間質(zhì)性肺疾病

間質(zhì)性肺疾病2021/4/261概述

間質(zhì)性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD），是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病。

ILD并不是一種獨(dú)立的疾病，它包含200多個病種，是一組具有相似臨床表現(xiàn)，X線改變及肺功能損害的異質(zhì)性疾病的總稱。肺纖維化(pulmonaryfibrosis)改變是幾乎所有ILD的共同病理特點(diǎn)。2021/4/262肺間質(zhì)的概念肺間質(zhì)是指肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴組織。肺間質(zhì)兩種主要成分：（1）細(xì)胞成分：占75％，30％～40％是葉間細(xì)胞（成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、血管周細(xì)胞），其余是炎癥細(xì)胞、及免疫活性細(xì)胞。2021/4/263（2）細(xì)胞外基質(zhì)（ECM)：包括基質(zhì)及纖維成分基質(zhì)主要是基底膜，由糖蛋白、層連蛋白、纖維連接蛋白等組成纖維成分主要是膠原纖維（70％），其次是彈力纖維在組織學(xué)上，相臨肺泡之間的空隙稱作間質(zhì)腔，其內(nèi)有毛細(xì)血管及淋巴管分布（圖2－10－1）2021/4/2642021/4/265發(fā)病機(jī)制機(jī)制尚未完全闡明。共同規(guī)律：肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管或末梢氣道都存在不同程度的炎癥，在炎癥損傷和修復(fù)過程中導(dǎo)致肺纖維化的形成。根據(jù)免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同，可將炎癥分為：中性粒細(xì)胞型肺泡炎（如特發(fā)性肺纖維化）;淋巴細(xì)胞型肺泡炎（如肺結(jié)節(jié)?。┭装Y細(xì)胞、免疫細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞及其分泌的介質(zhì)和細(xì)胞因子，在肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病上起重要作用。2021/4/266分類按發(fā)病的急緩：急性、亞急性、慢性。按病因明確與否：病因已明、病因未明如表2－10－12021/4/2672021/4/268診斷病史：職業(yè)接觸史、用藥史、發(fā)病經(jīng)過、伴隨癥狀都可能是重要的診斷線索。胸部影像學(xué)檢查：表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫分布、磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，多伴有肺容積縮小。隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)多發(fā)性囊裝透光影（蜂窩肺）。2021/4/269肺功能：呈中至重度限制性通氣功能障礙及彌散障礙。表現(xiàn)為TLC、FRC、RV下降，F(xiàn)EV1/FVC正?；蛟黾?。

DLco降低。

V/Q失調(diào)，PaO2、PaCO2下降2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:36:36PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3支氣管肺泡灌洗（BronchoalvoelarlavageBAL）：通過支氣管肺泡灌洗液（BALF），可直接獲取肺內(nèi)炎癥免疫細(xì)胞，根據(jù)BALF中炎癥免疫細(xì)胞的比例，可將ILD分類為：（1）淋巴細(xì)胞增多型；（2）中性粒細(xì)胞增多型。2021/4/2612肺活檢：通過TBLB;VATS;SLB獲取肺組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，是診斷ILD的重要手段。全身系統(tǒng)檢查：

ILD可以是全身疾病的肺部表現(xiàn)，如結(jié)締組織病的血清學(xué)異常和其他器官表現(xiàn)。2021/4/2613

特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）是一種原因不明的，以彌漫性肺泡炎，肺泡結(jié)構(gòu)紊亂和最終導(dǎo)致纖維化為特征的進(jìn)行性下呼吸道疾病，病變局限于肺部。2021/4/2614

IPF是ILD中最常見的一種約占所有ILD的47％～71%左右男性多于女性通常發(fā)病在40-70歲之間發(fā)病率隨年齡增加近年來發(fā)病率呈上升趨勢2021/4/2615一、病因和發(fā)病機(jī)制

發(fā)病過程三個環(huán)節(jié)：

1.肺泡的免疫和炎癥反應(yīng):

病因－激活A(yù)M－釋放多種因子，如PMN趨化因子、間質(zhì)細(xì)胞生長因子、毒性氧化物等

2.肺實(shí)質(zhì)損傷肺泡上皮細(xì)胞損傷、基底膜損傷

3.受損肺泡修復(fù)和纖維化2021/4/2616

二、病理主要特點(diǎn)：肺組織內(nèi)出現(xiàn)片狀、不均一、分布多變的間質(zhì)改變?yōu)樘卣?，包括間質(zhì)纖維化、炎癥及蜂窩樣變與正常肺組織間呈灶狀分布。以下肺和胸膜下區(qū)域病變明顯

