臨床診斷思維基本原則

臨床診斷思維基本原則正確的診斷過程一定要經(jīng)過三個階段：調查研究，搜集臨床資料；提出初步診斷；臨床驗證，確定最后診斷。搜集、整理、驗證這三個階段相輔相成，構成了完整的診斷思維過程。要使診斷思維過程納人優(yōu)化循環(huán)，應當遵循以下原則。一、及時性原則即要求醫(yī)生對疾病要能夠及時診斷和早期診斷。早期診斷是早期治療、及時治療的基礎。二、準確性原則臨床診斷的準確性是臨床治療有效性的可靠保證。三、層次性原則在鑒別不同的疾病時，必須抓住疾病發(fā)展過程中的主要矛盾、關鍵層次。此外，人體的整體統(tǒng)一是多層次的統(tǒng)一，各個層次功能的互相作用、互相影響綜合成整體的功能。疾病過程也是如此。四、整體性原則把人體的生命活動看成為一個各器官、系統(tǒng)有機聯(lián)系的整體。從人體的結構與功能、局部與整體、機體內環(huán)境與外環(huán)境彼此相互聯(lián)系、相互作用、相互制約的復雜關系中，去全面、綜合地分析疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸的規(guī)律性。五、具體性原則所謂具體性原則，就是醫(yī)生在診斷疾病時，在一般醫(yī)學理論指導下，根據(jù)患者發(fā)病的時間、地點、條件，對發(fā)病情況、病癥的個體差異，作疾病特點與整體狀況的具體分析。六、動態(tài)性原則所謂動態(tài)性原則，就是醫(yī)生要用發(fā)展變化的觀點認識疾病，在疾病的動態(tài)變化中把握內在聯(lián)系，隨著病情的演變不斷修正自己的認識。診斷的方法一、確定診斷的步驟正確的臨床診斷是制定治療方針、判斷預后和進行預防措施的重要依據(jù)。確定正確的診斷，一般要經(jīng)過下列三個步驟：調查了解、搜集資料；分析綜合、提出診斷；反復實踐、驗證診斷。（一）調查了解、搜集資料這是診斷疾病的第一步。對疾病的認識，首先就要了解癥狀和體征，以及進行必要的輔助檢查，正確的診斷來源于周密的調查研究。詢問病史、體格檢查、實驗室檢查和器械檢查等都是對病情進行調查了解和搜集資料的手段，在搜集資料時，應該重視其真實性、系統(tǒng)性和完整性。真實性，詢問病史和進行各種檢查時，必須要從病人的自覺癥狀和客觀體征的實際出發(fā)，實事求是，嚴肅認真。切勿主觀臆測和先人為主。主觀、片面和不準確的資料是導致錯誤診斷的常見原因。例如，有時病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓等，不是當時測得的結果，而是來自病人自己的陳述或系醫(yī)務人員主觀猜測的。系統(tǒng)性，病人述說病史時，常常缺乏條理性。醫(yī)生應隨時考慮可以引起所述癥狀的發(fā)展過程和互相間的聯(lián)系，逐一深人詢問。在進行體格檢查時，既要從一般狀態(tài)到頭、頸、胸、腹部系統(tǒng)性、細致地檢查，又要注意體征與癥狀之間的關系，找出進一步深人檢查的線索，全面而有重點地進行必要的檢查，以保證資料的系統(tǒng)性。例如，一名女病人，兩頰發(fā)紺、頸靜脈怒張、心尖部可聽到兩期性雜音、肝臟腫大、肝頸靜脈回流征陽性、雙下肢有凹陷性水腫。結合其既往史曾數(shù)次患“扁桃體炎”，咽病、發(fā)熱；此次因心悸、氣短、下肢浮腫已一月余而來就診。根據(jù)此病人病史和體征，就可以初步診斷為風濕性心臟病、二尖瓣狹窄兼關閉不全、慢性心功能不全等。全面性，調查不僅要客觀，而且要全面。病史應能反映疾病的發(fā)生和發(fā)展經(jīng)過的全部變化，體格檢查也要全面細致地查清整個身體的健康狀況。然后根據(jù)癥狀和體征提示的線索，進行必要的實驗室檢查、器械檢查和功能檢查，借以了解病人的整體情況。從病人的整體出發(fā)，才能做出全面而正確的診斷。對病史和各種客觀檢查不宜有所偏廢或忽視。例如，一位心悸、失眠的病人，由于醫(yī)師忽略了檢查甲狀腺及有關的實驗檢查和功能檢查，結果遺漏了主病“甲狀腺功能亢進”，誤診為“神經(jīng)衰弱”。（二）分析綜合、提出診斷病人所提供的資料，往往較零亂，缺乏系統(tǒng)性，有些可能與現(xiàn)病無關。要想完全反映疾病的本質，醫(yī)生就必須將調查所得到的資料進行歸納整理。去粗取精，去偽存真，由表及里，由此及彼，加以分析，然后再予以綜合、推理、考慮哪種病比較接近病人的實際情況，逐一進行鑒別，最后得出初步診斷。在進行分析、綜合、推理和判斷病情的過程中，要運用辯證唯物主義的觀點，特別要注意以下幾個問題。1，臨床表現(xiàn)與疾病本質病人的癥狀、體征和其他檢查結果都是疾病的臨床表現(xiàn)，一定的臨床表現(xiàn)具有一定的臨床意義。如心尖部聽到雷鳴樣舒張期雜音，這是一個臨床表現(xiàn)，其疾病本質是二尖瓣狹窄，而這個變化一般是由風濕病引起的。疾病的臨床表現(xiàn)往往比較復雜，如何透過復雜的臨床表現(xiàn)去認識疾病的本質，這就要求我們必須掌握各種癥狀、體征及各項檢查結果和疾病本質的關系。只有這樣，才能做出正確的判斷。2，主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn)疾病的臨床表現(xiàn)一般比較復雜，常常包括有許多癥狀、體征和各項檢查結果。這就要求在復雜的現(xiàn)象中，分清主次，找出其主要表現(xiàn)，進而抓住本質。