開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)2021/4/261歷史回顧2021/4/262疝外科是外科領(lǐng)域中歷史最為悠久的學(xué)科之一2021/4/263早在公元前,Celsus就試圖切開(kāi)腹股溝管，陰囊來(lái)治療疝，這是疝外科的萌芽。公元2世紀(jì)Celen最早采用疝囊結(jié)扎術(shù)治療斜疝，但僅在皮下局部結(jié)扎疝囊。公元7世紀(jì)，Paul開(kāi)始行疝囊結(jié)扎術(shù)治療疝，這是疝外科的重大發(fā)展。1887年Bassini修補(bǔ)術(shù)由意大利外科學(xué)會(huì)在熱那亞介紹，成為標(biāo)準(zhǔn)修補(bǔ)方法。1945年Shouldice建立了用腹橫筋膜來(lái)加強(qiáng)腹股溝管后壁的術(shù)式，將疝修補(bǔ)術(shù)帶入了低張力時(shí)代。1989年美國(guó)外科醫(yī)師lichtenstein提出了無(wú)張力須修補(bǔ)術(shù)的新概念，從而使無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)得到了迅猛的發(fā)展。1989年劉嘉凡，黎介壽等在實(shí)用外科雜志上發(fā)表的《應(yīng)用滌綸布修補(bǔ)腹壁巨大切口疝》是我國(guó)第一篇關(guān)于無(wú)張力疝修補(bǔ)的文獻(xiàn)2021/4/264腹股溝疝人工修補(bǔ)材料的臨床進(jìn)展2021/4/2651.聚酯補(bǔ)片（Polyesterfiber

mesh,Mersilene,Dacron）

20世紀(jì)60年代開(kāi)始普遍應(yīng)用于臨床，但滌綸絲為纖維結(jié)構(gòu)，抵御感染能力不及單纖維的聚丙烯網(wǎng)，用其做修補(bǔ)材料，術(shù)后可出現(xiàn)漿液腫、血腫、感染、排異、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，因而其應(yīng)用已大為減少。2021/4/2662.聚丙烯補(bǔ)片(PolyPropylene

mesh，PP。Marlex)優(yōu)點(diǎn)組織相溶性好。抗張力強(qiáng)度很大。異物反應(yīng)最小。感染不親和性。能耐受很多化學(xué)物質(zhì),軟化溫度高，可煮沸消毒。價(jià)格相對(duì)便宜。2021/4/267缺點(diǎn)網(wǎng)片表面粗糙,與腹腔臟器直接接觸,可引起嚴(yán)重腹腔粘連和侵蝕腸壁導(dǎo)至腸瘺,如為大的腹壁缺損修補(bǔ)，后期的疤痕收縮導(dǎo)致網(wǎng)片扭曲，其不規(guī)則的表面將刺激并損傷周圍組織，引起感染和皮膚竇道形成。2021/4/2683.膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(ExpandcdpolytctrafluorethylenePatch,e-PTEE.Gore-Tcx)優(yōu)點(diǎn)惰性高分子材料，呈現(xiàn)纖維連續(xù)性與多孔滲水結(jié)構(gòu)。并增加了機(jī)械強(qiáng)度。柔軟光滑,順應(yīng)性好,可彎曲,不磨損.組織相溶性好,疤痕形成輕。一般不會(huì)有腹腔粘連和腸瘺發(fā)生。對(duì)水和氣密封性好，故亦可用于胞壁重建，術(shù)后無(wú)皮下氣腫和液體溫留，還可用于直腸粘膜脫垂和膈疝的治療。2021/4/269缺點(diǎn)刺激纖維組織增生作用小,易造成補(bǔ)片與周圍組織嵌合不良,導(dǎo)致術(shù)后疝復(fù)發(fā)。價(jià)格昂貴，目前廣泛應(yīng)用尚有困難。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:39:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/34.雙面材料2021/4/2612手術(shù)方式開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(opentension-freehernioptasty)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopicinguinalherniorhaphy)2021/4/2613開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(opentension-freehernioptasty)操作簡(jiǎn)單。并發(fā)癥發(fā)生率低。復(fù)發(fā)率低。手術(shù)適應(yīng)證寬。手術(shù)分為:Lichtenstein,Stoppa,Rutkow,Gilbert四種術(shù)式2021/4/2614Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù)2021/4/26151.尋找分離疝囊2021/4/26162.高位結(jié)扎疝囊頸2021/4/26173.置入補(bǔ)片并與周圍組織固定2021/4/26182021/4/2619Stoppa腹膜前修補(bǔ)術(shù)

