車險(xiǎn)理賠部人傷案件調(diào)查核損處理規(guī)范

車險(xiǎn)理賠部人傷案件調(diào)查核損處理規(guī)范一、人傷調(diào)查工作時(shí)效（一）人傷查勘信息錄入/查勘資料上傳/估損立案，系統(tǒng)首次提交人傷跟蹤必須在接到報(bào)案后48小時(shí)內(nèi)完成。（二）需后續(xù)跟蹤的人傷案件每月至少跟蹤一次，調(diào)查信息在跟蹤后24小時(shí)錄入系統(tǒng)提交。（三）未決人傷案件全部登記臺(tái)賬，每月5日前上報(bào)省公司醫(yī)療核損審核。醫(yī)療核損工作時(shí)效對(duì)于分支機(jī)構(gòu)提交3萬元以下人傷案件，在工作時(shí)間當(dāng)日內(nèi)審核完畢或回復(fù)意見；（二）對(duì)于分支機(jī)構(gòu)提交的損失金額在3萬-5萬元以下的人傷核損案件，在工作時(shí)間2日內(nèi)審核完畢或回復(fù)意見；（三）對(duì)于分支機(jī)構(gòu)提交的損失金額在5萬元以上的人傷核損案件，在工作時(shí)間當(dāng)日內(nèi)提交總公司；車險(xiǎn)人傷案件處理流程調(diào)度調(diào)度交強(qiáng)險(xiǎn)、第三者、車上人員責(zé)任險(xiǎn)醫(yī)療調(diào)查員與被保險(xiǎn)人聯(lián)系，了解出險(xiǎn)情況，醫(yī)院名稱、科室、床號(hào)、傷情等信息并登記交強(qiáng)險(xiǎn)墊付、支付醫(yī)療調(diào)查員到醫(yī)院調(diào)查，了解醫(yī)療情況，傷者身份，工作情況，護(hù)理情況，并告知賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)填好傷殘人員費(fèi)用表。接收索賠材料醫(yī)療查勘人員或核損人員調(diào)查傷者、護(hù)理人員的誤工情況，涉及殘疾（死亡）的要調(diào)查殘（亡）者身份及扶養(yǎng)人情況等理賠內(nèi)勤繕制賠案醫(yī)療核損人員審核索賠材料將所有調(diào)查結(jié)果告知被保險(xiǎn)人住院治療不住院治療結(jié)案歸檔醫(yī)療核損員審核醫(yī)療清單理賠內(nèi)勤繕制賠案核賠員核賠接交警墊付、支付通知，要醫(yī)院費(fèi)用清單付款給醫(yī)院按要求完成3次跟蹤死亡工作規(guī)范人傷調(diào)查操作規(guī)范1、查勘前準(zhǔn)備工作A、人身損害賠償調(diào)查員接到人身損害賠償案件調(diào)度通知后，應(yīng)及時(shí)電話與被保險(xiǎn)人聯(lián)系，了解傷者姓名、人數(shù)、所住醫(yī)院、科室、并做好相應(yīng)記錄。B、認(rèn)真審核出險(xiǎn)車輛信息表及報(bào)案記錄，了解事故類型、出險(xiǎn)經(jīng)過、傷亡情況，核對(duì)承保信息、投保要素，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等，進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查。C、準(zhǔn)備好查勘使用的相關(guān)資料。包括：工作證、介紹信、數(shù)碼相機(jī)、錄音筆等設(shè)備。2、現(xiàn)場查勘傷者（死者）仍在事故現(xiàn)場的，詳細(xì)了解事故經(jīng)過，核實(shí)傷者（死者）及標(biāo)的車輛信息，并拍攝傷者傷情照片、傷者身份證照片、初步判斷傷情、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任比例等，同時(shí)要求報(bào)交警處理。對(duì)于傷情輕微的，可主動(dòng)要求雙方進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)解結(jié)案，或門診治療排查后結(jié)案。對(duì)于當(dāng)場死亡的，確定死亡原因，收集現(xiàn)場相關(guān)證據(jù)材料，核實(shí)事故真實(shí)性，了解死者身份信息等。后續(xù)應(yīng)展開詳細(xì)調(diào)查。對(duì)于傷情較重的，應(yīng)要求傷者及時(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，避免導(dǎo)致救治不及時(shí)造成更大損失，后續(xù)轉(zhuǎn)入門診、住院查勘程序。對(duì)于案情嚴(yán)重、復(fù)雜的，需向處理事故交警部門了解出險(xiǎn)、施救經(jīng)過；必要時(shí)尋找目擊者或知情者進(jìn)行詢問調(diào)查。案件處理中注意對(duì)保單要素和事故經(jīng)過的調(diào)查核實(shí)。3、門診、住院查勘A、調(diào)查傷亡及治療情況核實(shí)傷者與事故的關(guān)系，了解出險(xiǎn)經(jīng)過、傷亡人數(shù)、身份信息、受傷情況等。對(duì)于傷情較輕未住院治療人員，通過電話或面談向當(dāng)事人了解情況，并詳細(xì)填寫《人傷案件醫(yī)療調(diào)查表》。對(duì)于傷情較重的住院治療人員，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向當(dāng)事人了解受傷人員情況并將《醫(yī)療告示單》交給被保險(xiǎn)人，記錄收治醫(yī)院、科室。對(duì)于非急救傷者，在受理報(bào)案的兩天內(nèi)赴醫(yī)院向當(dāng)事人進(jìn)行了解，了解傷者傷情、醫(yī)療用藥、治療項(xiàng)目、治療進(jìn)程等。對(duì)超出范圍的醫(yī)療項(xiàng)目和費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)與院方及主治醫(yī)師進(jìn)行溝通；對(duì)于處于急救狀況的傷者，可在其急救結(jié)束后及時(shí)前往調(diào)查。與醫(yī)院方溝通，全面了解傷者傷情，包括受傷部位、程度以及并發(fā)或原有病癥。已經(jīng)或即將進(jìn)行的重大手術(shù)項(xiàng)目和貴重藥品名稱、醫(yī)療器材的產(chǎn)地和檔次等，告知保險(xiǎn)理賠范圍和標(biāo)準(zhǔn)。傷者是否需要營養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)及其標(biāo)準(zhǔn)，并詳細(xì)記載。對(duì)出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、人數(shù)、以及搶救經(jīng)過有疑問的，可以到急診室、住院處、病區(qū)的病人登記本、病案室部門進(jìn)一步詢問、核實(shí)，并做好取證工作。拍攝醫(yī)院照片、病房號(hào)、床頭住院卡，在傷者許可下拍攝傷情照片及相關(guān)檢查資料。B、調(diào)查了解傷亡人員信息及家庭成員信息傷者基本信息：身份信息、戶籍信息、工作收入情況、陪護(hù)人員信息、收入情況等，以預(yù)估誤工、護(hù)理等費(fèi)用，為后續(xù)賠償提供依據(jù)。