急性心梗心律失常風(fēng)暴

急性冠脈綜合征室性心律失常風(fēng)暴

TheVentricularArrhythmiaStormsofACS2021/4/261心律失常風(fēng)暴定義電風(fēng)暴：24h內(nèi)心律失常發(fā)作≥三次(室性心律失常風(fēng)暴如室速或室顫)

在二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中顯示電風(fēng)暴發(fā)生率10-20％

2021/4/262室性心律失常風(fēng)暴可能原因

心律失?；|(zhì)(缺血、通道病、低K+、結(jié)構(gòu)異常等)

高交感活性(交感風(fēng)暴)2021/4/263高交感活性在電風(fēng)暴中作用

不論何種心律失常基質(zhì)，電風(fēng)暴中都有高交感活性參與高交感活性誘發(fā)AMI、HF

高交感活性誘發(fā)通道疾病、低血鉀、Ⅲ類AAD所致電風(fēng)暴，因此電風(fēng)暴又稱交感風(fēng)暴2021/4/264高交感活性促發(fā)電風(fēng)暴機(jī)制

加重病態(tài)心肌復(fù)極離散加重細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移，造成低鉀反應(yīng)，加重復(fù)極離散增加ICa-L和細(xì)胞內(nèi)鈣超載,誘發(fā)觸發(fā)活性2021/4/265交感激活的電生理作用

(對(duì)正常心肌細(xì)胞)

增加ICa-L電流增加Ikr電流>Iks電流增加ICl(Ca)電流產(chǎn)生電生理效應(yīng)增加Ik

縮短APD，增加ICa-L

延長APD

綜合效應(yīng)APD縮短，不應(yīng)期離散降低

對(duì)正常心肌為非致心律失常源性2021/4/266交感激活的電生理作用

(對(duì)MI/缺血性心肌細(xì)胞)

心肌缺血Iks下調(diào)(分布外膜、內(nèi)膜下)、Iks電流↓交感刺激逆轉(zhuǎn)Iks下調(diào)，使Iks電流加大，APD90縮短，但對(duì)M細(xì)胞Ikr無影響，造成不應(yīng)期離散加大,促心律失常效應(yīng)交感刺激對(duì)MI促心律失常效應(yīng)與LQT1相似，LQT1者先天性Iks下調(diào)，交感激活誘發(fā)TdP，MI者后天性Iks下調(diào)，交感也激發(fā)TdP，二者β阻滯劑都有良好預(yù)防效應(yīng)2021/4/267

交感活性促心律失常實(shí)驗(yàn)依據(jù)

正常心臟(狗)應(yīng)用Chromanol293B灌注(選擇性Iks阻滯劑)，所有心室肌APD90都延長，QT間期延長，不表現(xiàn)寬大T波，不誘發(fā)TdP

在Chromanol293B灌注過程中滴加異丙腎素，內(nèi)膜外膜下心肌ADP90縮短，中層M細(xì)胞APD90不變，造成寬大T波，復(fù)極離散加大,自發(fā)出現(xiàn)TdP

高交感活性、異丙腎上素對(duì)病態(tài)心肌可致心律失常2021/4/268

交感激活對(duì)Iks阻滯反向調(diào)節(jié)(1)交感激活對(duì)LQT1的QT間期反向調(diào)節(jié)，隨HR增加，QT

間期延長，復(fù)極離散加大(2)交感激活對(duì)三種鉀通道阻滯反應(yīng)不同DofetilideAmbasilideChromanol293B純Ikr阻滯劑非選擇性Ik阻滯選擇性Iks阻滯劑QT(APD)延長＋＋＋異丙腎素APD縮短APD縮短APD延長＋＋＋＋＋—復(fù)極離散縮小縮小加大2021/4/269ACS所致電風(fēng)暴STEMIVT/VF發(fā)生率10％，NSTEMIVT/VF發(fā)生率2％，電風(fēng)暴發(fā)生在AMI48h內(nèi)

STEMI外膜下和周圍存活心?。?/p>

ICa-L峰流下降

INa降低，AP振幅、上升速率下降

Ito降低肌細(xì)胞間裂隙傳導(dǎo)障礙

ADP延長，復(fù)極均質(zhì)性↓，各異向傳導(dǎo)紊亂2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3急性心梗合并室性心律失常風(fēng)暴20%的急性心肌梗死患者可能有室性心律失常，其死亡率很高，如同時(shí)合并有心功能不全，則死亡率更高。但近20年急性心肌梗死患者住院和遠(yuǎn)期生存率明顯改善，死亡率大大地降低：

大約16%

(1970s末-1980s初)

8%-10%

(1990s初)2021/4/2612急性心梗合并心律失常有研究表明:AMI

在24小時(shí)內(nèi),大約90%有心律失常大約25%有傳導(dǎo)障礙AMI

在第一小時(shí)內(nèi),VF發(fā)生率為4.5%

EmergeMedClinNorthAm.2005;23(4)2021/4/2613急性心梗合并室性心律失常AMI患者室性心律失常室性心律失常在急性心?；颊咧凶畛Ｒ姡ǎ菏以?、室速、室撲和室顫，后者最易發(fā)生電風(fēng)暴現(xiàn)象2021/4/2614急性心梗合并室性心律失常風(fēng)暴非持續(xù)性室性心動(dòng)過速

