抗菌藥物分類特點(diǎn)及應(yīng)用

抗菌藥物分類特點(diǎn)及應(yīng)用2021/4/261

國(guó)內(nèi)臨床各類抗感染藥物應(yīng)用比例抗菌藥物比例(%)-內(nèi)酰胺類50.9頭孢菌素類31.9青霉素類19.0喹諾酮類19.6氨基糖苷類8.4大環(huán)內(nèi)脂類4.0其他17.1

2021/4/262

調(diào)查范圍患者使用頻率占藥品總經(jīng)費(fèi)比例

（%）（%）

WHO20~3015~30

國(guó)內(nèi)50~8025~45

醫(yī)院內(nèi)抗感染藥物使用頻率及經(jīng)費(fèi)比

銷售額前10位藥物

WHO：降脂類等藥物。沒有抗感染藥物。國(guó)內(nèi)：有4種抗生素（多為頭孢類）排名第1、2、4、5位

2021/4/2632021/4/264

醫(yī)生們獲得了抗菌藥物這個(gè)奇妙的禮物，但是由于他們不加節(jié)制地使用而導(dǎo)致這份禮物即將毀滅.----NomanSimmos2021/4/265臨床常見耐藥菌變遷

近年來臨床上發(fā)現(xiàn)耐藥細(xì)菌變遷：

A．耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高；

凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多；

B．耐青霉素肺炎球菌（PRSP）在世界范圍傳播；

C．耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染出現(xiàn)；

D．超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌顯著增多肺炎克雷白菌和大腸埃希菌等

E．頭孢菌素酶（AmpC酶）耐藥細(xì)菌感染出現(xiàn)。陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌和弗勞地枸椽酸桿菌等。

F．MDR銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動(dòng)桿菌。2021/4/266抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮2021/4/267圖細(xì)菌耐藥機(jī)制示意圖2021/4/268

耐藥機(jī)制

有關(guān)抗菌藥物

產(chǎn)生的主要細(xì)菌產(chǎn)生各種滅活酶

β-內(nèi)酰胺酶

β-內(nèi)酰胺類

GNR、葡萄球菌、淋球菌

氨基糖苷鈍化酶

氨基糖苷類

GNR、葡萄球菌、腸球菌

氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶

氯霉素

GNR、葡萄球菌靶位改變

PBPs改變

β-內(nèi)酰胺類

MRSA、PRSP

DNA旋轉(zhuǎn)酶改變

喹諾酮類

GNR

RNA多聚酶改變

利福平

GNR、葡萄球菌、鏈球菌、奈瑟菌合成D丙氨酸

D-乳酸，阻結(jié)合

萬古霉素

VRE泵出增多

β-內(nèi)酰胺類

GNR、葡萄球菌、鏈球菌、喹諾酮類支原體膜通透性減少

喹諾酮類

GNR

氨基糖苷類生物膜形成多數(shù)抗菌藥銅綠假單胞菌等2021/4/269常用抗菌藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用一、β-內(nèi)酰胺類抗生素（一）青霉素類

1.青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V等。

多種G+菌感染，如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、厭氧球菌、白喉?xiàng)U菌、百日咳桿菌、梭狀芽胞桿菌、放線菌屬和螺旋體等感染，

腦膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。

支原體、衣原體、立克次體、分枝桿菌、奴卡菌和真菌等耐藥。2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:37:52PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3常用抗菌藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用一、β-內(nèi)酰胺類抗生素（一）青霉素類

2.耐青霉素酶青霉素類

甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林。

對(duì)葡萄球菌(金葡和凝固酶陰性葡球)不產(chǎn)酶和產(chǎn)青霉素酶株有作用

限用于產(chǎn)青霉素酶并對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。3.廣譜青霉素類

氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。

對(duì)腸桿菌科細(xì)菌也有抗菌作用。阿莫西林作用較強(qiáng)。2021/4/2612

4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：

1)羧基青霉素如羧芐西林、替卡西林。

2)脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin)3)苯咪唑類青霉素，如阿洛西林、美洛西林

對(duì)腸桿菌科作用更廣更強(qiáng)，銅綠假單胞菌有良好作用。

用于銅綠假單胞菌和多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌混合感染。

5.主要作用于G-桿菌的青霉素類：美西林、匹美西林。

對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有良好抗菌作用，

對(duì)G+菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬多無抗菌活性2021/4/2613(二)頭孢菌素類（Cephalosporins）

抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、過敏反應(yīng)較少等第1代頭孢菌素

頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定。對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，

G+球菌（包括產(chǎn)青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染?？杀籊-桿菌β內(nèi)酰胺酶所破壞，第2代頭孢菌素頭孢呋辛（酯）、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢丙烯等抗G-桿菌G+球菌對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等抗菌活性差。2021/4/2614第3代頭孢菌素對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定

頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢地嗪、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢噻肟頭孢吡蘭、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢布烯、頭孢米諾、頭孢唑蘭①G-桿菌、腸桿菌科細(xì)菌引起的嚴(yán)重全身感染，②病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染作為經(jīng)驗(yàn)用藥③頭孢哌酮、頭孢他啶治療銅綠假單胞菌感染⑤頭孢地嗪增強(qiáng)免疫力，頭孢米諾對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)，頭孢三嗪、地嗪長(zhǎng)半衰期對(duì)球菌、對(duì)厭氧菌的作用仍不理想，難辨梭狀芽胞桿菌無效。2021/4/2615第4代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢立定等抗菌譜和活性適應(yīng)證與第3代基本相似，對(duì)G+球菌作用增強(qiáng)，對(duì)MRSA和厭氧菌作用仍不理想；

對(duì)β-內(nèi)酰胺酶比3代頭孢菌素更穩(wěn)定，對(duì)TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等ESBLs仍不穩(wěn)定腸桿菌屬等產(chǎn)生1型β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性好！AmpC基因(1型β內(nèi)酰胺酶)：G-菌的編碼β-內(nèi)酰胺酶的結(jié)構(gòu)基因。腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌、銅綠假單胞菌的AmpC基因表達(dá)可被β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物誘導(dǎo)，引起酶水平千百倍升高，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶類藥物（包括第3代頭孢菌素）的交叉耐藥。2021/4/2616頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較

頭孢菌素分類抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性對(duì)G+菌對(duì)G－菌金葡菌G－桿菌第1代+++++++++第2代+++++++++第3代++++++++*第4代++++++*+++++*部分對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性2021/4/2617頭霉素類（類二代）頭孢西丁、頭孢美唑

抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類（類三代）拉氧頭孢

抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌有效

不宜用于銅綠假單胞菌感染單環(huán)類氨曲南（君刻單）

抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶其他β–內(nèi)酰胺類2021/4/2618碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜

多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染（泰能）對(duì)酶穩(wěn)定

（但對(duì)MRSA、屎腸球菌、美羅培南（美平）

洋蔥假單胞菌及嗜麥芽帕尼培南(克倍寧)窄食單胞菌效差）

厄他培南(怡萬之)

比阿培南(安信)其他β–內(nèi)酰胺類2021/4/2619碳青霉烯類

亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧

ImipenemMeropenemPanipene

G+菌+++~++++~+++

腸桿菌科+++++++++~++++

綠膿桿菌++~++++++++

厭氧菌+++++++++

對(duì)去氫肽酶不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)定穩(wěn)定性中樞毒性+++

+2021/4/2620β內(nèi)酰胺酶抑制劑和β內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑

克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦對(duì)質(zhì)粒介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶有強(qiáng)大抑制作用克拉維酸、舒巴坦對(duì)染色體介導(dǎo)的

I型β內(nèi)酰胺酶的抑制作用甚差他唑巴坦對(duì)部分染色體介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶有抑制作用替卡西林/阿莫西林/氨芐西林+克拉維酸頭孢派酮/氨芐西林/替卡西林/阿莫西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦2021/4/2621鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、新霉素、卡那霉素、巴龍霉素、慶大霉素、核糖霉素、小諾米星、妥布霉素、大觀霉素等。主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素G-桿菌感染妥布霉素抗銅綠假單胞菌阿米卡星對(duì)耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，但耳、毒性較低

細(xì)菌對(duì)不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥二、氨基糖苷類臨床應(yīng)用2021/4/2622第一代：萘啶酸抗菌譜窄、不良反應(yīng)多。第二代：吡哌酸對(duì)G-桿菌有效，腸道和泌尿道感染的治療。第三代：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氟羅沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；第四代：莫西沙星、加替沙星喹諾酮類2021/4/2623抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)腸桿菌科具強(qiáng)大抗菌活性多數(shù)對(duì)球菌僅具中等活性；對(duì)厭氧菌作用差。