對(duì)于住院后死亡或者可能涉及殘疾的，需要調(diào)查了解婚姻狀況、子女、父母、兄弟姐妹的年齡、職業(yè)、身體狀況、勞動(dòng)能力情況。C、履行告知義務(wù)向被保險(xiǎn)人、傷者及其陪護(hù)人員闡明保險(xiǎn)理賠原則和理賠范圍、標(biāo)準(zhǔn)，明確各自承擔(dān)的費(fèi)用部分，及所需單證資料。D、根據(jù)查勘結(jié)果按要求填寫《人傷案件醫(yī)療調(diào)查表》，將所有單證資料、人傷照片等上傳系統(tǒng)，初步估損系統(tǒng)立案處理，查勘人員在完成首次查勘跟蹤后，需第一時(shí)間將案件信息反饋至中支機(jī)構(gòu)人傷崗，由機(jī)構(gòu)人傷崗根據(jù)傷者情況指導(dǎo)查勘員立案。案件由查勘人員完成系統(tǒng)立案后，及時(shí)將案件平移至機(jī)構(gòu)人傷崗平臺(tái)，由人傷崗?fù)瓿扇藗櫹到y(tǒng)操作，并進(jìn)行案件的后續(xù)跟蹤。4、后續(xù)跟蹤調(diào)查對(duì)于門診和住院案件要根據(jù)傷者治療、事故處理進(jìn)展情況，適時(shí)跟蹤處理?？梢噪娫捀櫥蚯巴榭保l(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)調(diào)查核實(shí)，搜集證據(jù)。案件應(yīng)務(wù)必在出險(xiǎn)后7天、15天、30天、60天內(nèi)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)跟蹤落實(shí)傷者恢復(fù)情況、事故責(zé)任、案件進(jìn)展等，及時(shí)向客戶提出指導(dǎo)意見。案件不限于上述時(shí)間點(diǎn)跟蹤，需每月至少跟蹤1次，保證案件得到及時(shí)有效處理。根據(jù)傷者實(shí)際情況，對(duì)傷亡情況調(diào)查核實(shí)分為三部分：A、對(duì)于涉及到住院治療的，每案均應(yīng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)；對(duì)涉及多人傷亡的，必須對(duì)每人進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。B、對(duì)于受傷人數(shù)在3人以上，以及單個(gè)傷者需手術(shù)治療的，除在接到報(bào)案后進(jìn)行調(diào)查核實(shí)外，還應(yīng)該進(jìn)一步跟蹤治療過程。C、對(duì)于涉及到醫(yī)療費(fèi)用適用范圍、各種賠償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以及提供相關(guān)單據(jù)等項(xiàng)目的，應(yīng)及時(shí)告知被保險(xiǎn)人，并由被保險(xiǎn)人（通過醫(yī)療告示單）簽字確認(rèn)。調(diào)查重點(diǎn)包括：①傷亡人數(shù)，分別了解各自姓名、年齡、性別、從事職業(yè)、戶籍、收入情況等；②了解傷者診斷病情、住院科別、主治醫(yī)師、治療方案、是否手術(shù)、用何種手術(shù)方式及內(nèi)固定器材，是否需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定；醫(yī)療費(fèi)用及誤工時(shí)間情況，是否合理治療及用藥；③傷者既往病史、家族病史等，45歲以上傷者是否合并有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性或原發(fā)性疾病并進(jìn)行相關(guān)治療；是否存在與本次事故無關(guān)的其他傷??；④是否可能評(píng)殘，可能評(píng)殘等級(jí)；對(duì)可能殘疾或死亡傷者應(yīng)調(diào)查家庭基本情況，包括：婚姻狀況、子女、父母、兄弟姐妹的年齡、職業(yè)、身體狀況、勞動(dòng)能力情況；傷者肢體殘損、顏面損傷、牙齒脫落、體表大面積疤痕形成的，必要時(shí)，在征得傷者同意，拍攝傷情相關(guān)照片，佐證以后確認(rèn)傷殘?jiān)u定的合理性；⑤護(hù)理人員數(shù)量、姓名、年齡、工作單位、收入情況；⑥對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)估計(jì)超1萬元案件，應(yīng)進(jìn)行多次追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用或方案超出標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)及時(shí)與主治醫(yī)師或醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)溝通，并向被保險(xiǎn)人反饋相關(guān)信息；⑦向被保險(xiǎn)人反饋傷者不合理的治療方案和超標(biāo)準(zhǔn)用藥情況，以及與本次事故無關(guān)疾病的治療情況，指導(dǎo)被保險(xiǎn)人在調(diào)解中堅(jiān)持原則；向被保險(xiǎn)人反饋傷者工作單位、收入、誤工情況，以及護(hù)理人員每月收入情況，防止不合理誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)發(fā)生：⑧告知被保險(xiǎn)人相關(guān)賠付標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)保范圍內(nèi)用藥、床位費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、死亡賠償費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)等；⑨告知被保險(xiǎn)人人身損害賠償案件索賠時(shí)所需單證包括：交通事故責(zé)任認(rèn)定書、交通事故調(diào)解書或法院判決書或調(diào)解書、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、收據(jù)、醫(yī)院收費(fèi)清單、傷者收入證明、護(hù)理人員收入證明、法醫(yī)傷殘鑒定書，門急診治療者需提供詳細(xì)的門急診病歷、住院病歷，勞動(dòng)合同、完稅憑證、戶口或身份證明、以及其他相關(guān)單據(jù)和證明；⑩告知被保險(xiǎn)人我司認(rèn)為合理的誤工時(shí)間及二次手術(shù)費(fèi)，防止超標(biāo)準(zhǔn)的誤工時(shí)間及二次手術(shù)費(fèi)用產(chǎn)生，造成被保險(xiǎn)人不必要的損失；?若涉及傷殘的應(yīng)及時(shí)通知我公司，結(jié)合傷者病情決定是否向上一級(jí)法醫(yī)鑒定部門申訴，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)申請(qǐng)重新評(píng)定傷殘等級(jí)；?

