創(chuàng)傷骨科患者VTE預防

123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學：創(chuàng)傷骨科患者應進行VTE預防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的藥物預防VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計，全美因VTE造成的相關死亡每年超過29.6萬例DVT預后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達31%10％的院內(nèi)死亡是由PE導致VTE

VTE——嚴重威脅著人類健康靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.2021/4/262肺栓塞肺動脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）DVT并發(fā)癥嚴重危害患者生活嚴重影響病人的生活質(zhì)量，并導致高額的醫(yī)療費用！肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深靜脈血栓(DVT)肺栓塞：骨科圍手術期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子來源于DVTVTE：容易漏診，應重視預防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205約80%DVT是臨床無癥狀的70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會發(fā)生猝死1沉寂的殺手！VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥創(chuàng)傷或手術靜脈穿刺術化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術動脈粥樣硬化留置導管房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)：血管壁損傷：循環(huán)淤滯：維柯氏三角（Virchow’striad）2021/4/266骨科創(chuàng)傷易引發(fā)VTE

嚴重骨科創(chuàng)傷及相應手術：破壞血管壁造成血流阻斷骨科創(chuàng)傷及術后限制活動引起患者靜脈血流淤滯大面積組織損傷造成凝血系統(tǒng)應激性改變涉及維柯氏三角三個方面2021/4/267創(chuàng)傷骨科的VTE發(fā)生率較高歷史數(shù)據(jù)現(xiàn)代數(shù)據(jù)創(chuàng)傷骨科的第一例PE和DVT來自尸檢研究120世紀90年代，各項先進的檢測手段進入臨床，證實創(chuàng)傷骨科VTE的高發(fā)生率21.McCartneyJ.Pulmonaryembolismfollowingtrauma.Surg

GynecolObstet.1935;61:369-379.2.SevittS,GallagherN.Venousthrombosisandpulmonary

embolism:aclinicopathologicstudyininjuredandburned

patients.BrJSurg.1961;48:475-489.多種骨折均可導致VTE發(fā)生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病種DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發(fā)傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側下肢骨折17-451-81-51656例因髖部骨折而手術的創(chuàng)傷患者

2021/4/269發(fā)生DVT的創(chuàng)傷患者中：

下肢骨折患者比例超過50%2003,11－2004,10天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項前瞻性研究，547例新鮮四肢骨折患者中，12.4%發(fā)生DVT中華骨科雜志2007年9月第27卷第9期ChinJOrth~September2007,Vo1．27,No．92021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:28:46PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3對于每一位VTE患者，預防＝降低費用VTE有效預防降低院內(nèi)外的DVT/PE發(fā)生降低潛在VTE治療費用VTE院內(nèi)： 61620.74元院外： 45481.24元復發(fā)VTE：

6528.37元遠期并發(fā)癥PTS： 12969.75元/年CTEPH： 74432.05元/年預防治療99.2-161.3元/日預防＝降低費用123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學：創(chuàng)傷骨科患者應進行VTE預防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的藥物預防多國指南：創(chuàng)傷是VTE重要的風險因素1.ACCP.2008美國東部創(chuàng)傷外科學會EASTACCP指南（2008版）：外科手術和創(chuàng)傷是VTE的風險因素外科手術創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）2008Chest.2008;133:381S–453S.guidelinecentral/ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導致VTE發(fā)生率高達80%高危極高危低危中危年齡>60歲或有危險因素的非大手術；40～60歲之間，有危險因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術。年齡>40歲，既往有VTE的大手術；髖膝關節(jié)置換術，髖部骨折手術，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年齡<40歲，較小的外科手術(30min以內(nèi))，無其他危險因素，長期臥床。有危險因素的較小手術；40～60歲，無危險因素的非大手術；年齡<40歲，無危險因素的大手術。遠端DVT發(fā)生率20％-40％，近端DVT4％-8％，癥狀性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。遠端DVT發(fā)生率40％-80％，近端DVT10％-20％，癥狀性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。遠端DVT發(fā)生率2％，近端DVT0.4％，癥狀性PE0.2％，致命性PE<0.01％。遠端DVT發(fā)生率10%-20％，近端DVT2％-4％，癥狀性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危險分級Chest.2008;133:381S–453S.美國東部創(chuàng)傷外科學會EAST創(chuàng)傷患者VTE循證指南：循證醫(yī)學證明創(chuàng)傷是VTE的危險因素創(chuàng)傷后發(fā)生VTE的危險因素美國東部創(chuàng)傷外科學會EAST1級建議：脊髓傷或脊柱骨折是VTE的高危因素。2級建議：高齡增加VTE的危險；嚴重創(chuàng)傷和大量輸血增加VTE的危險；傳統(tǒng)的高危因素包括長骨和骨盆骨折、頭部傷等。I級建議：有確鑿的科學依據(jù)，通常以前瞻性、隨機性、雙盲試驗為依據(jù)II級建議：有合理的科學依據(jù)和強有力的專家支持意見，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析FrederickBR，etal。JTrauma，2002,53:142-164.《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》骨科手術患者VTE危險分級中華骨科雜志2009;29(6):602-604.循證醫(yī)學：創(chuàng)傷患者VTE相關風險因素分析VTE相關風險因素（單變量分析）風險因素OR值（95%CI）年齡≥40歲2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓損傷和癱瘓3.39(2.41–4.77)腦外傷(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)臥床時間＞3天10.62(9.32–12.11)靜脈損傷7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手術4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001美國一項研究調(diào)查36個州的268家創(chuàng)傷中心超過73萬例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的VTE的風險因素，90%創(chuàng)傷VTE患者均具備至少一項以上VTE風險因素FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預防VTE：創(chuàng)傷患者血栓預防1A具有至少一個VTE危險因素的所有患者，建議在可能的情況下均進行血栓預防1A若無重大禁忌證，建議臨床醫(yī)生在確認足夠安全的情況下盡早開始藥物預防1B若當前由于活動性出血或出血風險較高而禁用或需延遲應用藥物預防時，推薦采用物理預防1C建議血栓預防持續(xù)到出院，包括住院康復期……有風險因素=預防；無禁忌證=藥物預防Chest.2008;133:381S–453S.1A：所有急性SCI患者均應預防VTE急性脊柱損傷（SCI）血栓預防1A建議所有急性SCI患者均應進行預防性抗栓1A不建議將低劑量UHF、GCS或IPC單獨用作預防手段1B建議急性SCI患者應用LMWH預防血栓，且一旦活動性出血停止即應開始用藥1C在急性SCI的康復期，建議持續(xù)預防性應用LMWH或改為一種口服VKA(INR目標值2．5，INR范圍2．0—3．0)……Chest.2008;133:381S–453S.1A：髖部周圍骨折患者應進行VTE預防Chest.2008;133:381S–453S.中華骨科雜志2009;29(6):602-604.ACCP指南：利伐沙班可用于創(chuàng)傷骨科患者VTE預防髖膝關節(jié)置換術、髖部骨折手術重大創(chuàng)傷、脊髓損傷口服Xa因子抑制劑利伐沙班myguidelinescenter/123創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高指南＆循證醫(yī)學：創(chuàng)傷骨科患者應進行VTE預防創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的藥物預防藥物類型給藥途徑Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.

注射時疼痛且不方便治療窗窄療效不可預測能引起肝素誘導的血小板減少癥出血發(fā)生率高長期應用有導致骨質(zhì)疏松的風險治療窗窄療效不可預測需要監(jiān)測出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用注射時疼痛且不方便能引起肝素誘導的血小板減少癥長期應用有導致骨質(zhì)疏松的風險長期抗凝治療者需換用華法林注射時疼痛且不方便長期抗凝治療者需換用華法林利伐沙班突破傳統(tǒng)抗凝藥物的局限性普通肝素維生素K拮抗劑低分子肝素間接Xa因子抑制劑注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2002作用靶點

直接Xa因子抑制劑口服Xa2008諸多臨床使用局限性，需要新型、可預知療效、安全的口服抗凝劑拜瑞妥：獨特的作用機制全球第一個口服直接Xa因子抑制劑Xa因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點，是共同凝血途徑的第一步拜瑞妥通過抑制各種狀態(tài)的Xa因子，在凝血級聯(lián)反應的早期對其進行干預，從而阻斷了凝血酶生成的爆發(fā)最終抑制了血栓的生成，機體避免了血栓的形成和可能造成的生命危險拜瑞妥具有可預測的藥代動力學生物利用度高(10mg,80–100%)快速起效（給藥后2－4小時血藥濃度達峰）半衰期7－11小時與常用的合并用藥（非甾體類抗炎藥、乙酰水楊酸、地高辛、阿托伐他汀）之間相互作用小雙通道消除:1/3以原型從腎臟消除2/3通過肝臟代謝成無活性的產(chǎn)物多次給藥之后無明顯蓄積無主要或活性的循環(huán)代謝物不受食物影響無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測Kubitzaetal.,

EurJClinPharmacol2005;

ClinPharmacolTher2005;Blood2006;Weinzetal.,ISSX2004依諾肝素利伐沙班10mgod骨科III期臨床試驗RECORD1-4必須行雙側靜脈造影R術后6–8小時

第一天雙盲靜脈造影前一天最后一次給藥30mgbid;240mgod;240mgod;2?

40mgod;5依諾肝素治療(mg);

療程(周)31482531(中國:161)2509(中國:325)4541隨機化的患者數(shù)利伐沙班治療

療程(周)THR5

THR5TKR2TKR2?隨后口服安慰劑3周手術前晚RECORD1,2和3術后12–24小時RECORD4手術隨訪ErikssonBIetal.NEnglJMed2008.KakkarAKetal.Lancet2008.LassenMRetal.NEnglJMed2008.RECORD1、2、3同步發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》和《柳葉刀》上RECORD4于2009年5月發(fā)表在《柳葉刀》上RECORD1:全髖關節(jié)置換術后VTE預防總VTE重大VTE癥狀性VTE大出血0.1%0.3%3.7%1.1%2.0%0.2%0.5%0.3%RRR88%p<0.0011234RRR70%p<0.001Erikssonetal.NEnglJMed2008;358:2765–75.發(fā)生率(%)0NSNS依諾肝素40mgo.d.（5周）利伐沙班10mgo.d.（5周）RRR：相對危險度下降利伐沙班10mg、口服、一日一次預防全髖關節(jié)置換術后VTE療效顯著優(yōu)于依諾肝素，而安全性與之相當ErikssonBIetal.NEnglJMed2008.RECORD2:全髖關節(jié)置換術后VTE預防Kakkaretal.,Lancet2008;372:31–39總VTE發(fā)生率(%)<0.1%<0.1%9.3%2.0%5.1%0.6%1.2%0.2%RRR79%重大VTERRR88%癥狀性VTE大出血0246810RRR83%2周依諾肝素(40mg一日一次)+安慰劑

5周利伐沙班(10mg一日一次)p<0.0001

p<0.0001

p=0.004RRR：相對危險度下降延長療程的利伐沙班10mg、口服、一日一次預防全髖關節(jié)置換術后VTE療效顯著優(yōu)于短期療程的依諾肝素（2周）且不增加出血風險KakkarAKetal.Lancet2008.RECORD3:全膝關節(jié)置換術后VTE預防發(fā)生率(%)Lassenetal.,NEnglJMed2008;358:2776–2785總VTE重大VTERRR62%2.6%1.0%2.0%0.7%RRR49%05101520依諾肝素40mg一日一次2周利伐沙班10mg一日一次2周RRR65%18.9%9.6%0.5%0.6%p<0.001p=0.010p=0.008p=0.77癥狀性VTE大出血RRR：相對危險度下降利伐沙班是第一個與依諾肝素相比能降低癥狀性VTE的抗凝藥物利伐沙班10mg、口服、一日一次是第一個與依諾肝素相比能降低癥狀性VTE的抗凝藥物拜瑞妥被列入2009國家醫(yī)保目錄無需注射，口服不受食物影響無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測起效快（給藥2-4小時血藥濃度達峰）

特點拜瑞妥——優(yōu)效抗凝，簡便安全無需調(diào)整劑量10mg，一日一次生物利用度高（10mg,80-100%)預防TKR或THR術后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素安全性與依諾肝素相當總結創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高，入院后應常規(guī)預防指南和循證醫(yī)學均推薦創(chuàng)傷骨科患者應進行VTE預防藥物預防是創(chuàng)傷骨科患者VTE預防的重要方式之一，利伐沙班突破現(xiàn)有抗凝藥物的不足，能夠做到優(yōu)效抗凝，簡便安全口服直接Xa因子抑制劑，一天一次療效顯著優(yōu)于依諾肝素出血發(fā)生率低，安全性和依諾肝素相當2021/4/2635NOVTEThankyou9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310