AMI患者易發(fā)生nSVT(6-40%)，發(fā)病后24-48h內(nèi)不增加猝死的死亡率，有報(bào)道3年的總死亡率在有nSVT患者和無nSVT患者中分別為33%和15%；前壁和下壁AMI的發(fā)生率相當(dāng)

2021/4/2615急性心梗合并室性心律失常風(fēng)暴持續(xù)性室性心動(dòng)過速

AMI后48h內(nèi)發(fā)生率較低，多見于廣泛前壁心梗單形性VT在AMI中發(fā)生率為0.3-2.8%,頭48h內(nèi)發(fā)生者在以后的隨訪中常有復(fù)發(fā)；在慢性CHD中十分常見，梗死后1年發(fā)生率可達(dá)3-5%伴心功能不全者(室壁瘤)發(fā)生率更高多形性VT多見于ACS和再灌注損傷，少數(shù)有報(bào)道可見于冠狀動(dòng)脈痙攣，有時(shí)可表現(xiàn)為TDP2021/4/2616急性心梗合并室性心律失常風(fēng)暴心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)(VF)CCU監(jiān)護(hù)中4-8%的AMI患者可出現(xiàn)VF，在前壁和下壁AMI患者發(fā)生率相當(dāng)，但在非Q波患者中罕見，60%發(fā)生在AMI4h內(nèi)，80%發(fā)生在發(fā)病12h內(nèi)；繼發(fā)性VF多伴發(fā)在左心衰和心源性休克患者中2021/4/2617A：心梗前心電圖；B：心梗后兩天心電圖；C：心梗后第二天心電圖顯示RBBB；D：心梗后出現(xiàn)室性心律失常風(fēng)暴2021/4/2618Sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction:

ResultsfromGUSTO-IIItrialBackground:

Inmanypatients,ventriculararrhythmiaswilldevelopearlyafterAMI.Tostudytheincidence,timing,andoutcomesofthepatientsintheinternationalGlobalUtilizationofStreptokinaseandTPAforOccludedCoronaryArteries(GUSTO)-IIItrial

MethodsToidentifyindependentpredictorsofinhospitalVFandVTTocompare30-dayand1-yearmortalityratesofpatientswith(n=1121:VT=519;VF=410;VT+VF=192)andwithout(n=13921)arrhymias

Al-Khatibetal.AmHeartJ,2003;145:515-212021/4/2619Sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction:

ResultsfromGUSTO-IIItrialResults:The30-daymortalityratewas31%inpatientswithVFThe30-daymortalityratewas24%inpatientswithVTThe30-daymortalityratewas44%inpatientswithVT+VFThe30-daymortalityratewas6%inpatientswithneither(p=.001)The1-yearmortalityrateswere34%,29%,49%,and9%(p=.001)The30-dayand1-yearmortalityrateswerehigherforpatients

withlateversusearlyarrhythmiasConclusions:Despitethrombolysis,VT/VFareassociatedwithhigher30-dayand1-yearmortalityratesafterAMI,particularlywhenoccurringlaterduringtheinitialhospitalization

Al-Khatibetal.AmHeartJ,2003;145:515-212021/4/2620Reperfusionarrhythmias

Despiteearlyrecanalizationofanoccludedinfarct-relatedartery,myocardialreperfusionmayremainimpairedduetomicrovascu-larinjury.Reperfusionarrhythmiasmayindicatesuccessfulmi-crovascularreperfusioninpatientswithAMIreceivingPCIReperfusionarrhythmiasinclude:Acceleratedidioventricularrhythm,MultifocalventricularprematurebeatsVentriculartachycardia(VT)Ventricularfibrillation(VF)

ReubenIlia,etal.CoronAeteryDis2003;14;439-4412021/4/2621Reperfusionarrhythmias

Manytrialsofintravenousthrombolyticagentshavenotdemons-tratedanyincreaseinlife-threateningventriculararrhythmias--Arrhythmiasdonotappeartobevalidmarkerofsuccessfulre-perfusioninpatientswithAMIreceivingthrombolysisHDMcKennaetal.IntJCardiol1990;29:205-213Multicentertrails:EuropeanCooperativetrail,ISIS-2,andGISSIreportedsignificantdecreasesintheoccurrenceofventricularfib-rillationduringthehospitalperiodinthosepatientsreceivingthrombolytictherapy