對(duì)于需要支付營養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)的傷者，與主治醫(yī)師及時(shí)溝通，了解是否需要、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付時(shí)間，經(jīng)司法鑒定中心審核通過后及時(shí)告知被保險(xiǎn)人；?

涉及整容費(fèi)用的，與院方及時(shí)溝通，了解整容項(xiàng)目、費(fèi)用，經(jīng)司法鑒定中心審核通過后及時(shí)告知被保險(xiǎn)人；?

對(duì)傷者要求轉(zhuǎn)院治療的，向院方了解是否需要轉(zhuǎn)院、是否按照醫(yī)保規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)院收治醫(yī)院，了解陪護(hù)人員情況；?

對(duì)評(píng)定傷殘等級(jí)的傷者，了解其存在拖延處理的可能性，對(duì)存在可能的，與被保險(xiǎn)人協(xié)商一次性賠付事宜；后期調(diào)查由人傷管理崗負(fù)責(zé)，根據(jù)調(diào)查結(jié)果完成系統(tǒng)內(nèi)信息補(bǔ)錄和估損金額調(diào)整，按要求填寫《人傷案件醫(yī)療調(diào)查表》，同時(shí)將所有單證材料、照片、調(diào)查表等上傳系統(tǒng)，并登記歸檔。5、索賠中索賠后補(bǔ)充調(diào)查對(duì)三者或客戶提供的索賠單證進(jìn)行核對(duì)，對(duì)存在疑點(diǎn)的或與前期調(diào)查信息不一致的單證要認(rèn)真取證核實(shí)，尤其是對(duì)戶籍信息、傷殘鑒定、被撫養(yǎng)人信息等重要的證明材料必要時(shí)向民政、戶籍、殘疾鑒定機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查取證。人傷管理崗負(fù)責(zé)安排對(duì)以下情況做補(bǔ)充調(diào)查：A、住院后未予見致殘案件；B、需進(jìn)一步明確賠償標(biāo)準(zhǔn)、家庭關(guān)系等賠償要素的死亡案件；C、超過48小時(shí)報(bào)案無第一現(xiàn)場的未報(bào)警案件；D、傷情與現(xiàn)場存在不符的案件；E、傷情介于既往史與車禍之間的；F、客戶提交索賠材料與第一手人傷調(diào)查材料有明顯不符的；G、上級(jí)人傷核損或管理人員認(rèn)為存有疑問或需進(jìn)一步落實(shí)的案件。6、人傷案件調(diào)解人傷崗可以協(xié)助被保險(xiǎn)人參與事故處理過程，根據(jù)法律規(guī)定，協(xié)助被保險(xiǎn)人確定賠償項(xiàng)目及金額，盡可能減少被保險(xiǎn)人不合理的費(fèi)用支出。參照《人傷案件調(diào)解標(biāo)準(zhǔn)化流程》進(jìn)行操作。7、單證收集被保險(xiǎn)人在事故處理結(jié)案后，提交有關(guān)人身損害賠償票據(jù)、診斷書、手術(shù)記錄、病歷、醫(yī)療清單等證明材料以及事故責(zé)任認(rèn)定書及調(diào)解書、法院判決書或裁決書等相關(guān)資料，由單證搜集人員進(jìn)行初審，并與被保險(xiǎn)人辦理交接手續(xù)，轉(zhuǎn)交中支人傷崗審核后提交上級(jí)公司。（二）醫(yī)療核損操作規(guī)范人身損害賠償案件中重點(diǎn)審核的是《法釋》第十七條規(guī)定和保險(xiǎn)合同（交強(qiáng)險(xiǎn)與商業(yè)險(xiǎn)不同）規(guī)定的項(xiàng)目。這些項(xiàng)目可以分為三大類：第一類為受害人受到一般傷害的損害賠償范圍，有醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)；第二類為受害人因傷殘的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關(guān)費(fèi)用以外，增加有殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；第三類為受害人死亡的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關(guān)費(fèi)用以外，增加喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工損失。1、醫(yī)療費(fèi)A、醫(yī)療收據(jù)發(fā)票：就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的收費(fèi)收據(jù)是否真實(shí)、合法，收據(jù)是否是傷者本人的，時(shí)間是否對(duì)應(yīng)出險(xiǎn)時(shí)間，收據(jù)上顯示金額是否與該醫(yī)院出具的費(fèi)用清單總金額相符，收據(jù)顯示時(shí)間是否與清單時(shí)間一致，收據(jù)是否存在連號(hào)現(xiàn)象，是否為院外購買藥品或者器械，收據(jù)顯示的是否有偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。B、醫(yī)院費(fèi)用清單：清單要認(rèn)真審核，包括清單顯示的患者的姓名、性別、年齡等基本要素是否與案件當(dāng)事人一致，是否有與本次外傷無關(guān)診療項(xiàng)目及不合理診療項(xiàng)目，是否存在掛床行為。C、病歷資料：病人的基本信息（姓名、年齡、性別等）是否有涂改，病歷記載的受傷經(jīng)過是否與出險(xiǎn)經(jīng)過一致（注意受傷部位、傷口大小等），病人是否存在既往病史（注意是否存在與此次事故無關(guān)的針對(duì)既往病史的治療），“出院小結(jié)”對(duì)病人的出院情況的描述，出院休息時(shí)間是否合理，出院陪護(hù)是否合理，針對(duì)出院醫(yī)囑審核出院帶藥是否正常（有的醫(yī)院把一些情況寫在診斷證明上），“診斷證明”（或）“病休證明”是否符合醫(yī)療常規(guī)，經(jīng)轉(zhuǎn)院治療的是否有原治療醫(yī)院的“轉(zhuǎn)院證明”等。D、后續(xù)治療費(fèi)：根據(jù)傷情，結(jié)合醫(yī)療或者鑒定機(jī)構(gòu)意見綜合考慮，原則上不超過已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的30%（拆除內(nèi)固定除外）。E、不予賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用：治療與此次事故損傷無關(guān)的疾病的醫(yī)療費(fèi)用；擴(kuò)大的檢查、治療費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)多收的各種費(fèi)用；因明確的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治不當(dāng)造成的增加的醫(yī)療費(fèi)用；搭車檢查治療的費(fèi)用；無醫(yī)囑的外購藥品和器械；當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門規(guī)定的不予報(bào)銷的治療項(xiàng)目及藥品費(fèi)用；無法明確確定的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用等。