患者血壓管理指南非二氫吡啶類CCB與β阻滯劑聯(lián)合需重點(diǎn)注意潛在的心動過緩在腎移植患者中，指南推薦CCB和RAAS阻滯劑為首選藥物2013年ESH/ESC高血壓指南：

鈣離子拮抗劑的優(yōu)先適應(yīng)癥和禁忌癥ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.鈣離子拮抗劑（CCB）優(yōu)先適應(yīng)癥左室肥厚、無癥狀動脈粥樣硬化既往卒中、心絞痛心房顫動，室率控制（非二氫吡啶類CCB）周圍血管病、單純收縮期高血壓（老年人）代謝綜合征、妊娠、黑人禁忌癥可能禁忌癥CCB（二氫吡啶類）心動過速心力衰竭CCB（非二氫吡啶類）房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度，三分支阻滯）嚴(yán)重左室功能不全心力衰竭CCBs與RAAS阻滯劑聯(lián)合，作用互補(bǔ)中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管病雜志.2011,39(7):579-616RAAS阻滯劑ACEI抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ARB阻斷血管緊張素II-1型受體血壓鈣拮抗劑阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道

——2010中國高血壓防治指南↓AngII擴(kuò)張動脈和靜脈擴(kuò)張動脈↓細(xì)胞內(nèi)Ca2+CCBs與RAAS阻滯劑聯(lián)合，預(yù)防RAAS阻滯劑治療相關(guān)的“醛固酮逃逸”現(xiàn)象StruthersAD.Heart.2004;90:1229-1234Katzman,etal.Br.J.clin.Pharmac.1986;21:633-640.醛固酮逃逸：RAAS阻滯劑可導(dǎo)致血漿醛固酮急性下降，但之后醛固酮水平逐漸再次上升，恢復(fù)到基線水平，在部分患者中甚至高于基線。血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素II醛固酮血鉀醛固酮研究入選了10例高血壓患者，給予非洛地平10mgbid治療8周，評估血壓、24小時尿醛固酮、去甲腎上腺素、腎上腺素等的變化CCB顯著增加尿醛固酮排泄尿醛固酮醛固酮在血壓、心腦腎疾病中發(fā)揮重要作用AbassiZ,etal.BiochemPharmacol.2009Oct15;78(8):933-40.醛固酮水鈉潴留；增加鈉攝入；增加血管對AngII、兒茶酚胺等縮血管介質(zhì)的反應(yīng)性等血管受損血管炎癥纖維化壞死血壓升高心衰/心梗腎衰卒中對血管的影響對靶器官的影響CCB聯(lián)合ACEI較雙倍劑量ACEI單藥治療降壓效果更好ElliottWJ,etal.AmJHypertens.1999;12(7):691-6.非洛地平5mg+依那普利5mgn=109依那普利10mgn=108收縮壓舒張壓0-2-4-6-8-10-12-14-16血壓下降（mmHg)P<0.05P<0.0114.29.610.67.4一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行分組的研究。2周導(dǎo)入期以及3周依那普利5mg/天治療后，217例高血壓患者隨機(jī)接受依那普利5mg和波依定?5mg聯(lián)合治療（n=109）或依那普利10mg單藥治療（n=108）6周，比較兩種治療方案降壓療效。RAAS阻滯劑聯(lián)合CCB與聯(lián)合利尿劑相比，

顯著降低心血管事件終點(diǎn)KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.主要終點(diǎn)：心血管發(fā)病率與死亡率時間(月)累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/氫氯噻嗪(n=5762)氨氯地平/ACEI(n=5744)679552P<0.0010.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危險降低20%患者數(shù)氨氯地平/ACEI5512531751414959473928261447氫氯噻嗪/ACEI54835274