“呼吸喹諾酮”——左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星對(duì)G+球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團(tuán)菌抗菌作用顯著增強(qiáng)。對(duì)一部分?-內(nèi)酰胺類耐藥的細(xì)菌也有效。喹諾酮類2021/4/2624（1）明確應(yīng)用指征。（2）分離病原菌并做藥敏試驗(yàn)，減少無根據(jù)用藥。（3）正規(guī)治療72h后，無好轉(zhuǎn)或者有加重者，換藥。（4）不將本類藥物作為局部外用藥。（5）掌握合適的劑量與療程，防止誘發(fā)耐藥性。（6）限制本類藥物在農(nóng)業(yè)、畜牧、養(yǎng)殖業(yè)等方面的應(yīng)用。喹諾酮類2021/4/2625

目前不少醫(yī)院把氧氟沙星作為抗結(jié)核一線藥物常規(guī)應(yīng)用并非確當(dāng)。對(duì)結(jié)核分支桿菌的抗菌活性并不比經(jīng)典抗結(jié)核藥物強(qiáng)，且利福平可以部分抵消氧氟沙星在結(jié)核患者中廣泛應(yīng)用，不僅療效不盡如人意，且易誘發(fā)其它細(xì)菌耐藥。

不宜作為治療結(jié)核病的一線用藥！喹諾酮類2021/4/2626紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、麥迪霉素、交沙霉素、地紅霉素、乙酰螺旋霉素等。

紅霉素抗菌譜窄（G+、厭氧菌）等與青霉素相似非典型致病菌！

羅紅霉素

抗菌活性強(qiáng)，（為紅霉素的4-6倍）組織分布廣泛，胃腸道反應(yīng)少

克拉霉素抗菌活性優(yōu)于紅霉素

地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h

阿齊霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期>41h

（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）大環(huán)內(nèi)酯類2021/4/2627林可霉素與克林霉素克林霉素的體外抗菌活性比林可霉素強(qiáng)4～8倍用于葡萄球菌等G+球菌感染和厭氧菌感染。在骨組織中濃度較高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎。適用于對(duì)青霉素類和頭孢菌素類過敏者的各組鏈球菌所致的咽峽炎、中耳炎、肺炎等感染。細(xì)菌對(duì)林可霉素與克林霉素呈完全性交叉耐藥，林可霉素類不宜與大環(huán)內(nèi)酯類合用。2021/4/2628多肽類萬古霉素、去甲萬古霉素：對(duì)各種G+球菌及桿菌強(qiáng)大抗菌作用，MRSA、MRSE及腸球菌、艱難梭菌亦有良好作用。治療嚴(yán)重G+球菌感染，敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎等，艱難梭菌引起的假膜性腸炎。耳毒性，腎毒性、紅人綜合征、血栓性靜脈炎。腎功能不全者、老年人應(yīng)慎用，新生兒與早產(chǎn)兒不宜選用。2021/4/2629多肽類替考拉寧(壁霉素)

對(duì)大多數(shù)金葡菌(包括MRSA)、腸球菌及艱難梭菌作用優(yōu)于萬古霉素，對(duì)表皮葡萄球菌的作用與萬古霉素相似。

1次/日，耳、腎毒性少見。利奈唑胺（斯沃）：惡唑烷酮類適應(yīng)征：由MRSA引起的復(fù)雜性皮膚感染、MRSA引起的院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）、屎腸球菌感染并發(fā)的菌血癥、MRSA引起社區(qū)獲得性肺炎（CAP）并發(fā)的菌血癥等。第1個(gè)獲準(zhǔn)用于治療萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）、VRSA的抗生素，對(duì)厭氧菌包括部分脆弱擬桿菌、結(jié)核桿菌及其他分枝桿菌亦有良好的抗菌作用。

600mg靜脈滴注,q12h10-14d2021/4/2630磺胺類及甲氧芐啶(TMP)抗菌譜廣，對(duì)G+球菌和腸桿菌科細(xì)菌作用好。MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌和肺孢子菌感染。2021/4/2631四環(huán)素類

四環(huán)素(Tetracylin)，甲烯土霉素(Methacycline)，米諾環(huán)素(Minocylin)，金霉素(Chlortetracyline)，強(qiáng)力霉素(Doxycyline)，土霉素(Oxytetracyline)2021/4/2632甘氨環(huán)素類(替加環(huán)素)

