腹股溝疝手術(shù)指南解讀

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！成人腹股溝疝診療指南22021/4/26目的專業(yè)化\規(guī)范化腹股溝疝診療思考

在于強調(diào)腹股溝疝外科治療的專業(yè)化和規(guī)范化，提高疝外科的治療水平。32021/4/261、定義和解剖定義解剖

腹股溝疝指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即在腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，有突向體表的疝囊結(jié)構(gòu)，腹腔內(nèi)的器官或組織可通過先天的或后天形成的腹壁缺損進入疝囊。42021/4/2652021/4/26LayersoftheCake

“蛋糕的分層”Skin皮膚62021/4/26Campers

筋膜72021/4/26大腿闊筋膜Scarpa筋膜82021/4/26外環(huán)口腹股溝韌帶腹外斜肌腱膜腹直肌精索白線92021/4/26腹內(nèi)斜肌102021/4/26腹橫肌？？？聯(lián)合腱弓狀下緣112021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:30:5816:30:5816:302/3/20234:30:58PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:30:5816:30Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:30:5816:30:5816:30Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:30:5816:30:58February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:30:58下午16:30:582月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:30下午2月-2316:30February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:30:5816:30:5803February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:30:58下午4:30下午16:30:582月-23內(nèi)環(huán)口腹壁下動靜脈直疝三角132021/4/26腹膜外脂肪層及腹膜142021/4/26152021/4/26162021/4/26172021/4/26腹股溝深環(huán)腹壁下動脈腹橫機髂前上棘髂恥束睪丸血管髂外動脈髂外靜脈精索腹直肌腹股溝三角腹股溝淺環(huán)腔隙韌帶182021/4/262、腹股溝疝的病因和病理生理

1)、病因

病因圖解鞘狀突未閉腹腔內(nèi)壓力腹壁局部薄弱遺傳因素長期吸煙肥胖下腹部低位切口192021/4/26

當(dāng)腹腔內(nèi)器官或組織進入疝囊后，由于疝環(huán)的存在，可壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝。內(nèi)容物若為腸管時，可造成腸管的機械性梗阻而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理變化。

隨著受壓時間延長，腸管出現(xiàn)水腫、滲出和被嵌頓腸管發(fā)生血運障礙，若未及時治療，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死、穿孔，進而發(fā)生嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及生命。2)、病理生理202021/4/26(1)斜疝：自內(nèi)環(huán)進入腹股溝管的疝。(2)直疝：自直疝三角突起的疝。(3)股疝：經(jīng)股環(huán)進入股管的疝。(4)復(fù)合疝：同時存在以上兩種或兩種以上類型的疝。(5)股血管周圍疝：位于股血管前或外側(cè)的疝，臨床上較為罕見。3．腹股溝疝的分類

3.1.1按疝發(fā)生的解剖部位分類

212021/4/2622前面觀2021/4/2623后面觀2021/4/26腹股溝斜疝、直疝242021/4/26股疝252021/4/26復(fù)合疝262021/4/26(1)易復(fù)性疝：疝常在站立或活動時出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔。(2)難復(fù)性疝：疝不能完全回納，但疝內(nèi)容物未發(fā)生器質(zhì)性病理改變。滑動性疝屬難復(fù)性疝的一種類型，因其有部分疝囊是由腹腔內(nèi)臟（如盲腸）所構(gòu)成。(3)嵌頓性疝：疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可有某些臨床癥狀（如腹痛和消化道梗阻的表現(xiàn)）但尚未發(fā)生血運障礙。(4)絞窄性疝：嵌頓性疝病程的延續(xù)，疝內(nèi)容物出現(xiàn)了血運障礙，若不及時處理可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至因腸穿孔、腹膜炎而危及生命。3.1.2按疝內(nèi)容物進入疝囊的狀況分類272021/4/26(1)Richter疝：嵌頓的疝內(nèi)容物僅為部分腸壁，即使出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但臨床上可無腸梗阻的表現(xiàn)。(2)Littre疝：嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室（通常為Meckel憩室）。此類疝易發(fā)生絞窄。(3)Maydll疝：一種逆行性嵌頓疝，兩個或更多的腸襻進入疝囊，其間的腸襻仍位于腹腔，形如“W”狀，位于疝囊內(nèi)的腸襻血運可以正常，但腹腔內(nèi)的腸襻可能有壞死，需要全面的檢查。(4)Amyand疝：疝內(nèi)容物為闌尾，因闌尾常并發(fā)炎癥、壞死和化膿而影響修補3.1.3特殊類型的疝282021/4/26Maydll疝292021/4/26

