腹股溝疝教學(xué)課件

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腹股溝疝Hernia教學(xué)查房之2021/7/91CONTENTPREPARATIONDISCUSSIONPROCESSCONCLUSION&PROGRESS2021/7/92PREPARATIONPREPARATION介紹2021/7/93查房目的與難點(diǎn)PREPARATION加深對(duì)腹股溝疝的病史采集、體格檢查、輔助檢查等的認(rèn)識(shí)；提升腹股溝疝診斷和鑒別診斷的認(rèn)識(shí)；熟悉腹股溝區(qū)局部解剖及外科手術(shù)術(shù)式的選擇；掌握對(duì)腹股溝嵌頓疝的急診處置原則。2021/7/942021/7/95DISCUSSIONINTRODUCTIONGRAPHICDETAILSCONCLUSION診斷？是否需要其他補(bǔ)充？2021/7/96DISCUSSION診斷依據(jù)患者，青年男性，此次因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫塊2年”入院；?？撇轶w：神清，精神可，全腹平軟，無(wú)壓痛等，站立時(shí)右側(cè)腹股溝區(qū)可見5*4cm大小腫塊，表面光滑，質(zhì)地軟，未聞及腸鳴音，腫塊部分進(jìn)入陰囊，陰囊透光試驗(yàn)陰性，腫塊能經(jīng)手法回納至腹腔，囑病人咳嗽，外環(huán)口處指尖有沖擊感，用手指壓內(nèi)環(huán)口，囑讓病人站立并咳嗽，腫塊不再出現(xiàn)，將手指松開腫塊又可出現(xiàn)，左側(cè)腹股溝區(qū)未及包塊。輔助檢查：2016.12本院腹股溝區(qū)B超檢查提示：右側(cè)腹股溝斜疝。2016.12本院中下腹部CT檢查提示：右側(cè)腹股溝疝。2021/7/972021/7/98DISCUSSIONINTRODUCTIONGRAPHICDETAILSCONCLUSION鑒別診斷？是否需要其他補(bǔ)充？2021/7/99DISCUSSION鑒別診斷腹股溝斜疝、直疝腹股溝股疝精索鞘膜積液精索來源腫瘤如脂肪瘤、脂肪肉瘤等睪丸鞘膜積液隱睪急性腸梗阻腹股溝區(qū)腫塊:腫大淋巴結(jié)、脂肪瘤等2021/7/9109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:30:04PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911腹外疝的臨床類型

(TypeofAbdominalHernia)

易復(fù)性疝(reduciblehernia)：難復(fù)性疝(irreduciblehernia)：滑動(dòng)性疝嵌頓性疝(incareratedhernia)：腸管壁疝(Richterhernia)小腸憩室疝(Littrehernia)逆行性嵌頓疝(Waydlhernia)絞窄性疝(strangulatedhernia)：2021/7/912DISCUSSION腹股溝疝分型中華分型：□I：疝環(huán)缺損≤1.5cm（約一指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整□II：疝環(huán)缺損最大直徑1.5～3.0cm，（約兩指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整□III：疝環(huán)缺損≥3.0cm（大于兩指），疝環(huán)周圍腹橫筋膜或薄而無(wú)張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損□IV：復(fù)發(fā)疝2021/7/913qian2021/7/914DISCUSSION腹股溝疝嵌頓診療原則1評(píng)估

全身情況

嵌頓疝評(píng)估2處置原則1.手法復(fù)位：

(1)嵌頓時(shí)間在3～4小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無(wú)腹部壓痛

或腹肌緊張等腹膜刺激征者。

(2)年老體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。2.外科手術(shù)（嵌頓疝回納術(shù)或行壞死腸段切除術(shù)）。2021/7/915DISCUSSION專業(yè)英語(yǔ)單詞Skin皮膚SubcutaneousFat皮下脂肪（淺筋膜）Scarpa’sFascia思卡帕筋膜（深筋膜）ExternalOblique腹外斜肌ExternalObliqueAponeurosis腹外斜肌腱膜InternalOblique腹內(nèi)斜肌InternalObliqueAponeurosis腹內(nèi)斜肌腱膜TransversalisAbdominus腹橫肌TransversalisFascia:腹橫筋膜Preperitonealspace腹膜前間隙Peritoneum腹膜inferiorepigastricsVessels腹壁下血管rectusmuscle:腹直肌Hesselback三角=海氏三角=直疝三角TesticularVessels睪丸動(dòng)靜脈VasDeferens輸精管IlliacVessels髂血管ASIS髂前上棘PubicTubercle恥骨結(jié)節(jié)TransabdominalPreperitonealApproach(TAPP)經(jīng)腹膜的腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)TotallyExtraPeritonealApproach(TEP)全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)2021/7/916Anatomy解剖Forproperperformanceofthisprocedure,anexcellentunderstandingoftheanatomyoftheinguinalregionismandatory.Theinguinalregionmaybedividedintosuperficialanddeepplanesbydefiningthelayersoftheinguinalcanal.為了正確實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)，充分理解腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)是非常必要的。根據(jù)腹股溝管的解剖層次，可將腹股溝區(qū)分為淺層和深層兩個(gè)層面。2021/7/9172021/7/9182021/7/9192021/7/9202021/7/9212021/7/922DISCUSSION腹股溝疝治療2021/7/923非手術(shù)治療(non-operation)手術(shù)治療(operation)

目前治療疝最有效的手段！

注射硬化劑治療疝手法回納復(fù)位(潛在風(fēng)險(xiǎn)！)疝帶應(yīng)用1、嵌頓時(shí)間小于4小時(shí)；2、估計(jì)未形成絞窄，沒有腹膜刺激癥狀；3、疝塊大，病史長(zhǎng)，估計(jì)腹壁缺損較大，疝環(huán)松馳著；4、嬰幼兒。適應(yīng)于老年體弱或患有嚴(yán)重疾病不能施行手術(shù)者。2021/7/924文藝復(fù)興~近代：技術(shù)的飛躍EduardoBassini1844-1924.

1887年Bassini手術(shù)腹股溝疝治療的里程碑2021/7/925Bassini手術(shù)2021/7/926

從Bassini到今天的后Bassini時(shí)代，醫(yī)學(xué)家們描述了100余種疝修補(bǔ)方法：

Halsted——1889Lotheissen——1898Ferguson——1899Andrew——1895McVay——1942Shouldice——19542021/7/927當(dāng)代疝手術(shù)：近乎完美的手術(shù)20世紀(jì)80年代無(wú)張力疝修補(bǔ)(tension-freeoperation)概念的提出和應(yīng)用2021/7/928無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)？2021/7/929Bassini手術(shù)是否完美？手術(shù)后恢復(fù)慢術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛術(shù)后疝復(fù)發(fā)率高有張力手術(shù)2021/7/930傳統(tǒng)張力手術(shù)(tensionoperation)無(wú)張力手術(shù)(tension-freeoperation)

顯著地降低了手術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率有效地減少了術(shù)后患者的不適感2021/7/931現(xiàn)代無(wú)張力疝手術(shù)顯著特點(diǎn)：使用修補(bǔ)材料；術(shù)后恢復(fù)快，2小時(shí)可以下床行走；術(shù)后復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，不適感輕；在歐美國(guó)家，無(wú)張力疝手術(shù)占疝手術(shù)總量的80%以上2021/7/932手術(shù)方式開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(opentension-freehernioptasty)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopicinguinalherniorhaphy)2021/7/933開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(opentension-freehernioptasty)操作簡(jiǎn)單。并發(fā)癥發(fā)生率低。復(fù)發(fā)率低。手術(shù)適應(yīng)證寬。手術(shù)分為:Lichtenstein、Stoppa、Rutkow、Gilbert四種術(shù)式2021/7/9341、Lichtenstein平片修補(bǔ)術(shù)2021/7/9352、Stoppa腹膜前修補(bǔ)術(shù)

又稱巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(giantprostheticreinforceofthevisceralsac，GPRVS)。用一面積超過恥骨肌口(muscutuspectineusorifice，MPO)的巨大補(bǔ)片，以內(nèi)環(huán)口為中心，覆蓋弓狀線以下的單側(cè)或雙側(cè)腹膜前間隙，甚至膀骯前間隙，以替代腹橫筋膜罩住內(nèi)臟囊。并依靠腹壓以及后期結(jié)締組織植入粘連，維持其原位而無(wú)伸展性，以修補(bǔ)較大脂壁缺損。補(bǔ)片應(yīng)橫向拉開，內(nèi)側(cè)送至Retzius間隙，外側(cè)送到髂窩，下緣中點(diǎn)送至覆蓋恥骨閉孔管前，并于內(nèi)、中、外側(cè)縫合固定在前腹壁3—5針。然而此術(shù)切口較長(zhǎng)，需廣泛游離輸精管和睪丸血管以使補(bǔ)片緊貼內(nèi)臟囊而覆蓋住恥骨肌孔(Fruchaud’foramen)，創(chuàng)傷大、出血多。目前僅適用于巨大疝、復(fù)雜疝、復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝的修補(bǔ)。2021/7/9363、Rutkow充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)2021/7/937腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(1)經(jīng)腹腔腹膜前途徑(transabdominalpreperitonealapproach，TAPP)。(2)完全經(jīng)腹膜外途徑(totallyextraperitonealapproach，TEP，EXTRA)。(3)腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)技術(shù)((introperitonealonlaymeshtechnique，IPOM)。(4)單純疝環(huán)縫合術(shù)和假體填塞術(shù)(占2％)。2021/7/938DISCUSSION這個(gè)患者腹股溝疝選擇何種術(shù)式？術(shù)前評(píng)估?術(shù)前準(zhǔn)備？術(shù)后管理需要注意什么？2021/7/939PROGRESS腹股溝疝進(jìn)展腹部CT在腹股溝疝診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用2021/7/940TEP視頻TEP2021/7/941CONCLUSION總結(jié)問題：TAPP疝的Gilbert分型2021/7/942“Herniatoday,gonetomorrow”2021/7/943未來：不懈的努力更加適合人體的材料和手術(shù)方法無(wú)損傷地治療疝：藥物治療基因治療ThehistoryofHERNIAOPERATIONisthehistoryofSURGERY2021/7/944TNA