首個(gè)被批準(zhǔn)用于靜脈內(nèi)給藥的甘氨酰環(huán)素類抗生素。18歲及18歲以上：復(fù)雜皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染或者復(fù)雜腹腔內(nèi)感染患者的治療。包括：復(fù)雜闌尾炎、燒傷感染、腹內(nèi)膿腫、深部軟組織感染及潰瘍感染。新適應(yīng)癥——社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎，正在審批過程中。替加環(huán)素：大腸埃希氏桿菌，糞腸球菌(僅萬古霉素敏感株)，金葡菌(甲氧西林敏感和耐藥株)，無乳鏈球菌，咽峽鏈球菌屬(包括咽峽鏈球菌，咽峽鏈球菌中間型和星群鏈球菌)，膿性鏈球菌和脆弱擬桿菌，費(fèi)氏檸檬酸桿菌，陰溝腸桿菌，大腸埃希氏桿菌，產(chǎn)酸克雷伯菌，肺炎克雷白菌，糞腸球菌(僅萬古霉素敏感株)，金黃色葡萄球菌(僅甲氧西林敏感株)，咽峽鏈球菌屬(包括咽峽鏈球菌，鏈球菌中間型和星群鏈球菌)，脆弱擬桿菌，多形擬桿菌,單形擬桿菌，普通擬桿菌，產(chǎn)氣莢膜梭菌，微小消化鏈球菌等引起的成人腹內(nèi)感染（cIAI）和復(fù)雜皮膚及其軟組織感染（cSSSI）。耐藥：綠膿桿菌，變形桿菌2021/4/2633

抗菌藥物的不良反應(yīng)1．毒性反應(yīng)：（1）神經(jīng)系統(tǒng)：

①腦?。呵郍、氨基糖苷類、INH、甲硝唑、氯霉素等；

②聽神經(jīng)損害：氨基糖苷類；

③周圍神經(jīng)病變：INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺類；

④N-M接頭阻滯：氨基糖苷、多黏菌素類；

⑤精神癥狀：喹諾酮、INH、普卡青霉素、氯霉素。（2）肝臟：大環(huán)內(nèi)酯類、INH、RFP、兩性霉素B、四環(huán)素類等（3）腎臟：氨基糖苷類、1代頭孢、萬古霉素、二性霉素B、多黏菌素（4）胃腸道2021/4/26342、血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)

溶血性貧血或粒細(xì)胞缺乏：氯霉素、青霉素類、兩性霉素B、喹諾酮類及磺胺藥。

凝血功能障礙：頭孢菌素/頭孢孟多、頭孢哌酮抑制腸道細(xì)菌產(chǎn)生VitK的作用而影響凝血功能，具有甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素：干擾VitK吸收，在7位碳原子上有COOH基團(tuán)的頭孢菌素可阻抑血小板的凝聚。

頭孢孟多、頭孢哌酮等3、“醉酒樣”反應(yīng)：甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素：抑制乙醇脫氫酶。4、其他：血栓性靜脈炎、灰嬰綜合征等

抗菌藥物的不良反應(yīng)2021/4/2635(1)過敏性休克：青霉素最易發(fā)生，氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素、利福平等也可能發(fā)生。(2)皮疹：均可能發(fā)生，青霉素類、磺胺類和氯霉素較為多見。(3)藥物熱：

用藥后7～12天，弛張熱或稽留熱。

β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類較易發(fā)生。

①應(yīng)用抗生素后感染控制、體溫下降后又升高；

②雖有發(fā)熱，但一般情況好，難以用感染來解釋；

③伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等變態(tài)反應(yīng)；

④停用抗生素后1～2天內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常。過敏反應(yīng)2021/4/2636

(4)光敏反應(yīng)：由于所有喹諾酮類藥物的光過敏產(chǎn)物的細(xì)胞毒性。比原藥增高10倍以上，因此用藥后應(yīng)避免陽光直接照射。（5）血清病樣反應(yīng)及血管神經(jīng)性水腫：多見于應(yīng)用長(zhǎng)效青霉素后，可表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、淋巴結(jié)腫大及嗜酸粒細(xì)胞增多等，一般并不嚴(yán)重，但如發(fā)生在腦部或呼吸道則可危及生命。2021/4/2637二重感染：

抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新的病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌（銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。嚴(yán)重時(shí)可引起偽膜性腸炎。腸道菌群失調(diào)2021/4/2638抗菌藥物在特殊病理、

生理狀況患者中的應(yīng)用

腎功能減退患