例如病人有腹脹、食欲不振、腹瀉、心悸、氣短、下肢浮腫、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、心尖部可聞雷鳴樣舒張中、晚期雜音等癥狀、體征，其中腹脹、惡心、食欲不振、腹瀉是消化系統(tǒng)癥狀，心悸、氣短、下肢浮腫、發(fā)紺是循環(huán)系統(tǒng)癥狀，結合心尖部有雷鳴樣舒張中晚期雜音，加以頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性等體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，說明循環(huán)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)是主要的，而腹脹、腹瀉、惡心、食欲不振等只是次要的。這是由于胃腸道淤血所致。只有這樣抓住了主要表現(xiàn)，才能得出正確的診斷。3，局部與整體人體是由多種組織和器官組成的統(tǒng)一整體。整體活動是靠各個組織和器官發(fā)揮其特有的功能，并相互配合、相互制約而完成的。局部病變可以影響整體，整體的異常也可以突出于某一局部。例如，局部膿腫可引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，而風濕熱是全身性病，卻可以突出表現(xiàn)為心臟、關節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)等局部病變。所以，對疾病的診斷必須結合整體來考慮，要防止片面地、孤立地對待臨床表現(xiàn)。4，共性與個性不同的疾病可有相同的征象，即這些疾病的共性；這些病又各有其獨特的臨床特點，即該病的個性。例如水腫，可見于心臟病、肝臟病和腎臟病，這是共性。但表現(xiàn)各有其特點，這是個性，也就是特殊性。如心臟病性水腫因受重力的影響，常開始于下肢，并與體位有關；而腎臟病性水腫則首先出現(xiàn)于皮下的疏松組織如眼瞼等處；肝臟病性水腫主要伴有腹水。在分析臨床資料時，既要注意共性，又要注意個性，以提高正確診斷率。5，典型與不典型大多數(shù)疾病的臨床表現(xiàn)為人們所熟知，不難診斷。但某些疾病可呈多種“類型”，給人以許多模糊的假象。其實所謂“典型”病例只占少數(shù)，相當多的病人臨床表現(xiàn)并不典型。如慢性病可以急起，急性病可以暴發(fā)；通常是稀有的癥狀，在某些病人可以作為突出的癥狀出現(xiàn)。如果考慮不周全，很可能造成誤診。臨床癥狀如此多變，體征和實驗室材料也可因病情不同而異乎尋常。如腸穿孔腹膜炎一般應有腹痛和腹肌緊張，但傷寒病有重度毒血癥者發(fā)生腸穿孔，常不能確定穿孔時間，其腹肌痙攣也不明顯。6，原發(fā)與繼發(fā)病變在甲處而傳導反應于乙處的事例甚多。如冠心病患者可有膽絞痛樣上腹痛。辨明病變的性質對正確處理原發(fā)病有重要意義。對已經(jīng)確診的疾病，如肺炎或胃潰瘍等，如經(jīng)治療而未見預期效果，應考慮有新的情況，進行必要的其他檢查，慎防有癌變的可能，切勿輕率放過。7，器質性疾病與功能性疾病任何一種疾病都可以有病變而無癥狀，也可以主觀癥狀的出現(xiàn)先于客觀發(fā)現(xiàn)。一些功能性疾病又可以有酷似器質性疾病的訴說而并無異常發(fā)現(xiàn)。所以，對一些主訴較多而一時無客觀發(fā)現(xiàn)者，除非很有把握，切勿輕易以“官能癥”處理。如顱外傷病人可在受傷數(shù)天至數(shù)周之后才出現(xiàn)硬膜下出血癥狀。對“一過性”而原因未明的疾病，也要盡可能在其發(fā)作時注意觀察之后再作結論。當鑒別器質性疾病與神經(jīng)官能癥有困難時，應多考慮器質性疾病。在沒有充分根據(jù)可以排除器質性疾病以前，不要輕易下神經(jīng)官能癥的診斷，以免延誤診斷。8，常見病與少見病對主要癥狀或體征進行分析做出診斷時，首先應考慮能產(chǎn)生該癥狀或體征的常見病、多發(fā)病，但又必須結合其他資料，如病人的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地區(qū)等一起考慮。例如咽痛的常見病因是咽喉炎，但如咽癌發(fā)生在白喉流行季節(jié)，或查體發(fā)現(xiàn)紅腫的扁桃體有假膜覆蓋，則必須慎重考慮有無白喉的可能，應作必要的細菌學檢查，以明確診斷。要結合發(fā)病的時間，地點及病人來考慮所患何病。南方瘧疾多見，北方卻少見；有些男性多患的病，女性卻少見。反之亦然。9，一元論與多元論在臨床診斷疾病時，最好能用一個診斷來解釋全部臨床現(xiàn)象，此即診斷的一元論觀點，如有兩種或幾種疾病同時存在，則不應受此限制，但須將所患疾病分清主次，先后排列，此即多元論。切忌單用一個疾病的診斷勉強解釋許多臨床現(xiàn)象，一定要實事求是，如實反映客觀存在的疾病。10，病原性疾病與藥（醫(yī)）源性疾病除通常所指的病原性疾病之外，還有一些病是因為醫(yī)師或病人濫用抗生素、激素、解熱止痛藥、磺胺類、鎮(zhèn)靜藥、殺蟲劑等所引起。這些藥物不僅能掩蓋或改變病情，還能引起藥物熱、皮炎、皮疹等過敏反應，引起感染加劇、二重感染、以及胃出血、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和感覺器官的各種反應和中毒癥狀。所以，在調查病情時，必須了解用藥情況。（三）反復實踐、驗證診斷初步診斷提出后，還需在醫(yī)療實踐中反復驗證它是否正確。