F、藥品及診療項(xiàng)目核定標(biāo)準(zhǔn)：《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》以及當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門所規(guī)定的藥品及診療范圍。2、誤工費(fèi)A、計(jì)算主體（受賠償人）：事故受害人。B、計(jì)算區(qū)間：事故發(fā)生到治療終結(jié)之日，根據(jù)傷情，參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)意見，可以參考公安部下發(fā)的《人身損害受傷人員誤工損失日評(píng)定準(zhǔn)則》進(jìn)行核定。C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)事人有固定收入的，按照誤工減少的實(shí)收入計(jì)算，當(dāng)事人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算，當(dāng)事人不能證明其最近三年的平均收入的狀況的，可參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。受訴法院所在地：對(duì)于尚未進(jìn)入訴訟程序的案件，可選擇事故發(fā)生地、標(biāo)的駕駛員所在地、被保險(xiǎn)人所在地、保險(xiǎn)公司所在地等賠償標(biāo)準(zhǔn)，以有利于公司的原則，選擇相對(duì)低的賠償標(biāo)準(zhǔn)處理，下同）。D、計(jì)算公式：誤工費(fèi)賠償金額=誤工收入（日/月/年）×誤工時(shí)間月誤工費(fèi)計(jì)算=年誤工費(fèi)/12日誤工費(fèi)計(jì)算=年誤工費(fèi)/365E、審核要點(diǎn)：誤工費(fèi)用主體，誤工時(shí)間的真實(shí)合理性，誤工收入證明（由受害人單位提供或由人傷調(diào)查員到相關(guān)部門取得的勞資證明，同時(shí)寫明在本單位停發(fā)工資的起止日期、共計(jì)天數(shù)，如單位已發(fā)工資的，則不再補(bǔ)償誤工費(fèi)），完稅證明（誤工費(fèi)超出國家稅收起征點(diǎn)規(guī)定，現(xiàn)為3500元／月，必須提供事故前三個(gè)月的完稅證明）。F、特別說明：對(duì)于在校學(xué)生、無勞動(dòng)能力、未滿16周歲人員原則上不予賠償誤工費(fèi)，對(duì)于年滿16周歲未滿18周歲、離退休、年滿60周歲（女性為55周歲）人員，若無相關(guān)證明其有固定工作（或仍在工作）并因此而得到勞動(dòng)報(bào)酬的，原則上不予賠付誤工費(fèi)。3、護(hù)理費(fèi)A、計(jì)算主體（受賠償人）：受害人家屬或者護(hù)工。B、計(jì)算區(qū)間：受傷開始到受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止，當(dāng)受害人因殘疾不能恢復(fù)自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，最長不超過20年，具體時(shí)間依據(jù)傷情、年齡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或鑒定機(jī)構(gòu)）出具的護(hù)理時(shí)間證明等確定。C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算，護(hù)理人員無固定收入的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。雇用護(hù)工進(jìn)行護(hù)理的，按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞動(dòng)報(bào)酬計(jì)算，無固定收入的受害人家屬也參考此方法計(jì)算。護(hù)理人數(shù)原則上按一人計(jì)算，確需增加護(hù)理人員的，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)或法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)出具的證明進(jìn)行確認(rèn)。D、護(hù)理費(fèi)計(jì)算公式：護(hù)理費(fèi)賠償金額=護(hù)理人護(hù)理費(fèi)用×護(hù)理天數(shù)E、審核要點(diǎn)：護(hù)理費(fèi)用主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或鑒定機(jī)構(gòu)）出具的護(hù)理證明，護(hù)理人的有效勞資證明（參照誤工人員證明）。對(duì)于在重癥監(jiān)護(hù)(1CU)期間，由于非醫(yī)護(hù)人員一般不能進(jìn)入，故在此期間原則上沒有護(hù)理人員。4、交通費(fèi)A、計(jì)算主體：受傷者本人，必要的就醫(yī)陪護(hù)人。B、計(jì)算范圍：交通費(fèi)是受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療所實(shí)際發(fā)生的用于交通的費(fèi)用。《法釋》中強(qiáng)調(diào)交通費(fèi)是受害人就醫(yī)時(shí)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，以及死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的交通費(fèi)。C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員出差的車旅費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付交通費(fèi)，乘坐的交通工具以普通公共汽車為主，特殊情況下可以乘坐出租汽車，但應(yīng)當(dāng)有合理的解釋；乘坐火車應(yīng)當(dāng)以普通硬座火車為主，特殊情況需要乘坐硬臥的，也應(yīng)當(dāng)有合理的解釋：一般情況下不允許乘坐飛機(jī)，緊急情況除外，但也需要有合理的解釋。D、交通費(fèi)計(jì)算公式：交通費(fèi)賠償金額=實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用E、審核要點(diǎn)：交通票據(jù)的合理性，一律以正式的交通費(fèi)用票據(jù)為證，有關(guān)憑證要與就醫(yī)時(shí)間、地點(diǎn)、次數(shù)、人數(shù)符合。交通費(fèi)的承擔(dān)人數(shù)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行核定，原則上受傷人員在轉(zhuǎn)院治療時(shí)期應(yīng)承擔(dān)一人的交通費(fèi)；對(duì)死者親屬辦理喪葬事宜的交通費(fèi)，以不超過三人為限。5、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)A、計(jì)算主體（受賠償人）：受害人本人。B、計(jì)算區(qū)間：住院治療期間C、計(jì)算方法：當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)D、計(jì)算公式住院伙食補(bǔ)助費(fèi)賠償金額=國家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)×住院天數(shù)E、審核要點(diǎn)：住院天數(shù)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的正式發(fā)票為依據(jù)，剔除掛床天數(shù),住院伙食補(bǔ)助費(fèi)僅限于住院的受害人。6、營養(yǎng)費(fèi)A、計(jì)算主體：受害人本人。B、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)傷情、年齡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)出具的關(guān)于營養(yǎng)費(fèi)用的建議等綜合考慮。C、計(jì)算公式：營養(yǎng)費(fèi)賠付金額=醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)的酌情建議D、審核要點(diǎn)：一般只應(yīng)考慮在住院治療期間，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相應(yīng)的意見，并由醫(yī)院實(shí)施。該項(xiàng)費(fèi)用必須經(jīng)認(rèn)可的司法鑒定機(jī)構(gòu)審核后方可賠付。7、殘疾賠償金A、計(jì)算主體（受賠償人）：致殘的受害人本人。B、計(jì)算區(qū)間：受害人未滿60周歲的，自定殘之日起按照20年計(jì)算；受害人60周歲（含60歲）以上的，年齡每增加一歲賠償年限就相應(yīng)減少一年，受害人75周歲（含75周歲）上的，按5年計(jì)算。C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)。D、計(jì)算公式：60周歲以下的：殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)×20年×傷殘賠償指數(shù)60周歲-74歲之間的：殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)×［20年-（受害人實(shí)際年齡-60歲）］×傷殘賠償指數(shù)75周歲以上的：殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)×5年×傷殘賠償指數(shù)說明：傷殘賠償指數(shù)是指傷殘者應(yīng)當(dāng)?shù)玫降馁r償?shù)谋壤?，通過傷殘者的傷殘程度比例計(jì)算，傷殘共分10級(jí)，從第Ⅰ級(jí)（100%）到第Ⅹ級(jí)（10%），每級(jí)相差10%，對(duì)于多等級(jí)殘疾的計(jì)算參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定計(jì)算。E、審核要點(diǎn)：傷殘?jiān)u定應(yīng)由有國家資格認(rèn)可的傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)進(jìn)行，應(yīng)盡量了解傷殘等級(jí)確認(rèn)的合理性，規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，核實(shí)傷殘者的實(shí)際年齡，對(duì)臨界點(diǎn)即60周歲以上的年齡應(yīng)重點(diǎn)核實(shí)，應(yīng)以戶口簿、身份證、戶籍證明為依據(jù)，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)要明確是城鎮(zhèn)居民可支配收入和農(nóng)村居民的純收入

，受害人因傷致殘但實(shí)際收入沒有減少，或者傷殘等級(jí)較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)的，可以對(duì)殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。（對(duì)于經(jīng)常居住生活在城鎮(zhèn)的農(nóng)村居民，死亡賠償金、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用的賠償，應(yīng)提交經(jīng)常居住地和收入來源均為城市的證據(jù)，二者不能或缺。8、殘疾輔助器具費(fèi)A、計(jì)算主體（受賠償人）：受害人本人。B、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《法釋》規(guī)定，殘疾輔助器具費(fèi)的賠償標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)：（1）普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（2）參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)這兩種情形，人民法院的可以根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。我公司在賠付時(shí)必須有司法鑒定作依據(jù)。C、計(jì)算公式：殘疾用具費(fèi)=國產(chǎn)普通適用器具的合理費(fèi)用D、審核要點(diǎn)：注意器具購置發(fā)票的合理性，器具的普通適用性；盡量一次性賠償。需配置殘疾輔助器具的醫(yī)學(xué)證明；適格配置地市出具的殘疾用具證明（種類、型號(hào)、價(jià)格、使用年限、維護(hù)費(fèi)用等）；按普通適用型為標(biāo)準(zhǔn)；殘疾輔助器具的功能需與殘疾部位功能一致。9、被扶養(yǎng)人生活費(fèi) A、計(jì)算主體：受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動(dòng)能力又無其他生活來源的成年近親屬.B、計(jì)算區(qū)間：未滿18周歲的計(jì)算到18周歲；無勞動(dòng)能力的成年人計(jì)算20年；但60周歲以上的（含60歲）年齡每增加一歲就減少一年；75周歲以上（含75歲）的，按5年計(jì)算，對(duì)于離退休人員不予賠償撫養(yǎng)費(fèi)。C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)。D、計(jì)算公式：18周歲以下的：［受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)×（18-被扶養(yǎng)人實(shí)際年齡）］÷對(duì)被扶養(yǎng)人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)×傷殘賠償指數(shù)18—60周歲的：（受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)×20年）÷對(duì)被扶養(yǎng)人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)×傷殘賠償指數(shù)60—75周歲的：｛受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)×［20年—（被扶養(yǎng)人實(shí)際年齡-60）］｝÷對(duì)被扶養(yǎng)人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)×傷殘賠償指數(shù)75歲以上（含75）：（受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)×5年）÷對(duì)被扶養(yǎng)人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的人數(shù)×傷殘賠償指數(shù)說明：若受害人死亡，則不需要乘以傷殘賠償指數(shù)。E、審核要點(diǎn)：扶養(yǎng)關(guān)系證明的合法性（應(yīng)參考戶籍機(jī)關(guān)出具的證明）；被扶養(yǎng)人數(shù)、應(yīng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的扶養(yǎng)人數(shù)（被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的扶養(yǎng)比例），被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計(jì)不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額，被扶養(yǎng)人年齡可以計(jì)算到月份，也可以計(jì)算到年度，以有利于公司的原則進(jìn)行計(jì)算（年齡應(yīng)以受害人定殘之日或死亡之日為準(zhǔn)）。10、死亡賠償金A、計(jì)算主體（受賠償人）：受害人本人。B、計(jì)算區(qū)間：20年；但60周歲以上的（含60歲），年齡每增加一歲減少一年；75周歲以上（含75歲）的，按5年計(jì)算。C、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)。D、計(jì)算公式：60周歲以下的：死亡賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入×20年60周歲-74歲之間的：死亡賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入×［20年-（死亡人實(shí)際年齡-60歲）］75周歲以上（含75）的：死亡賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均純收入×5年E、審核要點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或法醫(yī)出具的死亡證明，死亡原因與此次交通事件的關(guān)聯(lián)性，死者年齡，死者戶籍。住所地要有戶籍證明，經(jīng)常居住地應(yīng)有如房屋租賃合同、租金收條、自有房屋產(chǎn)權(quán)證、公司單位的合同、工資發(fā)放單、單位證明等。11、喪葬費(fèi)A、計(jì)算主體（受賠償人）：受害人本人。B、計(jì)算方法：受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以6個(gè)月總額計(jì)算。C、審核要點(diǎn)：注意地域特點(diǎn)，注意賠償限額。12、處理事故人員費(fèi)用對(duì)于涉及死亡案件，因處理事故需要，家屬或近親屬可以考慮給以誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，原則上以3人不超過7天計(jì)算，具體標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)算方法參照上述相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。13、住宿費(fèi)A、計(jì)算主體（受賠償人）：受害人及其必要的陪護(hù)人員B、計(jì)算方法：參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差住宿費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)C、審核要點(diǎn)：受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)，其合理部分應(yīng)予賠償?？蛻粜杼峁┯行ё∷拶M(fèi)票據(jù)，注意地域特點(diǎn)，注意賠償限額。14、精神損害撫恤金依據(jù)法院判決或者調(diào)解在交強(qiáng)險(xiǎn)死亡傷殘限額內(nèi)賠付。死亡賠償金及殘疾賠償金中已包含一定的精神損害撫恤金，若致害人已承擔(dān)刑事責(zé)任，無須賠償精神損害撫恤金（各地法院規(guī)定不一，可參照當(dāng)?shù)胤ㄔ阂?guī)定操作）。人傷案件調(diào)解標(biāo)準(zhǔn)化流程（一）概述人傷案件調(diào)解是指我司在受理客戶車險(xiǎn)人傷報(bào)案后，在客戶與受害人結(jié)案前，我司對(duì)人傷事故的賠償處理的早期介入，在完成查勘以及相關(guān)問題的調(diào)查基礎(chǔ)上、通過日常人傷案件的跟蹤，主動(dòng)爭取與客戶及受害人協(xié)商的機(jī)會(huì)，我司依據(jù)保險(xiǎn)條款和相應(yīng)的法律法規(guī)，與客戶協(xié)商確定我司的賠償方案，陪同客戶一同與受害人盡早達(dá)成事故調(diào)解并結(jié)案。（二）目的縮短車險(xiǎn)人傷案件的結(jié)案周期，管控人傷案件風(fēng)險(xiǎn)，提升客戶滿意度和公司服務(wù)品牌形象。（三）調(diào)解適用范圍責(zé)任明確、交警已出具認(rèn)定書、治療終結(jié)的人傷案件，交通事故雙方均有意愿協(xié)商處理，同意我司主導(dǎo)進(jìn)行的調(diào)解賠償?shù)陌讣?。（四）調(diào)解流程1、我司接收客戶人傷報(bào)案后，在完成查勘和案件相應(yīng)問題調(diào)查的基礎(chǔ)上，被保險(xiǎn)人與傷者有意愿進(jìn)行事故調(diào)解處理，被保險(xiǎn)人主動(dòng)要求我司參與陪同調(diào)解，應(yīng)盡可能提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、病歷、誤工證明等能確定人傷損失的材料，以及駕駛證、行駛證、責(zé)任認(rèn)定書等確認(rèn)保險(xiǎn)責(zé)任的材料。2、客戶要求我司進(jìn)行調(diào)解服務(wù)，需告知調(diào)解流程及注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)客戶填寫<<機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)人身損害賠償調(diào)解申請(qǐng)書>>，我司留存。如客戶不愿意簽訂，則調(diào)解終止。3、單證審核及案件信息的核對(duì)機(jī)構(gòu)人傷理賠員登陸系統(tǒng)核對(duì)案件信息，并審核客戶提交的材料，初步確定保險(xiǎn)責(zé)任和審核單證的有效性。4、進(jìn)行調(diào)解和制定調(diào)解方案：根據(jù)客戶與傷者約定調(diào)解時(shí)間，我司進(jìn)行調(diào)解，參與調(diào)解人員，交通事故雙方當(dāng)事人或有委托手續(xù)（見附件）的代理人、中支公司調(diào)解小組成員（理賠負(fù)責(zé)人為調(diào)解小組組長），要求事故雙方提供的相應(yīng)證明材料，中支公司調(diào)解人員、醫(yī)療核損人員依據(jù)保險(xiǎn)合同和相關(guān)的法律法規(guī)制定交通事故賠償?shù)某醪奖ｋU(xiǎn)賠付方案（見附表），郵件發(fā)各級(jí)審核人。