典型的腹股溝疝可依據(jù)病史、癥狀和體格檢查確立診斷。診斷不明確成有困難時可輔助B型超聲、MRI和（或）CT等影像學(xué)檢查，幫助建立診斷。影像學(xué)中的疝囊重建技術(shù)常可使腹股溝疝獲得明確診斷。4．腹股溝疝的診斷和鑒別診斷

4.1診斷302021/4/26疝的B超、CT檢查312021/4/26(1)對腹股溝區(qū)存在包塊時需要鑒別的疾?。喊ù蟮牧馨徒Y(jié)、動（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥等。(2)對局部有疼痛不適癥狀時需要鑒別的疾?。喊▋?nèi)收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關(guān)節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內(nèi)膜異位癥等。4.2鑒別診斷

防止發(fā)生對非疝患者進行疝的手術(shù)322021/4/26

臨床上幾乎所有的腹股溝疝均通過外科手術(shù)而獲得痊愈，目前國內(nèi)醫(yī)療市場上仍有某些非手術(shù)治療方法，如“疝的局部注射”等非手術(shù)治療，既不符合科學(xué)原理，又可給患者帶來一系列并發(fā)癥和不良反應(yīng)，應(yīng)予以摒棄。就手術(shù)方式和方法而言，外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的情況及自身所掌握的技能加以選擇。5．腹股溝疝的治療332021/4/26(1)無癥狀的腹股溝疝，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，可隨診觀察，也可擇期手術(shù)治療。若為股疝（因發(fā)生嵌頓和絞窄概率較大或近期發(fā)現(xiàn)疝囊增大明顯者，推薦及時進行手術(shù)治療）。對因年老體弱等原因不能耐受手術(shù)者，也可選擇疝托進行保守治療。(2)有癥狀的腹股溝疝，應(yīng)選擇擇期手術(shù)。5.1治療原則和手術(shù)指征342021/4/26(3)嵌頓性及絞窄性疝應(yīng)行急診手術(shù)。(4)復(fù)發(fā)性疝的手術(shù)治療：避開前次手術(shù)創(chuàng)傷所造成的解剖困難是需要考慮的問題（如前次手術(shù)為常規(guī)開放手術(shù)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)應(yīng)采用后入或腹腔鏡手術(shù)修補）。另外，醫(yī)師的資質(zhì)和經(jīng)驗也是選擇復(fù)發(fā)性疝治療方式時需要考慮的一個因素。5.1治療原則和手術(shù)指征352021/4/26(1)非急診的腹股溝疝屬無菌手術(shù)，因此，手術(shù)區(qū)域存在感染病灶應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。(2)相對禁忌證及注意事項：存在引起腹內(nèi)壓增高因素者，如嚴(yán)重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，術(shù)前需要做相應(yīng)的處理，以減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。5.2手術(shù)禁忌證和注意事項362021/4/26(3)對腹壁缺損巨大和疝囊腔巨大患者，推薦采用多學(xué)科治療模式。請整形科、呼吸科及重癥監(jiān)護科等多學(xué)科會診，共同參與、制訂手術(shù)方案，預(yù)防腹腔間室綜合征的發(fā)生。(4)手術(shù)風(fēng)險評估，推薦使用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會手術(shù)風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)。5.2手術(shù)禁忌證和注意事項372021/4/26(1)常規(guī)的腹股溝疝修補手術(shù)不是“簡單的小手術(shù)”，應(yīng)由取得行醫(yī)執(zhí)照、完成住院醫(yī)師培訓(xùn)和相應(yīng)的手術(shù)培訓(xùn)的外科醫(yī)師完成。(2)從事腔鏡疝修補的醫(yī)師還需要在上述基礎(chǔ)上，另外再完成和通過相應(yīng)的腔鏡技能培訓(xùn)，并通過考核。(3)疝和腹壁外科醫(yī)師培訓(xùn)：在具有相應(yīng)資質(zhì)的培訓(xùn)中心完成（按中華醫(yī)學(xué)會或中國醫(yī)師協(xié)會的相關(guān)規(guī)定）。5.3手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和培訓(xùn)