符合疾病本質的才是正確的診斷，據(jù)此進行防治，可以收到預期的效果。但由于搜集的資料并不一定完整無缺，綜合分析也不一定完全合乎實際，或由于疾病本身的特點還沒有充分表現(xiàn)出來等原因，初步診斷可能不夠完善，甚至是錯誤的。疾病過程常常處于不斷變化中，一些臨床表現(xiàn)產(chǎn)生了，另一些可能消失了；也可能一個疾病痊愈了，另一個發(fā)生了；或者疾病內部的主次要矛盾相互轉化了；而且每一次的診斷都只能看到疾病全過程中某一階段的一個片斷，往往要分析、綜合多個片斷，才能對疾病獲得較完整和明確的認識。因此，必須用發(fā)展的觀點進行分析。提出初步診斷后，必須在醫(yī)療實踐過程中不斷地觀察思考，驗證診斷。及時補充或更正初步診斷，使診斷更符合客觀實際，直至最后確定診斷。這種動態(tài)的觀察，對于明確疾病的診斷是必不可少的?？傊?，準確掌握病情是正確診斷的前提，縝密思考分析是正確診斷的關鍵，臨床動態(tài)觀察對診斷進行驗證是正確診斷的保證。臨床診斷常用思維方法診斷是臨床思維的核心。診斷的思維方法是醫(yī)生正確、簡捷認識疾病本質的橋梁。弄清所獲病情材料的主要、次要，對可疑材料進行復查、核實，然后將核實的主要材料加以綜合分析，理出它們之間的相互關系，進一步推測病變的部位、性質、原因，為建立診斷打好基礎，這是診斷的全過程。在這個過程中，醫(yī)生通常借助下述幾種邏輯思維方法做出診斷。（一）類比診斷法類比，就是通過對兩個被研究對象的比較，發(fā)現(xiàn)他們之間的相似屬性或內在聯(lián)系，把對其中某一個對象已有的認識推移到另一個對象中去，從而得出關于后者的新結論的一種邏輯思維方法。這種方法具體運用到診斷疾病中即類比診斷法。醫(yī)生在診斷過程中，把新接觸到的病例與既往診治過的舊病例相比較找出它們的相似之處，從而對新病例做出診斷。例如，醫(yī)生在長期臨床實踐中，對“風心病”“冠心病”患者典型的癥狀、體征J線、心電圖、超聲心動圖等均已十分熟悉，當再遇到新病例時，就會找出彼此間的相似之處，推導出對新病例的診斷。類比診斷法具有直接、簡捷做出診斷的優(yōu)點，對常見病、多發(fā)病、地方病、癥狀體征典型的疾病診斷常用此法，尤其對危重急癥的診斷更具有重要意義。但該法也有其不足之處，即只注意到事物的相似性，忽視了差異性。而相似未必就是本質上的相似。例如，臨床上會遇到“同病異癥”“異病同癥”這些特殊情況。如心肌梗死發(fā)作酷似膽石癥；發(fā)熱、肝腫瘤、超聲波見液平段，可以是細菌性肝膿腫，也可以為阿米巴肝膿腫表現(xiàn)。因此，類比診斷法做出的結論不一定十分準確。運用該法診斷時要注意：①應選擇典型病例作類比對象；②要注意尋找事物間的差異性；③兩個類比的屬性必須是反映必然聯(lián)系的本質屬性，而不是表面現(xiàn)象的類比。（二） 假設診斷法假設，是根據(jù)已知的理論和事實，對未知的現(xiàn)象及其規(guī)律性做出的一種假定性說明。假設診斷，即通常說的推測性診斷。當遇一患者其臨床資料尚不充足時，先形成假設診斷，然后有目的地在觀察病情中，作有關的資料補充（包括輔助檢查），最后達到確診，這一過程就是運用假設診斷法。例如，患者訴發(fā)熱、出汗、雙膝關節(jié)腫痛、白細胞增多、血沉快，醫(yī)生結合已有的醫(yī)學理論，先做出“風濕病”的假設，然后再進一步觀察患者的病情演變，是否有皮下小結及環(huán)形紅斑出現(xiàn)，化驗檢查抗“O”〔反應蛋白等來最后證實診斷。假設診斷不是確定診斷，但它可以啟發(fā)思維能力，為醫(yī)生指明診斷方向，加速判斷推理過程，使之盡快做出確診。進行假設診斷，必須掌握“擇優(yōu)原則”，即在多個假設中，優(yōu)先選擇具有可檢性高的假設（也就是科學性高的假設）、時空概率高的假設（不同疾病在特定的地區(qū)、季節(jié)發(fā)病率高）、人群概率高的假設（同一疾病在不同種族、性別、年齡的人群中發(fā)病率不同、）危險率高的假設（長期暴露在某些危險因素下容易患?。┖徒忉屃姷募僭O（能用一種診斷統(tǒng)一解釋患者全部或主要臨床表現(xiàn)）。假設診斷，必須以事實為基礎，以豐富的醫(yī)學理論和經(jīng)驗為指導，是一種科學的思維形式。（三） 演繹診斷法演繹是從上般原理推導出個別結論的一種邏輯思維形式。演繹診斷法，就是醫(yī)生以某一疾病的診斷標準為大前提，以新病例的臨床征象為小前提，進行邏輯推理。如果新病例的征象與大前提（診斷標準）相仿，那就可推論出該患者的診斷結論。例如風濕病的JONES診斷標準有五項主要條件及若干項次要條件，這些均可作為大前提。這些診斷標準是醫(yī)生在長期臨床實踐中積累的豐富經(jīng)驗并運用由個別到一般的歸納法形成的。假如患者臨床表現(xiàn)基本符合風濕病的診斷標準，即可成立診斷。演繹診斷法建立在歸納法基礎之上。因此，由歸納而建立的診斷標準必須反映疾病的本質和特征。但疾病又是復雜的，人們認識疾病的本質受知識、科學技術等主客觀因素的影響和制約。所以，還不可能對每個疾病都提出完整、準確的診斷標準，這就使演繹診斷法應用有一定局限性。（四）除外（排除）診斷法當疾病處于發(fā)病初期或復雜的疾病或不典型的病例而無法找到可確診的“特殊病癥”時，就可根據(jù)現(xiàn)有的資料，抓住一個主要癥狀，或先將幾個重要病癥組成一個綜合征，提出一組臨床表現(xiàn)相似的疾病，然后在分析、比較中依次排除其他疾病，間接地肯定某一種疾病的存在。例如患者以感染性心包炎征象就診，在診斷中圍繞心臟壓塞征，就應考慮結核性、風濕性、化膿性、寄生蟲性心包炎的可能。