對(duì)于審核通過的調(diào)解方案，及時(shí)向客戶反饋審核同意的結(jié)果，按照確定的協(xié)議賠付方案，簽定據(jù)各方同意的調(diào)解方案擬定的一次性賠償協(xié)議（見附件），調(diào)解小組成員均應(yīng)在協(xié)議上簽字。協(xié)議簽定的同時(shí)，調(diào)解小組應(yīng)核對(duì)各方當(dāng)事人的身份信息并將調(diào)解小組和各方當(dāng)事人調(diào)解時(shí)照片傳入系統(tǒng)。對(duì)于退回后的調(diào)解方案，根據(jù)退回人員的意見進(jìn)行相應(yīng)的處理或重新與客戶協(xié)商，協(xié)商一致后可重新發(fā)起審核；如因爭議較大無法達(dá)成一致，則終止本次調(diào)解，繼續(xù)對(duì)案件進(jìn)行跟蹤，爭取下次調(diào)解的機(jī)會(huì)。傷殘?jiān)u定審核：（1）如傷者組織器官或肢體缺失等有確切的診斷和檢查報(bào)告資料的，且能夠明確對(duì)應(yīng)《交通事故受傷人員傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的，報(bào)審核后，確定傷殘級(jí)別，而不需司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。（2）傷者損傷需要借助法醫(yī)專業(yè)儀器檢查和測量，通過法醫(yī)學(xué)分析判斷才能確定傷殘等級(jí)的傷殘?jiān)u定，理賠人員不得進(jìn)行傷殘?jiān)u定，可引導(dǎo)傷者到我司認(rèn)可的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)殘。5、上報(bào)權(quán)限及內(nèi)容超權(quán)限調(diào)解案件，機(jī)構(gòu)人傷崗將案件資料上傳系統(tǒng)，上報(bào)內(nèi)容：承保信息、事故經(jīng)過、初步調(diào)解方案、機(jī)構(gòu)處理意見，以內(nèi)部郵件形式逐級(jí)上報(bào)。案件調(diào)解金額3萬元以內(nèi)，機(jī)構(gòu)人傷崗→三級(jí)機(jī)構(gòu)理賠負(fù)責(zé)人→醫(yī)療核損崗→抄送人傷法務(wù)室主任崗案件調(diào)解金額3萬元-5萬元，機(jī)構(gòu)人傷崗→三級(jí)機(jī)構(gòu)理賠負(fù)責(zé)人→醫(yī)療核損崗→人傷法務(wù)室主任崗案件調(diào)解金額5萬元以上，機(jī)構(gòu)人傷崗→三級(jí)機(jī)構(gòu)理賠負(fù)責(zé)人→醫(yī)療核損崗→人傷法務(wù)室主任崗→車險(xiǎn)理賠部負(fù)責(zé)人→上報(bào)總公司（五）人傷協(xié)議賠付的規(guī)則：1、醫(yī)療費(fèi)已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不屬于協(xié)議賠付項(xiàng)目，以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)，按照機(jī)構(gòu)的人傷費(fèi)用核定規(guī)則審核。2、誤工費(fèi)誤工費(fèi)根據(jù)實(shí)際的誤工損失證明及病假證明理算；受害人無固定收入的，根據(jù)同行業(yè)和相近行業(yè)的平均工資計(jì)算，并說明具體行業(yè)；傷者病情未痊愈，無法提供能完整計(jì)算損失的病假證明的，病假時(shí)間可參考《人身傷害受傷人員誤工損失日評(píng)定準(zhǔn)則》（中華人民共和國公安部GB/T521-2004），如個(gè)案傷者因傷情的客觀原因病假時(shí)間需超過《人身傷害受傷人員誤工損失日評(píng)定準(zhǔn)則》的，應(yīng)詳細(xì)說明。3、護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員實(shí)際的誤工損失及住院期間實(shí)際的護(hù)理時(shí)間計(jì)算，出院后需要護(hù)理的，根據(jù)醫(yī)院和司法鑒定機(jī)構(gòu)確定的具體時(shí)間計(jì)算。4、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)根據(jù)傷者實(shí)際住院時(shí)間確定。5、死亡賠償金死亡賠償金根據(jù)城鎮(zhèn)或農(nóng)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及死者年齡計(jì)算。6、傷殘賠償金已評(píng)殘的傷者，在確定傷殘?jiān)u定合理的基礎(chǔ)上，以相應(yīng)的傷殘等級(jí)、城鎮(zhèn)或農(nóng)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及年齡計(jì)算；對(duì)于以下情況傷者尚未進(jìn)行傷殘?jiān)u定，但其傷情已明確達(dá)到傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的案件，可根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB18667－2002）對(duì)應(yīng)的傷殘等級(jí)理算傷殘賠償金，不需提供傷殘?jiān)u定證明。①傷者病歷及X線片檢查明確4肋以上骨折或2肋以上缺失；②傷者病歷及X線片檢查明確胸椎或腰椎一椎體1/3以上壓縮性骨折；③傷者病歷及手術(shù)記錄已明確傷者脾切除或一側(cè)腎切除；④一肢缺失（上肢在腕關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)以上，下肢在踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)以上），傷者病歷和手術(shù)記錄明確記錄，且查勘員已拍照傷者患肢照片。⑤牙齒脫落8枚以上，傷者就診病歷明確記錄，且查勘員已拍照牙齒脫落部位照片。⑥其它因肢體或器官缺失有相應(yīng)的病歷及輔助檢查支持并經(jīng)過我司調(diào)查屬實(shí)的情況。對(duì)于傷者因事故傷導(dǎo)致其人體功能出現(xiàn)其它功能障礙且未進(jìn)行傷殘?jiān)u定，我司根據(jù)查勘情況及病歷的記載，依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB18667－2002）可明確確定其功能障礙達(dá)到10級(jí)傷殘的，可根據(jù)對(duì)應(yīng)的傷殘級(jí)別計(jì)算，但必須由審核。超過10級(jí)傷殘的原則上必須進(jìn)行法醫(yī)鑒定，否則不能按照超過10級(jí)的比例賠償。7、續(xù)醫(yī)費(fèi)續(xù)醫(yī)費(fèi)審核一是要有原主治醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議或意見，二是結(jié)合前期治療情況，三是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平，合理的確定相應(yīng)的治療費(fèi)用。該項(xiàng)費(fèi)用必須經(jīng)審核后方可賠付。8、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)計(jì)算，被撫養(yǎng)人生活費(fèi)必須完整上傳戶籍證明、家庭成員情況證明等單證。