又稱巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(giantprostheticreinforceofthevisceralsac，GPRVS)。用一面積超過(guò)恥骨肌口(muscutuspectineusorifice，MPO)的巨大補(bǔ)片，以內(nèi)環(huán)口為中心，覆蓋弓狀線以下的單側(cè)或雙側(cè)腹膜前間隙，甚至膀骯前間隙，以替代腹橫筋膜罩住內(nèi)臟囊。并依靠腹壓以及后期結(jié)締組織植入粘連，維持其原位而無(wú)伸展性，以修補(bǔ)較大脂壁缺損。補(bǔ)片應(yīng)橫向拉開(kāi)，內(nèi)側(cè)送至Retzius間隙，外側(cè)送到髂窩，下緣中點(diǎn)送至覆蓋恥骨閉孔管前，并于內(nèi)、中、外側(cè)縫合固定在前腹壁3—5針。然而此術(shù)切口較長(zhǎng)，需廣泛游離輸精管和睪丸血管以使補(bǔ)片緊貼內(nèi)臟囊而覆蓋住恥骨肌孔(Fruchaud’foramen)，創(chuàng)傷大、出血多。目前僅適用于巨大疝、復(fù)雜疝、復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝的修補(bǔ)。2021/4/2620Rutkow疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)2021/4/26211.完整剝離疝囊并向腹內(nèi)翻轉(zhuǎn)2021/4/26222.充填物完全置入疝環(huán)內(nèi),將充填物與內(nèi)環(huán)或缺損邊緣合3—18針或連續(xù)縫合2021/4/26233.放置補(bǔ)片2021/4/26242021/4/2625Gilbert三位一體無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)2021/4/26262021/4/2627術(shù)后并發(fā)癥無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后極少有即期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。在少數(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥中，以陰囊積液、積血，尿泥留等居多，極少的亦可出現(xiàn)感染和網(wǎng)片攣縮，甚至還有較嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)告，如缺血性睪丸炎、慢性竇道形成等。因此，在開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)注意以下幾點(diǎn)：(1)精細(xì)的手術(shù)操作。植入材料畢竟是一種異物，所以嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)和術(shù)中的確切止血，對(duì)避免術(shù)后感染和血腫等并發(fā)癥很重要。(2)精索應(yīng)高位游離至內(nèi)環(huán)口，使充填物的邊緣縫合于內(nèi)環(huán)周圍的腹橫筋膜處，而非精索周圍的提睪肌上，補(bǔ)片上的匙孔應(yīng)修剪恰當(dāng)以避免日后影響睪丸血運(yùn)致缺血性睪丸炎形成。(3)疝囊應(yīng)作充分高位游離，較大疝囊可予橫斷，近瑞仔細(xì)縫合，遠(yuǎn)端確切止血后曠置，無(wú)需整個(gè)游離，以減輕手術(shù)損傷和滲血。(4)充填物和補(bǔ)片邊緣應(yīng)確切遮蓋所有疝環(huán)，以防疝內(nèi)容經(jīng)內(nèi)環(huán)處突出至補(bǔ)片后導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。(5)固定縫線應(yīng)采用可吸收線如薇喬或單絲聚丙烯縫線，以免日后切口感染或慢性竇道形成。2021/4/2628腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)根據(jù)操作是否進(jìn)入腹腔以及其補(bǔ)片安置部位，LIHR目前術(shù)式有以下4種2021/4/2629(1)經(jīng)腹腔腹膜前途徑(transabdominalpreperitonealapproach，TAPP)是一種經(jīng)腹腔的Stoppa腹膜前修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)腹腔鏡剪開(kāi)缺損上方腹膜，作前腹膜廣泛分離。切除疝囊后，選擇適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)方形或蝶形Marlexmcsh覆蓋內(nèi)環(huán)口和Hesselbach三角，然后釘合固定。TAPP操作容易，又符合Stoppa原則。是目前使用最多的LIHR(占60％)。但其遺留的腹膜創(chuàng)面以及未能被完全遮蓋的補(bǔ)片，將是引起腹腔粘連的潛在隱患，是傳統(tǒng)術(shù)式所沒(méi)有的顯著缺點(diǎn)。2021/4/26302021/4/2631

(2)完全經(jīng)腹膜外途徑(totallyextraperitonealapproach，TEP，EXTRA)是一種不經(jīng)腹腔的腹腔鏡Stoppa腹膜前修補(bǔ)術(shù)。可銳性，亦可用水囊分離器或特制的氣囊套管直視下分離腹膜外間隙。一般區(qū)域麻醉下即可完成。不會(huì)引致腹腔粘連是其顯著優(yōu)點(diǎn)。目前，其應(yīng)用雖僅占LIHR的18％，但有超過(guò)TAPP趨勢(shì)。然而，對(duì)曾有下腹部手術(shù)史者，由于解剖疤痕及粘連容易造成損傷，采用時(shí)宜慎重。2021/4/2632(3)腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)技術(shù)((introperitonealonlaymeshtechnique，IPOM)該方法不解剖腹膜前間隙，僅經(jīng)腹腔鏡直接將補(bǔ)片放置于腹膜內(nèi)面覆蓋缺損。雖然操作簡(jiǎn)單，損傷小，但由于補(bǔ)片置于腹腔內(nèi)，而有較高的腸梗阻發(fā)生率，其安全性尚未肯定，已不再是LIHR的主要術(shù)式(占11％)。2021/4/2633(4)單純疝環(huán)縫合術(shù)和假體填塞術(shù)(占2％)因其并非真正意義上的疝修補(bǔ)術(shù)和具有較高的復(fù)發(fā)率，現(xiàn)已基本被淘汰。2021/4/2634優(yōu)點(diǎn)微創(chuàng)。能同時(shí)發(fā)現(xiàn)、同步修補(bǔ)雙側(cè)多發(fā)疝，兼收診斷治療雙重功效。對(duì)復(fù)發(fā)疝可避開(kāi)原手術(shù)進(jìn)路，減少神經(jīng)、精索損傷及再手術(shù)的難度。最大限度實(shí)現(xiàn)疝囊高位結(jié)扎和修補(bǔ)。2021/4/2635缺點(diǎn)LIHR需用全麻，手術(shù)技術(shù)要求高，費(fèi)用昂貴。復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，甚至還可出現(xiàn)一些傳統(tǒng)術(shù)式所沒(méi)有的嚴(yán)重并發(fā)癥，如腹腔臟器損傷和粘連性腸梗阻等，并不比開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)越，故不少學(xué)者仍持反對(duì)態(tài)度。2021/4/2636謝謝！2021/4/26379、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:39:06PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26389、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:39:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/