然后依據(jù)年齡、病情演變、病程、心包積液量及性質、治療效果等依次排除某幾種疾病，最后留下的是最可能的疾病診斷。盡管排除診斷法在臨床應用上相當廣泛，但這種推理形式本身就要求醫(yī)生具備豐富的醫(yī)學知識，并掌握邏輯思維的基本原則。上述四種是常見的診斷方法，其他還有如治療診斷法、病變部位——病變性質——病因確定的層次分析法等。診斷能力的提高在于實踐中的應用，診斷思維方法正確與否，也需靠臨床實踐的檢驗。診斷的技巧和藝術一、臨床診斷思維特點我國歷史上有位醫(yī)家說過一句意味深長的話：讀書三年覺得天下無病不可看，行醫(yī)三年覺得天下無病可看。這反映對疾病的認識是一個很復雜的問題，是一門很深的學問，要認識一種疾病，要看好一個病人很不容易。為什么呢？這是因為任何創(chuàng)造性的工作都是對客觀世界的改造，要有效地改造世界，首先要正確地認識世界，而要正確地認識客觀世界，必須遵循認識論的規(guī)律，掌握科學的認識方法。醫(yī)生看病就是一種創(chuàng)造性的工作，診斷就是認識客觀對象，即患者疾病的本質；治療就是改造客觀對象，即把患者的病治好。而這是一個非常完整又非常復雜的認識過程，要取得成功，不僅需要足夠的醫(yī)學知識，豐富的臨床經(jīng)驗，相應的物資設備，良好的醫(yī)療作風和道德，還需要具備認識論的科學知識和科學的思維方法，沒有這些是不能看好病的，是難以做一個好的醫(yī)生的。臨床診斷思維是醫(yī)生運用醫(yī)學理論和既往的經(jīng)驗對于疾病的認識過程。臨床思維與其他科學中常有的思維既有共同的一面，又具有自己的特點。研究并掌握這些特點，對提高臨床診斷水平頗有神益。（一）認識客體（患者）的復雜性臨床醫(yī)學的認識對象，即認識的客體是患者。人是既有社會屬性又有自然屬性的復雜的有機體。就其結構和功能而論，人是一個開放的復雜的巨系統(tǒng)。人與人之間又存在著顯著的個體差異。危害人類的疾病到底有多少種，恐難以精確統(tǒng)計。人體的許多奧秘尚不為人所知。臨床上患者的疾病表現(xiàn)五花八門、千變萬化。當人體罹患疾病后，必然會由于個體的差異造成癥狀、體征、病理變化及疾病轉歸的千差萬別。同時，人又是社會的成員，社會心理因素在致病和治病的過程中起著重要的制約作用。我們認識到客體的這些自然和社會屬性的復雜性，就必然會明確，臨床醫(yī)生對疾病的認識，一定要經(jīng)歷一個實踐一認識一再實踐的過程。其次，我們認識的客體是具有思維和行為的社會的人。這種思維和行為是患者主觀能動的。這種主觀能動性可為診斷帶來正、負兩方面的效應。其正效應就是患者在意識清醒狀態(tài)下，能比較正確的認識和反映疾病造成的自我感受，為醫(yī)生診斷疾病提供有價值的參考依據(jù)。但患者思維造成的負效應又會干擾醫(yī)生的診斷，倘若醫(yī)生不進行細致的臨床觀察、實驗和科學思維，就會被假象所迷惑，導致誤診甚至危及患者的生命。一定要使自己的思維建立在客觀的基礎上，才能做出正確的診斷。（二）診斷中經(jīng)驗思維的應用臨床診斷思維與其他科學思維有一個顯著的不同是，時間觀念很強，尤其處理急癥，需要在最短時間內做出診斷并提出處理措施。這種情況下，經(jīng)驗思維作為一種認識事物的特殊思維方式，就可以借助于頭腦中已有的各種疾病模式，對急癥患者進行各個相似的分析，確認其從屬程度，并將這種程度進行疊加，然后分析綜合，用相應的模式反映疾病的本質和類別。例如，一個發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項強直的患者，有經(jīng)驗的醫(yī)生就會立刻初步判斷可能是顱內感染。對于昏迷患者，有經(jīng)驗的醫(yī)生根據(jù)簡要的病史，以及脈搏、呼吸的深淺和氣味、瞳孔變化、皮膚溫度和顏色等，就可初步判斷是外傷性還是感染性，是中毒性還是代謝性昏迷。對于復雜的病例診斷不適用此種思維。（三）概然性判斷與實然性判斷概然性判斷是醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查所做出的可能性診斷。隨著病情的發(fā)展或檢驗手段的應用，這種可能性就會變成現(xiàn)實，由“擬診”變?yōu)椤按_診”。例如一患者，發(fā)熱、惡心、嘔吐、厭油、右上腹不適、肝輕度腫大、質地充實、有壓叩痛、谷丙轉氨酶升高、HBsAg（+）,我們可以初步診斷為“急性肝炎，乙型肝炎可能性大”但究竟是乙型肝炎，還是乙肝病毒攜帶者又感染其他型肝炎病毒，就需要作相應的化驗來確立診斷。這種初診思維就是概然性的。造成概然性判斷的原因是多方面的，既有認識客體（患者）的因素（例如，病情尚未表現(xiàn)出“特有癥狀與體征”，使診斷缺乏特異性很強的根據(jù)等），也有認識主體（醫(yī)生）的因素（如知識經(jīng)驗不足或觀察不細致；思維方式的混亂等），正確認識診斷的概然性，對于提高醫(yī)生的正確診斷率，防止誤診有著重要意義。實然性判斷，是指具有確定內容和充分根據(jù)的判斷，即“確診”。這主要表現(xiàn)在一些可以查獲病原體或血清特異抗體或具有特殊病理改變的疾病診斷中。實然性判斷其中也包含概然性判斷，許多疾病的診斷過程，往往是由概然性向實然性的進展，二者都是臨床思維的特征。二、正確處理技術、經(jīng)驗與思維的關系臨床醫(yī)學的發(fā)展，經(jīng)歷了三個階段：經(jīng)驗醫(yī)學階段（強調經(jīng)驗的作用）、實驗醫(yī)學階段（強調技術的作用）與總體醫(yī)學階段（強調在經(jīng)驗、技術的基礎上進行綜合思維）。技術、經(jīng)驗與思維是臨床認識、判斷疾病的必要條件，構成了三大過硬的診斷支柱。三者的關系應該而且必須是：診斷技術是手段，臨床經(jīng)驗是基礎，而診斷思維則是前提。要在臨床實踐中反復摸索揣摩，才能正確處理。（一）診斷技術現(xiàn)代化醫(yī)療儀器和技術設備日趨精良，正朝著靈敏、精確、快速、高效、多功能、組合型、微型化、系列化、自動化、無創(chuàng)傷的方向發(fā)展，是人類感官的不斷延長。由于其精確性、可靠性、特異性與先進性不斷提高，使臨床醫(yī)師獲得新的思維素材和更為真實和準確的信息，認識能力更加精細而深刻，思維領域更加拓寬，診斷思維的內容達到了直觀化與清晰化，簡化了認識疾病的過程，從而協(xié)助診斷思維形象性和能動性。但隨之而來，往往是過分迷信和依賴儀器與技術設備，忽視床旁細致觀察，輕視臨床經(jīng)驗和診斷思維，使醫(yī)患關系冷漠疏遠，醫(yī)療過程形成機械化和遙控化。必須強調；任何的現(xiàn)代的儀器或技術檢測設備，都是臨床醫(yī)師觀察器官的延伸，都只是診斷的手段，不可能、也無法替代醫(yī)生的診斷思維。如據(jù)尸檢結果統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，成都一家醫(yī)院20世紀50年代誤診率為28.7％，60年代29.1％，70年代36.7％，80年代32.5％；與北京、天津同樣，誤診率并未因現(xiàn)代診斷儀器檢測技術的發(fā)展而下降。因此，在任何時刻，診斷技術檢測獲得的信息不能處于主導地位。檢測技術得出的結果只是相對的，呈明顯的時間性和階段性。從診斷技術本身而言，還受到了技術操作是否熟練可靠、檢測方法先進與否、檢測結果有無得當解釋等的考驗與制約。對于各種診斷技術檢測的方法、數(shù)值和結果，臨床醫(yī)師應采取正確的態(tài)度。1，每項技術檢測要標出正常值或參考值由于實驗室的標本收集、保存與檢測方法之間的不同，每個實驗室對某項檢測可有不同的正常值或參考值。2,正確對待正常值或參考值診斷技術檢測中的正常值或參考值，一般來自X（均值）±2XSD標準差）。五項診斷技術檢測的正常值可有5%的誤差，12項診斷技術檢測將有46%的機遇發(fā)生誤差，20項診斷技術檢測誤差機遇將達64％，25項診斷技術檢測將有72％機遇的誤差。因此，診斷技術檢測的項目越多，誤差的機遇也越發(fā)增大，這在臨床醫(yī)師方面而言，評價診斷技術檢測結果時不能不引起高度警惕。但連續(xù)多次檢測，?？煞乐鼓承┥飳W參數(shù)偶爾偏離均值的假象。3，正確對待診斷技術檢測結果每項診斷技術檢測結果，均有其敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值、假陽性率（誤診率）與假陰性率（漏診率）的概率。為了避免漏診，敏感性較高的診斷技術檢測結果更為可靠；為了避免誤診，特異性較強的診斷技術檢測結果更能信賴。但任何診斷技術檢測結果，其敏感性和特異性兩者絕不可能都達到100%，因此其準確性不可能達到100％，而只能相對反映疾病的本質，不免有誤診或漏診。如腦梗死在4?14日內CT掃描70%?80%能出現(xiàn)腦低密度區(qū)，但極早期（5?6小時前）或梗死位于腦干下段難以檢出。故對待診斷技術檢測結果，應持“不可不信，但不可迷信”的態(tài)度，要緊密結合臨床實際。（二）臨床經(jīng)驗臨床經(jīng)驗乃醫(yī)師在醫(yī)療實踐中正確反映疾病本質的感性知識形態(tài)，是醫(yī)學理論轉化為實踐能力與認識能力的要素，是醫(yī)學理論與醫(yī)療實踐相結合的中介環(huán)節(jié)，是連接多個和個別的紐帶。醫(yī)學理論來自醫(yī)療實踐，而只有通過臨床經(jīng)驗，才能由個別豐富起來，才能轉化為臨床醫(yī)師的認識工具。臨床經(jīng)驗是在醫(yī)療過程中，通過直接接觸患者，獲得對疾病表面現(xiàn)象的初步認識，其原本和內容都是客觀的。解決具體診斷問題，必須以臨床經(jīng)驗為橋梁，將理論知識與具體病例相結合。臨床經(jīng)驗較豐富，就越能在認識過程中發(fā)揮作用，啟發(fā)和導向診斷思路，調動解決疑難問題的信息存儲，得心應手，很多診斷問題就得以迎刃而解。1，理解疾病內涵，臨床經(jīng)驗可以直接引導醫(yī)師對病史資料的收集和選擇，從零亂無序的資料中找出重點和著眼點、探得端倪，成竹在胸，取得反映疾病本質的部分，為正確診斷奠定了基礎。2，識別疾病假象，經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生，善于從撲朔迷離、復雜多變的疾病現(xiàn)象中，廓清真相，消解迷誤，從而由無序走向有序，進而認識疾病本質。3，提供思維方向，閱歷豐富，見多識廣，使臨床醫(yī)生開拓思路，指點迷津，?？啥床觳伙@著征象的重要意義，抓住關鍵性的診斷線索，克服診斷思維的盲目性。4，簡化邏輯推理，長期耳濡目染，日積月累，經(jīng)驗豐富，使臨床醫(yī)生敏銳地找準切人點，理解整個臨床資料在疾病表現(xiàn)中的診斷意義，勾劃輪廓，駕輕就熟，渾灑自如，簡化了邏輯推理的程序，有條不紊，循序漸進，水到渠成。豐富的臨床經(jīng)驗雖然十分可貴，但也存在以下不足之處，需要認真克服。1，以偏概全，由于工作條件、接觸具體病例以及專業(yè)分工的差異，各個臨床醫(yī)生所積累和獲得的經(jīng)驗各不相同，具有顯著的個體化。如不系統(tǒng)總結，往往易于將個別病例的分散而局限的表現(xiàn)，誤視為普遍可靠的診斷依據(jù)而加以運用，將個別誤為一般，自以為是，堅持己見，給診斷思維帶來傾向性、選擇性與主觀性。2，經(jīng)驗的習慣性，臨床醫(yī)生將已有的經(jīng)驗規(guī)范化，形成習慣性、機械性思維聯(lián)系，根深蒂固，以同樣重復、刻板、呆滯、固定、僵化的思路，因循茍且，固步自封，主觀片面地解釋臨床資料，缺乏新意，體現(xiàn)了思維內容的貧乏蒼白與思維方式的封閉心理。已經(jīng)獲得的經(jīng)驗，不要成為某種固定的模式應用于任何一個患者，具體病情還是具體對待。3，時間的局限性，臨床經(jīng)驗乃是醫(yī)療實踐的產(chǎn)物，是在一定的歷史條件下所形成。由于臨床醫(yī)學迅猛發(fā)展，高新診斷技術層出不窮，新的診斷信息紛至沓來，臨床經(jīng)驗需要不斷更新，反復修改、充實與豐富，不能停留在原有的階段。若片面夸大、堅持陳舊的臨床經(jīng)驗，作為診斷疾病的尺度，在新情況、新問題前必將招致失誤。熟能生巧，心領神會，扎實過硬的臨床經(jīng)驗需要醫(yī)學理論知識和業(yè)務技術水平不斷提高而日益豐富，需要在反復的醫(yī)療實踐中不斷總結經(jīng)驗和教訓。臨床醫(yī)生只能以經(jīng)驗作引導，不能將經(jīng)驗僵化和絕對化。（三）診斷思維臨床診斷疾病，采用各種技術手段獲取大量資料，如單憑經(jīng)驗做出判斷極不可靠，只有正確運用診斷思維，才能絲絲入扣，細致鎮(zhèn)密，取得較為全面深人的認識。診斷思維只能是開放、動態(tài)的，而并非封閉、僵化、靜止與固定的。診斷思維既有理論思維，又有經(jīng)驗思維，理論思維要與經(jīng)驗思維相貫通；既有形象思維，又有抽象思維，形象思維要與抽象思維相結合；既有邏輯思維，又有辯證思維，邏輯思維要受辯證思維的滲透指導。因此，診斷思維是多形式、多層次、多渠道思維的相互滲透與統(tǒng)一。診斷思維切忌陷人以下誤區(qū)，要堅決認真克服與避免。1，思維倒轉，即單憑特殊性診斷技術檢測結果，定出診斷，然后再逆行推理，將各種臨床資料納入此結論的框架之中。例如，有的臨床醫(yī)生在門診病歷上寫著出（型）超（聲）診斷慢性膽囊炎，而病史、體檢卻毫無記載。不少臨床醫(yī)生樂于各種診斷技術檢測大包圍，毫無目的性與針對性，不能否認這是受了思維倒轉的影響；隨著技術檢測大包圍而來的，就是各種藥物治療大包圍。2，思維簡化，即脫離臨床資料，憑空提出無數(shù)假設，毫無主見、模棱兩可，單靠診斷技術檢測結果而得出結論，在臨床上當前已成為不少醫(yī)生的通病。如患有“關節(jié)炎”，不分年齡、性別，不問受累關節(jié)大小，不論關節(jié)有無炎性征象或活動受限，不顧關節(jié)外表現(xiàn)是否存在，如抗“O”（抗鏈球菌溶血素0,ASO）增高，即診斷為風濕性關節(jié)炎；如類風濕因子（RF）陽性，即診斷為類風濕性關節(jié)性；如血清尿酸增高，即診斷為痛風性關節(jié)炎；如RF陰性，尿酸與ASO正常，即列為“疑難”病例。這種假設、診斷的隨波逐流，見風使舵，是思維簡化的通常表現(xiàn)。3，思維惰性，是一種思維定勢，具體體現(xiàn)于預先準備的心理狀態(tài)，靜止而片面地對待病情。思維定勢也稱“心向”，是在認識事物時，以既往經(jīng)驗為基礎，由一定的心理活動所形成的思路準備狀態(tài)。如有的臨床醫(yī)生，思路束縛在既往所熟悉的狹小范圍內，往往輕易重復過去的思路，形成思維“一貫制”，如法炮制、自我封閉，對自己比較生疏的疾病表現(xiàn)視而不見，阻礙了診斷思維的開拓。診斷思維貫穿于整個臨床實踐過程，就要求做到：掌握全面、高瞻遠矚、實事求是、開放創(chuàng)新。三、堅持辨證觀點疾病是病因與機體相互聯(lián)系、對立和轉化的運動過程。在這個過程中，機體的各個系統(tǒng)之內與各個系統(tǒng)之間，從有序向無序，再向新的有序演變，其綜合反應就構成了主觀癥狀、客觀體征以及技術檢測發(fā)現(xiàn)的基礎。這一辯證的運動過程，反映在思維之中，即是辯證思維。辯證思維是反映客觀世界普遍聯(lián)系和發(fā)展過程的思維形態(tài)，這就要求臨床醫(yī)生客觀而且全面地看待病情，從疾病的發(fā)展變化中，把握其全部基本因素，歸納與演繹相結合，分析與綜合相結合，具體病情具體對待。1，實踐第一的觀點，臨床醫(yī)療實踐是認識、判斷的基礎。臨床診斷要立足于全面、完整和客觀的第一手資料，從醫(yī)療實踐中產(chǎn)生，隨著實踐的發(fā)展而發(fā)展，反轉過來又為醫(yī)療實踐服務，并在醫(yī)療實踐中得到檢驗和證實。一個正確的認識，并非只靠一次臨床實踐就能完成，還得再實踐、再調查，掌握更多的臨床資料，使認識更為深人而全面。診斷錯誤，往往由于脫離客觀實際，不尊重臨床實踐，單憑毫無根據(jù)的設想或想象，主觀臆斷，先人為主，形成成見。醫(yī)療實踐是主觀見之于客觀的活動，是聯(lián)系主觀世界和客觀世界的橋梁和紐帶。應該說，臨床醫(yī)生為每一個患者診治，都是主觀世界的一次考試，是一次診療技術、臨床經(jīng)驗、臨床思維與醫(yī)德醫(yī)風的考試。在臨床工作中，實踐確實證明自己的假設和診斷是錯誤的，就要敢于修正錯誤，不要過分自信，堅持己見；實踐確實證明自己的假設和診斷是正確的，就要敢于堅持真理，直言不諱。醫(yī)療實踐的兩個根本特點是：①以一定的醫(yī)學理論為指導，否則就是盲目的實踐；②醫(yī)學理論和臨床診斷應接受實踐的檢驗，并在實踐的發(fā)展中修正、補充、和完善。2，全面整體的觀點，人體是一個整體，在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，病變不限于一個系統(tǒng)或一個器官，往往彼此重疊，相互影響，病情千變萬化，錯綜復雜。因此，整體性是臨床醫(yī)學不同于其他學科的另一個重要特點。面對豐富多彩的臨床表現(xiàn)，首先要了解和縱觀全貌，才便于從全局著想，通盤考慮，既要抓住重點，更要照顧全面，從總體上系統(tǒng)地把握和處理臨床資料的多層次的內在相互聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)學高度分化，臨床醫(yī)學分支學科林立，專業(yè)化使醫(yī)學理論和實踐縱向深人發(fā)展，無疑是巨大進步，但又造成橫向知識的忽略，形成“分科思維”。?？圃椒衷郊殻箤？漆t(yī)生在疾病診斷過程中，易于形成重視局部而忽視整體的傾向。醫(yī)學知識是分科的，但知識的最終目的是：增長智慧、提高分析、解決問題的能力，運用這種智慧、能力去完成醫(yī)學領域的工作。因此，醫(yī)學智慧是不分科的，臨床思維是不分科的?！胺挚扑季S”囿于專業(yè)分工的局限，單純從本專業(yè)出發(fā)，受習慣思維的影響，習慣于以局部表現(xiàn)去解釋面臨的疾病現(xiàn)象，見樹不見林，見病不見人，只見局部，不見整體，將局部與整體聯(lián)系起來，全方位、全過程嚴密觀察并思考，拓寬思維視野，調轉思維角度，深化思維層次，盡可能選擇單一診斷，而不采取眾多診斷以分別解釋眾多不同的癥狀和體征。在臨床診斷中，特別要重視癥狀、體征和技術檢測發(fā)現(xiàn)的組合，如頭痛、嘔吐與視神經(jīng)乳頭水腫是慢性顱內高壓癥的組合；頭痛、發(fā)熱與嘔吐、頸強直是腦膜炎的組合，等。3，動態(tài)發(fā)展的現(xiàn)點，疾病不斷發(fā)展與變化，使臨床醫(yī)生所面臨的只是漫長病程中疾病的一個橫斷面，而并非疾病的全部內涵，其視野就有一定程度的局限性。因此，診斷一經(jīng)確立，雖力爭全面深人，但也僅是在一定條件下，對疾病某一階段的認識，并非對該疾病整體的認識。例如，從急性乙型肝炎、慢性活動性肝炎，發(fā)展到肝炎后肝硬化，肝硬化又分為代償期與失代償期，反映了疾病階段與疾病發(fā)展過程的關系，每一階段有其各自不同的臨床表現(xiàn)。不少臨床醫(yī)生僅僅滿足于人院時的病史與體征，而對于以后的病情變化與診斷技術檢測結果，疏于追蹤觀察，重視不夠，往往將正確的診斷輕易放過而失之交臂。故臨床思維切莫固定、僵化與封閉，而應隨著病情的動態(tài)發(fā)展，隨時準備發(fā)現(xiàn)新征象和新情況，接受新考驗，確立新觀念，在動態(tài)觀察中緊抓全面，從復雜的演變中認識、把握疾病的本質。4，一分為二的觀點，事物總是可以一分為二的，一切疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，總是存在著矛盾的，互相排斥的和對立的傾向。對立統(tǒng)一規(guī)律是疾病發(fā)展的普遍規(guī)律，在臨床診斷中要善于處理三種關系。（1）本質與現(xiàn)象的關系：疾病本質是疾病的內在聯(lián)系，由疾病的內在矛盾構成，比較隱蔽、深刻、連續(xù)與穩(wěn)定，存在于各種現(xiàn)象之中，不可能離開現(xiàn)象而單獨存在。臨床表現(xiàn)是疾病本質的表面特征和外部現(xiàn)象，由臨床醫(yī)生的感官所直接感知，比較片面、分散、多變與易逝，但又是臨床醫(yī)生認識疾病的起點和線索。疾病現(xiàn)象只是人門的向導和認識疾病的出發(fā)點，雖然表達著疾病的內涵，但臨床思維不能停留在表面現(xiàn)象和感性階段，人門后要深入探究，洞察底蘊，緊緊抓住疾病本質。如高血壓是一個征象，應抓住征象，找出其病因。（2）共性與個性的關系：任何事物都有共性（一般）和個性（個別），兩者是辯證的統(tǒng)一。共性存在于個性之中，個性表現(xiàn)并豐富了共性，通過個性，可以認識共性；然而共性不能完全代替?zhèn)€性。臨床醫(yī)生認識疾病的發(fā)生與發(fā)展，總是從認識個別開始，逐步擴大到認識一般；又以對一般的認識為指導，連續(xù)不斷地探索著尚未探索的或未深人探索過的具體疾病，以補充、豐富和發(fā)展對一般的認識。書本上所描述的疾病特征，是對眾多病例臨床表現(xiàn)的高度概括和抽象，是典型病例的一般表現(xiàn)，從總體上對于臨床診斷具有指導價值，但并不能包括疾病的所有征象；而且，疾病的不同階段互有區(qū)別，同一疾病的不同患者表現(xiàn)不一。特別對于疑難病例（如罕見病、或常見病的特殊表現(xiàn)，或少見病的常見病表現(xiàn)）的具體病情，必須實事求是，通過個性去把握共性，全面分析，具體對待，達到臨床診斷思維的個體化。因此，對具體病例與具體病情，要具體分析，具體對待，這是臨床診斷辯證思維的精髓。臨床醫(yī)生面對每個病例，都要全神貫注，既要重視與某些疾病相似之處，也不放過其中每一疑點，要認真推敲，再三斟酌，必須從臨床表現(xiàn)的各個方面取得妥善闡釋，察知其疾病的內在聯(lián)系。（3）必然性與偶然性的關系：必然指由疾病本質規(guī)定的聯(lián)系和發(fā)展趨勢，呈一定而不可避免的傾向，居于支配地位。偶然指由疾病非本質聯(lián)系引起的現(xiàn)象，與必然相互聯(lián)結，交互作用，并在一定條件下相互轉化。在疾病現(xiàn)象和病程發(fā)展中，必然性通過大量偶然性而表現(xiàn)出來；而偶然性則是必然性的補充和表現(xiàn)形式。在臨床實踐中，純粹的必然性和純粹的偶然性并不存在。必然決定著疾病發(fā)展的基本方向，偶然服從于必然，對疾病發(fā)展起著加速或減緩作用，可以這樣出現(xiàn)，也可以那樣出現(xiàn)，因而大大豐富了疾病發(fā)展過程中曲折、復雜、生動、活潑的內容。臨床醫(yī)生的任務，在于從偶然現(xiàn)象中，發(fā)現(xiàn)出隱藏在疾病現(xiàn)象和過程內部深處的必然性規(guī)律。以多發(fā)性硬化為例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性脫髓鞘病變?yōu)楸厝?，而病變部位（大腦、小腦、腦干、脊髓或視神經(jīng)）差異和多寡，以及復發(fā)、緩解次數(shù)多少和每次持續(xù)、間隔時間長短則為偶然，每個患者各不相同，因而呈現(xiàn)著各自不同的臨床表現(xiàn)，有待臨床醫(yī)生由偶然現(xiàn)象中去發(fā)現(xiàn)炎性脫髓鞘病變的必然內涵。四、培養(yǎng)良好的診斷能力所謂診斷能力，就是指醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查結果及問診所得到的病情資料，判斷患者所患疾病的性質、部位、及輕重、緩、急和預后的能力。這是一個醫(yī)生應具備的基本能力。診斷能力的強弱是衡量一個醫(yī)生業(yè)務水平高低的重要標志。一般說來，診斷能力的強弱主要取決以下幾方面的因素：1，取決于醫(yī)生的醫(yī)學基礎知識、專業(yè)知識及相關知識掌握得是否扎實。這些知識掌握得扎實者診斷能力較強，反之，則診斷能力較弱。2，取決于醫(yī)生的智力素質。智力是人的大腦的功能，是一種心理特征，包括認識能力、觀察能力（感知能力）、記憶能力、思維能力、想象能力、注意能力、理解能力以及對新環(huán)境適應的潛在能力等。智力好者診斷能力較強，智力差者診斷能力較弱。3，取決于醫(yī)生臨床實踐的時間長短。一般說來，臨床實踐時間長者，正反兩方面的經(jīng)驗都較豐富，診斷能力較強；臨床實踐時間短者，正反兩方面的經(jīng)驗都較少，診斷能力較弱。4，取決于醫(yī)院的醫(yī)療條件與管理水平。醫(yī)院的醫(yī)療診斷條件好，各種醫(yī)療檢驗設備齊全，管理水平較高，醫(yī)生的診斷能力較強；醫(yī)院醫(yī)療診斷條件差，設備簡陋，管理水平低，醫(yī)生的診斷能力較弱。五、提高臨床診斷藝術臨床醫(yī)生要善于利用全面完整的第一手資料，運用醫(yī)學理論知識和臨床經(jīng)驗，反復不斷實踐，正確把握整個具體病情，調動自己的內部信息存儲，探討疾病的更深層次，審慎推理辯證，集中關鍵焦點，才能完成這個創(chuàng)造性思維過程。臨床診斷藝術，需要刻苦錘煉與精心培育。培育的目的，在于提高醫(yī)生的臨床診斷素質。素質是生理與心理的完整特質系統(tǒng)和層次結構，低層次的天然素質系統(tǒng)包括遺傳素質與先天素質；高層次的現(xiàn)實素質包括認知素質與意向素質，前者在認識外部世界活動中形成，思維力占著主導地位，后者在改造外部世界活動中形成。臨床診斷素質的可塑性，決定了精心扶植，培養(yǎng)診斷藝術的可行性和有效性。（一）理論思維與經(jīng)驗思維相貫通醫(yī)學理論是關于疾病一般規(guī)律的認識，在醫(yī)療實踐中起著指導作用。臨床醫(yī)學迅猛發(fā)展，新的醫(yī)學知識日新月異，臨床醫(yī)生的醫(yī)學理論知識“庫存”需要不斷充實更新。善于讀書的醫(yī)生并不滿足于書本的現(xiàn)成論述，不死記硬背，而是掩卷深思與自己的臨床體會相對照，從而把握疾病的臨床表現(xiàn)關鍵重點或主要環(huán)節(jié)，在接觸實例后重新溫習，反復加深印象，銘刻烙印，緊跟臨床醫(yī)學發(fā)展步伐，更新知識，開拓并活躍理論思維，既縱向發(fā)掘，又橫向擴展，擴大知識面，成為交錯聯(lián)結的網(wǎng)絡式理論思維。臨床醫(yī)生初面對患者，往往以書本知識與具體病情相聯(lián)系，“對號人座”，經(jīng)過反復醫(yī)療實踐，使認識不斷從具體到抽象，再從抽象到具體，不斷深化強化了經(jīng)驗思維。書本上的醫(yī)學理論知識是抽象的、一般的，每個患者的臨床表現(xiàn)則是具體的、特殊的。將醫(yī)學理論應用于臨床診斷，就是理論聯(lián)系實際，而其解決途徑就是從理論思維向經(jīng)驗思維轉化。作為臨床醫(yī)生，既要當戰(zhàn)斗員，又要當指揮員，要動態(tài)地觀察和追蹤隨訪每一位患者，對自己的診斷和治療，不論失敗或成功，都要客觀地做出實事求是的評價。在醫(yī)療實踐過程中，臨床醫(yī)生的理論思維和經(jīng)驗思維，一定要相互貫通，融為一體。（二）形象思維與抽象思維相結合形象思維是以反映客觀事物特征的形象概念作為基本思維模式的，如色彩（蒼白、黃染、潮紅等）、線索（心電圖、腦電圖、肌電圖、誘發(fā)電位等）圖像（如超聲、CT、MRI、SPECT等）。