病變輕重不一，新老并存是診斷UIP的重要依據(jù)，也是與其他IPF相區(qū)別的關(guān)鍵鑒別點(diǎn)2021/4/2617三、臨床表現(xiàn)

發(fā)病年齡多為中年以上，男女之比為2：1，兒童罕見

1.主要癥狀：起病隱襲、表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性氣短、活動時更明顯

2.體檢：

50%病人有杵狀指（趾），大多數(shù)（80％）可聞及Velcro羅音2021/4/2618四、輔助檢查1、X線胸片：

95％可發(fā)現(xiàn)異常，表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫分布、相對對稱、多位于基底部、周邊部、或胸膜下區(qū)的網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，多伴有肺容積縮小。隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)多發(fā)性囊裝透光影（蜂窩肺）。2021/4/26192、HRCT:

主要可見：磨玻璃樣影、不規(guī)則線狀或網(wǎng)格狀影、斑片狀實(shí)變影、小結(jié)節(jié)影、蜂窩樣影。2021/4/26202021/4/26213、肺功能：呈中至重度限制性通氣功能障礙及彌散障礙。表現(xiàn)為TLC、FRC、RV下降，F(xiàn)EV1/FVC正?；蛟黾印?/p>

DLco降低。

V/Q失調(diào)，PaO2、PaCO2下降。2021/4/26224、支氣管肺泡灌洗（BronchoalvoelarlavageBAL）:BALF中中性粒細(xì)胞百分比增加。2021/4/26235、肺活檢檢查（TBLB;VATS;OLB）病理改變：出現(xiàn)片狀、不均一、分布多變的間質(zhì)改變?yōu)樘卣?021/4/2624

五.診斷依據(jù)

1、有肺活檢資料：開胸或經(jīng)胸腔鏡肺活檢被認(rèn)為是診斷IPF的金標(biāo)準(zhǔn)。

①

肺組織病理學(xué)表現(xiàn)為UIP特點(diǎn)。

②除外已知病因所致的ILD：如藥物，環(huán)境等所致。

③肺功能異常：

1）限制性通氣障礙，VC↓；

2）換氣功能障礙：DLCo↓。

④

胸片及HRCT：顯示兩肺基底部，周邊部網(wǎng)狀陰影。

2021/4/26252、無肺活檢資料：必須符合所有主要指標(biāo)和至少3/4的次要指標(biāo)。主要指標(biāo)：1）除外已知原因的ILD；2）肺功能異常；3）胸片及HRCT：顯示兩肺基底部，周邊部網(wǎng)狀陰影。

4）TBLB或BAL不支持已知原因的ILD的診斷。2021/4/2626

次要指標(biāo)：

1）年齡大于50歲

2）隱襲發(fā)生的不明原因的活動后氣促

3）病程≥3個月

4）兩肺基底部吸氣期爆裂音2021/4/2627

六.治療方面

目前，對IPF治療尚無確切、有效的方法。治療策略抑制炎癥為目的。肺間質(zhì)纖維化的治療應(yīng)針對多個靶點(diǎn)，阻斷多個環(huán)節(jié)。目前尚沒有1種藥物能滿足這一要求。1.傳統(tǒng)藥物：

1）糖皮質(zhì)激素：通常作為首選藥物。每天0.5mg/kg口服4周；然后每天0.25mg/kg，口服8周;繼之減量至每天0.125mg/kg。

2021/4/26282）環(huán)磷酰胺：2mg/Kg/d,開始劑量為每日25-50mg口服，每7-14天增加25mg，直至最大量150mg/d.3）硫唑嘌呤:2-3mg/Kg/d

治療至少持續(xù)6個月注意預(yù)防藥物的不良反應(yīng)2021/4/26292、細(xì)胞因子拮抗劑：

IFN-γ是一種抗纖維化的細(xì)胞因子，能抑制巨噬細(xì)胞表達(dá)胰島素樣生長因子（IGF-1），抑制成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成。

3、抗

氧化劑：

N－乙酰半胱氨酸（NAC）是一種還原劑。

4、正在研究的藥物：

①

吡非尼酮；

②

維甲酸；

③

紅霉素；

④

中醫(yī)藥：丹參等。2021/4/26305、肺移植術(shù)：在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的肺功能損害，符合肺移植標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)考慮肺移植術(shù)。2021/4/2631預(yù)后IPF沒有自然緩解傾向，平均存活時間3-5年最常見的死因是呼吸衰竭，其他還包括心衰、缺血性心臟病、感染和肺栓塞2021/4/2632思考題1、何謂間質(zhì)性肺??？2、簡述間質(zhì)性肺病的肺功能特點(diǎn)。3、間質(zhì)性肺病胸部影像學(xué)檢查有何特點(diǎn)？4、試述無肺活檢資料IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn)？2021/4/26339、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:36:36PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/2