RAKloner.JAmCollCardiol1993;21:537-5452021/4/2622冠脈痙攣致室性心律失常風(fēng)暴發(fā)生在冠脈正常、輕度或重度狹窄的冠脈痙攣可致室性心律失常風(fēng)暴：室性心律失常多數(shù)為VF室性心律失常少數(shù)為多形性室速或建立在AV-B基礎(chǔ)上的TdP冠脈痙攣極少導(dǎo)致單形性室速2021/4/2623冠脈痙攣致室性心律失常風(fēng)暴長間歇依賴性TDP2021/4/2624冠脈痙攣致室性心律失常風(fēng)暴16例伴有心律失常的CAS患者(南醫(yī)大一附院)6例有緩慢性心律失常12例有快速性室性心律失常(4例VF，2例sVT)5例出現(xiàn)電風(fēng)暴，其中1例死亡，其中2例TdP風(fēng)暴是在III度AV-B基礎(chǔ)上王萌等，中華心律失常學(xué)雜志，13卷：258-2612021/4/26252021/4/26262021/4/26272021/4/2628室性心律失常的風(fēng)暴治療靜注胺碘酮用于不能應(yīng)用β受體阻滯劑者(如低排、心衰)β受體阻滯劑不能控制者加用胺碘酮胺碘酮150mg靜注，可重復(fù)多次，直到VT/VF控制電風(fēng)暴遠(yuǎn)期治療無論ICD植入或未植入者，多數(shù)采用β阻滯劑與胺碘酮聯(lián)合治療也有試用消融治療盡可能從病因著手糾正低鉀、低血鎂胸交感N截除重建冠脈血運(yùn)室壁瘤切除2021/4/2629室性心律失常的風(fēng)暴治療電風(fēng)暴者都應(yīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂血鉀應(yīng)維持在4.5mM/L血鎂即使正常者，補(bǔ)鎂也能獲得好反應(yīng)應(yīng)用β受體阻滯劑只要沒有β阻滯劑禁忌癥，電風(fēng)暴首選β阻滯劑治療急性期靜注艾司洛爾0.5mg/kg/1min靜注，0.05-0.2mg/kg/min靜滴，或美托洛爾2.5-5mg/2min靜注“”2021/4/2630室性心律失常風(fēng)暴的風(fēng)暴治療他汀強(qiáng)化治療，阿托伐他汀80mg/dICD植入者降低VT/VF復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)40％從38％降為21％

CurrProllCardiol2007;32:501-462021/4/2631室性心律失常風(fēng)暴的治療缺血性心臟病室速推薦使用的藥物：胺碘酮索他洛爾-blocker聯(lián)合治療：amiodaron+-blocker不推薦使用Ic類抗心律失常藥ICD最為有效2021/4/2632冠脈痙攣致室性心律失常風(fēng)暴治療主要治療是針對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣本身非二氫吡啶類鈣拮抗劑：合心爽---最大耐受劑量硝酸脂類藥物針對(duì)室性心律失常治療電復(fù)律或抗心律失常藥物針對(duì)管狀動(dòng)脈病變的治療不主張應(yīng)用-blocker2021/4/2633AMI時(shí)冠脈內(nèi)注射Verapamil治療再灌注性心律失常Intracoronaryadministrationofverapamilcansafelyterminatereperfusioninducedventriculartachyarrhythmiasinarapidmanner.However,thiseffectwasnotseenforreperfusion–inducedVF

Chest.2004;126(3):702-7082021/4/2634冠心病室顫風(fēng)暴的導(dǎo)管消融德國B?nsch等報(bào)道4例急性心梗后VT/VF成功導(dǎo)管消融：PatientsPat.1:pVT/VFatday7afterAMIandemergencybypassPat.2:pVT/inces.VF3daysafterAMIand1dayafterPTCAPat.3:pVT/inces.VFafterAMIandafterPTCA/CABGPat.4:VFday5afterAMIand1dayafterPTCAAllVentricularpVT/VFtriggeredbyVPBswithRBBBmorphology

LVmappingActivationmapping(earliestactivation,low-amplitudepotentialsandPurkinjepotential)in3pats;pacemappingin1pat.

B?nschDetal.Circulation2003;108:3011-30162021/4/2635冠心病室顫風(fēng)暴的導(dǎo)管消融RadiofrequencyablationRFablationofthetriggeringVPBswasperformedinleftventricle.Noepisodeofventriculartachycardia/fibrillationfor33,14,6,and5monthsinpatients1,2,3,and4,respectivelyConclusionRFablationofthetriggeringVPBsfeasibleandcanpreventdrug-resistantelectricalstorm,evenafteracuteMI

B?nschDetal.Successfulcatheterablationofelectricalstormaftermyocardialinfarction.Circulation2003;108:3011-30162021/4/2636AHA2008CPR

強(qiáng)調(diào)持續(xù)胸外按壓，不建議口對(duì)口呼吸Circulation2008;117;2162-21672021/4/2637CC=chestcompression;CPR=cardiopulmonaryresuscitation;RB=rescuebreathing.多研究顯示胸外按壓提高生存率2021/4/2638與傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇相比，心腦復(fù)蘇后腦神經(jīng)存活率↑AnnEmergMed2008;52:244-522021/4/2639JAMA2008;229:1158-65與傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇相比，心腦復(fù)蘇者存活率↑2021/4/2640急性STEMI發(fā)生院外心臟驟停者預(yù)后差A(yù)mHeartJ2009;157:569-5752021/4/2641急性STEMI發(fā)生心臟驟停被成功復(fù)蘇后行急診PCI，6個(gè)月后生存率達(dá)54%Circulation2007;115:1354-13622021/4/2642

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