382021/4/26使用修補材料進行無張力疝修補是目前外科治療的主要方法。有醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，使用修補材料的手術(shù)可減輕術(shù)后疼痛、縮短恢復(fù)時間、降低疝復(fù)發(fā)率。(1)疝修補材料分為可吸收材料、部分可吸收材料和不可吸收材料等多種。(2)修補材料的植入需嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。對嵌頓性疝的急診手術(shù)不推薦使用材料，對有污染可能的手術(shù)，不推薦使用不可吸收材料進行修補。5.4腹股溝疝修補材料392021/4/26Kugel、Lichtenstein、Rutkow402021/4/26(1)常規(guī)手術(shù)可進一步分為組織對組織的張力縫合修補（也稱為經(jīng)典手術(shù)），如Bassini、Shouldice等術(shù)式和使用疝修補材料的無張力疝修補手術(shù)。無張力疝修補術(shù)有加強腹股溝后壁的術(shù)式：如單純平片修補（Lichtenstein、Trabucco等）術(shù)式和網(wǎng)塞-平片修補（如Rutkow、Millikan等）術(shù)式，以及針對“肌恥骨孔”的腹膜前間隙的無張力疝修補術(shù)式：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修補術(shù)式。5.5手術(shù)操作方法412021/4/26422021/4/26文藝復(fù)興~近代：技術(shù)的飛躍EduardoBassini1844-1924.

1887年Bassini手術(shù)腹股溝疝治療的里程碑432021/4/26Bassini手術(shù)442021/4/26Kugel、Lichtenstein、Rutkow452021/4/26(2)腹腔鏡腹股溝疝修補，依據(jù)手術(shù)路徑和原理分為以下三類：①經(jīng)腹膜外路徑的修補(TEP)，因不進入腹腔，對腹腔內(nèi)器官干擾較輕是其優(yōu)點。②經(jīng)腹腔的腹膜前修補(TAPP)，因進入腹腔，更易發(fā)現(xiàn)雙側(cè)疝、復(fù)合疝和隱匿疝。對嵌頓性疝及疝內(nèi)容物不易還納的病例，也便于觀察與處理。③腹腔內(nèi)補片修補（IPOM），在以上兩種方法實有困難時使用，暫不推薦作為腹腔鏡手術(shù)的首選方法。以該方法修補時，修補材料需用具有防粘連作用的材料。5.5手術(shù)操作方法462021/4/26TEP472021/4/26TAPP482021/4/26492021/4/26腹股溝深環(huán)腹壁下動脈腹橫機髂前上棘髂恥束睪丸血管髂外動脈髂外靜脈精索腹直肌腹股溝三角腹股溝淺環(huán)腔隙韌帶502021/4/26(1)一般處理:①術(shù)前除常規(guī)的術(shù)前檢查外，對老年患者還需了解并檢查心、肺、腎功能和血糖水平。②對伴有慢性內(nèi)科疾病的老年患者，應(yīng)該在手術(shù)前對其危險性加以評估，尤其對患有呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者，需治療和處理后再進行手術(shù)。5.6圍手術(shù)期處理512021/4/26(2)關(guān)于抗生素使用：腹股溝疝手術(shù)是否常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素目前尚有爭論。有證據(jù)表明，對高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少感染概率。

①高危因素：包括高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、多次復(fù)發(fā)性疝、化療或放療后和其他免疫功能低下狀況等。

②預(yù)防性抗生素應(yīng)用時機：推薦在切開皮膚前30min至1h開始靜脈給藥。5.6圍手術(shù)期處理522021/4/26(1)早期并發(fā)癥：包括手術(shù)部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、早期傷口疼痛、切口感染傷等。(2)晚期并發(fā)癥：慢性疼痛、精索和睪丸并發(fā)癥（缺血性睪丸炎，睪丸萎縮等）、遲發(fā)性補片感染、補片移位等。5.7并發(fā)癥532021/4/26(3)復(fù)發(fā)：目前現(xiàn)有的各種手術(shù)方法治療腹股溝疝仍有復(fù)發(fā)的可能，總體手術(shù)復(fù)發(fā)率在1%-3%。疝復(fù)發(fā)的原因可歸納為手術(shù)操作和患者自身兩個方面：如手術(shù)中疝囊分離不徹底，補片固定不妥當(dāng)，術(shù)后血腫、感染等均為復(fù)發(fā)的因素；患者有膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病以及腹內(nèi)壓增高等也是復(fù)發(fā)的因素。5.7并發(fā)癥542021/4/26Kugel手術(shù)錄像552021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:30:5816:30:5816:302/3/20234:30:58PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:30:5816:30Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:30:5816:30:5816:30Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316: