止血技術(shù)與止血藥物簡要分析

無血術(shù)技術(shù)在臨床

合理應(yīng)用止血藥無血術(shù)技術(shù)的內(nèi)涵(BloodlessSurgery)無菌、無痛技術(shù)——外科同道共識無血術(shù)技術(shù)在進(jìn)展——外科基本原則之一無血術(shù)技術(shù)——術(shù)中(從切口至縫合切口全過程)采用綜合性止血措施，無或減少滲、出血和避免意外出血（發(fā)生率：外科手術(shù)0.05%--4%;心臟手術(shù)12％）目的：確保病人安全，術(shù)野清晰，便于手術(shù)操作，減少或零輸血，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低或無并發(fā)癥?，F(xiàn)代止血技術(shù)手術(shù)操作性止血遵循原則：微創(chuàng)(Minimallyinvasive)

損害控制（Damagecontrol）目的：止血有效，組織損害減少。采用結(jié)（縫）扎、修復(fù)：手指、氣囊、紗墊（條）填塞、止血帶或阻斷血流鈦釘（夾）壓迫、噴涂藥物止血介入性止血：栓塞、止血藥（生物膠，化學(xué)膠等）以及理化止血法內(nèi)鏡硬化、結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡、止血夾理化止血法：電凝、激光、氬氣刀、微波、溫?zé)?、冷凍等藥物止血法：（后述）控制性降壓關(guān)于藥物止血藥物止血是輔助性措施，病因治療是根本、關(guān)鍵性的。藥物止血對于<3mm小血管或毛細(xì)血管出血有一定的止血作用。藥物止血不可盲目使用或過分依賴，而忽視規(guī)范化操作和徹底、完善的止血措施。應(yīng)根據(jù)病情和藥物特點合理選擇使用

正常止血機(jī)理示意圖血管破損反應(yīng)性血管收縮膠原、微纖維暴露膠原暴露

釋放因子Ⅲ進(jìn)一步血管收縮

出血減少或停止

血小板粘附

血小板聚集

血小板栓子（白色血栓）

初步止血激活因子Ⅻ激活內(nèi)凝系統(tǒng)激活外凝系統(tǒng)

凝血酶纖維蛋白

血塊形成（紅色血栓）血管期－血管收縮

細(xì)胞期－血小板栓子形成血漿期－生理性凝血加固止血交感縮血管纖維釋放ADPTXA2PAFIP3生理性止血過程初期止血Ⅱ期止血凝血作用于血管壁的止血藥物安絡(luò)血（卡巴克絡(luò)）、安度那（卡洛磺鈉）作用于血小板的止血藥物止血敏（酚磺乙胺）、血小板懸液作用于凝血機(jī)制的止血藥物直接補(bǔ)充凝血因子的藥物:新鮮或庫存血、凍干血漿、凝血酶原復(fù)合物促進(jìn)凝血因子活性的藥物:血凝酶(巴曲亭或立芷雪),醋酸去氨加壓素(彌凝)促進(jìn)凝血因子合成的藥物:維生素K抗纖溶蛋白溶解的止血藥物

6-氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）外用止血治療藥纖維蛋白粘膠、凝血酶、云南白藥、血凝酶止血藥物臨床分類血凝酶第一品牌作用于血管壁的止血藥物通用名：卡巴克絡(luò)、卡絡(luò)柳鈉(安絡(luò)血)、卡絡(luò)磺鈉(安度那)又稱腎上腺色腙，是腎上腺素氧化產(chǎn)物腎上腺色素的縮氨脲，常用其水楊酸鈉鹽或磺酸鈉鹽藥理作用：能增強(qiáng)毛細(xì)血管對損傷的抵抗力，降低毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)受損毛細(xì)血管端回縮而止血。注意事項：注射時有疼痛感不可與抗組胺藥、四環(huán)素合用作用于血小板的止血藥物通用名：酚磺乙胺又稱止血敏、止血定、羥苯磺乙胺藥理作用:能增加血液中血小板數(shù)量，增強(qiáng)其聚集性和黏附性，促使血小板釋放凝血活性藥物，縮短凝血時間，加速血塊收縮。尚可增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性，減少血液滲出。靜脈注射后1h達(dá)到作用高峰，持續(xù)4-6h。注意事項與抗纖溶藥物合用有血栓形成危險口服有惡心、胃燒灼感、水溶液見光易變色不可與6—氨基己酸混合注射，以免產(chǎn)生中毒本品最好單獨注射，不宜與其他藥物或堿性藥液配伍，以免藥物氧化變色而失效。作用于凝血機(jī)制的止血藥物通用名:血凝酶商品名:巴曲亭,立芷雪從巴西矛頭蝮蛇毒液中分離提出而得到的一種高純度的酶性止血劑。組成成份:巴西矛頭蝮蛇巴曲酶

磷脂依賴性凝血因子X激活物（FXA）外源性內(nèi)源性ⅦCa2+ⅫⅫaⅪⅪaCa2+Ⅸ

ⅨaⅧCa2+

磷脂

ⅩⅩaⅩ組織損傷釋放Ⅲ凝血酶原凝血酶ⅤaCa2+磷脂

纖維蛋白原可溶性纖維蛋白ⅩⅢ凝血酶難溶性纖維蛋白ⅩⅢa凝血酶原復(fù)合物生成階段凝血酶生成階段

纖維蛋白生成階段膠原HMWK矛頭蝮蛇巴曲酶FXA磷脂在血管破損處形成紅色血栓達(dá)到止血8正常血液凝固過程（瀑布學(xué)說）局部血管破損，血管內(nèi)皮下基底膜、膠原暴露釋放凝血因子Ⅲ血小板聚集、粘附（白色血栓）FXAXXaPF3VaCa2+

釋放纖維蛋白原纖維蛋白Ⅰ單體纖維蛋白Ⅱ單體可溶性纖維蛋白Ⅱ多聚體難溶性纖維蛋白絲凝血酶矛頭蝮蛇巴曲酶XⅢaXⅢ脫A肽脫B肽纖維蛋白Ⅰ多聚體凝血酶原凝血巴曲亭僅在血管破損處發(fā)揮強(qiáng)效止血作用上消化道出血：H2受體拮抗劑,質(zhì)子泵抑制劑合用肝硬化并發(fā)癥引起的出血：與硬化劑、垂體后葉素、奧曲肽合用呼吸道咯血：垂體后葉素合用體外循環(huán)：不受抗凝物質(zhì)抑制前列腺手術(shù)：雌激素合用新生兒顱內(nèi)出血：維生素K合用16使用方便

巴曲亭與多種藥物聯(lián)合使用，沒有配伍禁忌常用方法每次1—2單位，靜注或肌注，出滲血癥狀嚴(yán)重時劑量加倍（2—4單位/次），每日2次，每日劑量一般不超過8單位。術(shù)前：30分鐘肌注1—2單位。手術(shù)開始時：靜脈滴壺內(nèi)加入1—2單位。術(shù)中：視出滲血情況靜脈滴壺內(nèi)加入2—4單位。術(shù)后：每日2—4單位，靜注或肌注，連續(xù)1—3天。注射用血凝酶的用法、用量局部應(yīng)用手術(shù)創(chuàng)面或出血部位直接使用——根據(jù)創(chuàng)面情況，可將紗布、明膠海綿及棉球等敷料用巴曲亭溶液（巴曲亭2—4單位用生理鹽水10—20毫升溶解）浸潤后直接濕敷、壓迫或填塞。內(nèi)鏡或腔鏡下直視使用——可在胃鏡、纖支鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等直視下對出血部位局部噴灑巴曲亭溶液（巴曲亭2—4單位用生理鹽水5—10毫升溶解）。浸潤注射——根據(jù)出滲血情況，可直接在局部浸潤注射巴曲亭溶液（巴曲亭2—4單位用生理鹽水5—10毫升溶解）腔管內(nèi)灌注——胸腔、腹腔、盆腔、關(guān)節(jié)腔及在放置T型管、引流管、導(dǎo)尿管等部位有滲血傾向，可直接用巴曲亭溶液進(jìn)行灌注或灌洗（巴曲亭5—10單位用生理鹽水50—100毫升溶解）。胃管推注或口服——上消化道出血可將巴曲亭5—10單位溶于20毫升生理鹽水經(jīng)胃管推注或巴曲亭5—10單位溶于50毫升生理鹽水口服，可每兩小時一次。注射用血凝酶的用法、用量作用于凝血機(jī)制的止血藥物商品名：邦亭通用名：注射用白眉蛇毒血凝酶原料：長白山白眉蝮蛇蛇毒（Agkistrodonhalys）作用于凝血機(jī)制的止血藥物商品名：速樂涓通用名：蛇毒血凝酶注射液原料：蝰蛇蛇毒（Agkistrodonhalys)

血凝酶的權(quán)威定義

何謂血凝酶（Hemocoagulase）血凝酶是指從巴西矛頭蝮蛇蛇毒中分離提取的、并加入了×因子激活物的巴曲酶制劑。1996年第31版《馬丁代爾》大藥典權(quán)威定義;第16版新編藥物學(xué);第2版《國家基本藥物》作用于凝血機(jī)制的止血藥物

通用名:凝血酶原復(fù)合物本品自健康人新鮮血漿分離取得的，內(nèi)含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及少量其他血漿蛋白的混合制劑。上述四種因子有共同特性，都是維生素K依賴因子，分子量相似，凝血酶原復(fù)合物即為4種因子的混合物。臨床應(yīng)用:主要用于治療乙種血友病，也用于Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏癥，如重癥肝炎、肝硬化等肝病引起的凝血因子缺乏所致的出血。注意事項:少數(shù)病人可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，反復(fù)使用可產(chǎn)生因子Ⅸ的抗體。用后有產(chǎn)生血栓的報道，使用時必須謹(jǐn)慎.作用于凝血機(jī)制的止血藥物凝血酶藥理作用:使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，從而達(dá)到止血作用。外用局部止血藥，用于局部止血和消化道止血。注意事項偶有類過敏樣反應(yīng)嚴(yán)禁注射口服需中和胃酸PH〉5作用于凝血機(jī)制的止血藥物通用名:醋酸去氨加壓素商品名:彌凝藥理作用：顯著增加抗利尿作用，但對平滑肌的作用很少，避免產(chǎn)生增壓的副作用。靜脈或皮下注射，可增加血漿內(nèi)凝血因子VIII的活性2-4倍.臨床應(yīng)用:輕、中度血友病A型、血管性血友?、裥秃廷蛐停á駼型除外）的病人，在小型手術(shù)前預(yù)防出血。中樞性尿崩癥及顱外傷或手術(shù)所致的暫時性尿崩癥；治療5歲以上患者夜間遺尿；腎尿液濃縮功能試驗.不良反應(yīng)：偶有短暫的頭痛，惡心，胃痛，鼻充血。大劑量時可見明顯的血壓降低及反射性心跳加速。注意事項:超量會增加水潴留和低鈉血癥的危險性。作用于凝血機(jī)制的止血藥物

2007年12月4日，美國FDA發(fā)布通知，要求醋酸去氨加壓素生產(chǎn)商就其低血鈉癥及抽搐風(fēng)險修改藥品說明書。FDA通知稱，一些患者用藥后有發(fā)生低血鈉癥風(fēng)險,低血鈉癥能導(dǎo)致抽搐及死亡。兒童使用本品經(jīng)鼻給藥制劑治療夜間遺尿(PNE)時更容易發(fā)生低血鈉癥和抽搐。因此,醋酸去氨加壓素鼻腔給藥制劑不再用于夜間遺尿,并且不可用于低血鈉患者或有此病史者。使用本品片劑治療PNE時,急性期應(yīng)停藥,否則可引起體液及電解質(zhì)失衡。低血鈉癥嗜水患者,應(yīng)慎用醋酸去氨加壓素的各種劑型?？估w溶蛋白溶解的止血藥物通用名:氨甲環(huán)酸又稱:止血環(huán)酸，凝血酸，藥理作用:抑制纖溶酶原的活化，高劑量能直接抑制纖溶酶的活性，從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解，產(chǎn)生止血作用抗纖溶活性較EACA強(qiáng)（5-10倍）而持久。注意事項：可見胃部不適，惡心、腹瀉，快速靜脈推注可引起直立性低血壓.有致血栓的危險.藥物經(jīng)尿路排出，抑制尿激酶的分泌,可使血塊在腎及膀胱中潴留，故不宜做為前列腺或尿路手術(shù)的止血藥.使用凝血因子等藥物后，8小時內(nèi)不能使用.氨甲環(huán)酸注射液2ml:0.1g2ml:0.2g5ml:0.25g5ml:0.5g10ml:1.0g氯化鈉注射液100ml:0.5g100ml:0.5g100ml:1g粉針劑1.0g凍干粉針劑0.4g0.5g1g抗纖溶蛋白溶解的止血藥物通用名:6—氨基己酸（EACA）又稱:氨基己酸抑制纖維蛋白溶解酶原激活為纖維蛋白溶解酶，從而抑制纖維蛋白溶解。高濃度時（100mg/ml）時對纖維蛋白溶酶有直接作用適應(yīng)癥:用于纖溶亢進(jìn)所致的各種出血，如外科大面積創(chuàng)傷出血、手術(shù)后出血或產(chǎn)科的出血注意事項:作用弱而短，需持續(xù)給藥有胃部不適、腹瀉、結(jié)膜充血、鼻塞、皮疹、低血壓、嘔吐、胃灼熱感及排尿增多等不良反應(yīng)有血栓形成傾向抗纖溶蛋白溶解的止血藥物通用名:氨甲苯酸（PAMBA）又稱止血芳酸、對羥基芐氨、抗血纖溶芳酸作用機(jī)理同6——氨基己酸，但止血效果較強(qiáng)毒副反應(yīng)比6——氨基己酸輕，不易發(fā)生血栓形成，目前臨床多已代替EACA禁忌癥同6——氨基己酸

圍術(shù)期止血藥物的誤用劉懷瓊（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院麻醉科）中華麻醉學(xué)雜志2003；（23）2：85-86

臨床應(yīng)用止血藥物應(yīng)該根據(jù)出血的不同機(jī)理，有目的使用。目前由于不諳藥物性能，認(rèn)為止血藥可用于一切創(chuàng)面滲血的人仍很多，實際上用藥不當(dāng)可適得其所。早年國內(nèi)曾報道過體外循環(huán)后用6-氨基已酸，引起高凝狀態(tài)[2]；前列腺摘除術(shù)后用抗纖溶藥物，使肺栓塞發(fā)生率增加[3]；消化道出血使用抗纖溶藥引起腦梗塞[4]。當(dāng)前無針對性誤用抗纖溶藥的情況仍較為普遍，值得警惕。圍術(shù)期止血藥物的誤用滲血不一定都是由于纖溶引起，如果沒有明確纖溶亢進(jìn)的診斷指標(biāo)，就沒有必要用藥物抑制纖溶。使用抗纖溶藥的指征——D-二聚體升高、優(yōu)球蛋白凝塊溶解時間縮短，或者在血栓彈力圖上有F縮（<300min），在Sonoclot分析儀上，則有T3