9、住宿費(fèi)和交通費(fèi)：結(jié)合傷者就醫(yī)的實(shí)際情況及相關(guān)法律法規(guī)計(jì)算。10、精神損害賠償金：精神損失費(fèi)不屬于協(xié)議賠付范圍，如需賠付的可通過合議流程上報(bào)。11、營養(yǎng)費(fèi)：已進(jìn)入訴訟程序案件，可根據(jù)傷者傷情、年齡等情況、治療機(jī)構(gòu)意見決定是否予以賠償12、戶籍標(biāo)準(zhǔn)：戶籍性質(zhì)確定根據(jù)提交戶口本或派出所戶籍證明確定。農(nóng)村戶口需按城鎮(zhèn)戶口標(biāo)準(zhǔn)賠償死亡賠償金或殘疾賠償金的，必須提供在城鎮(zhèn)連續(xù)居住及工作一年以上的相關(guān)證明13、現(xiàn)場協(xié)議案件：對(duì)于事故中傷者的傷情輕微，事故雙方在受害人在事故現(xiàn)場協(xié)商結(jié)案的，按照小額人傷案件快賠處理規(guī)則，查勘人員在權(quán)限內(nèi)處理。（六）注意事項(xiàng)1、人傷調(diào)解方案的制定和審核應(yīng)嚴(yán)格以保險(xiǎn)合同以及相關(guān)法律法規(guī)為依據(jù)，各項(xiàng)損失盡量有相應(yīng)的單證支持，如暫時(shí)無法提供相應(yīng)單證的，應(yīng)在系統(tǒng)中的“本次跟蹤內(nèi)容說明”中明確說明，并明確具體損失計(jì)算的依據(jù)。2、人傷調(diào)解應(yīng)一次完成每個(gè)傷者所有費(fèi)用的協(xié)議。如對(duì)于某項(xiàng)費(fèi)用因客觀原因無法確定或無法達(dá)成一致意見，調(diào)解終止，待實(shí)際發(fā)生后以實(shí)際金額為依據(jù)進(jìn)行再次調(diào)解。3、人傷調(diào)解原則以受害人傷情平穩(wěn)，預(yù)計(jì)短期內(nèi)無明顯的變化，客戶和受害人均有調(diào)解結(jié)案的意向?yàn)榍疤帷?、人傷調(diào)解根據(jù)客戶及傷者提交材料當(dāng)時(shí)的情況制定的人傷調(diào)解方案，以協(xié)助客戶與受害人早日達(dá)成協(xié)商一致的賠償協(xié)議結(jié)案的目的，須明確告知客戶不作為對(duì)客戶最終理賠的承諾和最終案件賠付審核時(shí)的唯一依據(jù)，亦不構(gòu)成對(duì)客戶和傷者處理交通事故善后處理的強(qiáng)制約束。案件的最終賠付以客戶與受害人結(jié)案后提交的索賠材料并依據(jù)保險(xiǎn)合同和相關(guān)法律法規(guī)審核的結(jié)果為準(zhǔn)。5、本項(xiàng)工作的開展不得違反公司的有關(guān)規(guī)章制度。附件：《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)人身損害賠償調(diào)解申請(qǐng)書》《人傷案件調(diào)解方案明細(xì)表》《調(diào)解協(xié)議書》《道路交通事故賠償憑證》機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)人身損害賠償調(diào)解申請(qǐng)書編號(hào)：責(zé)任保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司：茲有被保險(xiǎn)人所有車輛在貴司投保，保單號(hào)：，該車在年月時(shí)分在某處發(fā)生交通事故，導(dǎo)致人員傷亡，現(xiàn)雙方當(dāng)事人有調(diào)解意愿。暫定于年月日在處進(jìn)行調(diào)解，特申請(qǐng)貴公司提供陪同調(diào)解服務(wù)。關(guān)于陪同調(diào)解服務(wù)，申請(qǐng)人特做以下申明及承諾：1、確定人身損害賠償金額的各項(xiàng)證據(jù)均以國家相關(guān)法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。2、此次交通事故的雙方當(dāng)事人是調(diào)解活動(dòng)的真正民事主體，調(diào)解協(xié)議是雙方當(dāng)事人在平等、自愿的基礎(chǔ)上達(dá)成的調(diào)解結(jié)果。貴司人員陪同系為被保險(xiǎn)人提供專業(yè)知識(shí)和技能協(xié)助，以利于達(dá)成調(diào)解協(xié)議、保護(hù)雙方的合法權(quán)益。3、陪同調(diào)解僅為協(xié)助本人與對(duì)方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，調(diào)解協(xié)議不做為貴司承諾的賠償結(jié)論或依據(jù)。最終保險(xiǎn)賠償方案將根據(jù)有效證據(jù)，參照國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定及保險(xiǎn)合同的約定來確定，與陪同調(diào)解的結(jié)果無關(guān)。4、因交通事故調(diào)解工作外因多而復(fù)雜，可能無法保證本事故順利一次調(diào)解成功；但希望貴司可多次陪同調(diào)解，若3次陪同仍未成功，案件可通過其他途徑（如訴訟）由雙方當(dāng)事人處理。5、其它未盡事宜參照國家法律法規(guī)解釋。申請(qǐng)人聲明上述內(nèi)容真實(shí)，否則愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。此致申請(qǐng)人：（被保險(xiǎn)人簽名或蓋章）年月日人傷案件調(diào)解明細(xì)表被保險(xiǎn)人：承保險(xiǎn)種：聯(lián)系方式：事故責(zé)任：受害人：保險(xiǎn)金額：序號(hào)項(xiàng)目受害者訴求計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)正常核定金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)擬調(diào)解方案備注1醫(yī)療費(fèi)2住院伙食補(bǔ)助3后續(xù)治療費(fèi)用4營養(yǎng)費(fèi)5整容費(fèi)6誤工費(fèi)護(hù)理費(fèi)7交通費(fèi)8殘疾賠償金9殘疾輔助器具10喪葬費(fèi)11死亡賠償金12被扶養(yǎng)人生活費(fèi)13精神損失費(fèi)14住宿費(fèi)16合計(jì)經(jīng)辦人：理賠負(fù)責(zé)人：日期：調(diào)解協(xié)議書甲方：（肇事方）身份證號(hào)碼：乙方：（受害方）身份證號(hào)碼：丙方(調(diào)解方或見證方)一、交通事故基本情況（一）事故概況及責(zé)任認(rèn)定（二）本次事故造成人傷損失和財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)用如下：人傷損失：財(cái)產(chǎn)損失：上述費(fèi)用共計(jì)元。二、雙方協(xié)商情況雙方協(xié)商的依據(jù)為：《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)。經(jīng)責(zé)任保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司主持調(diào)解，各方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：（一）乙方因本次事故產(chǎn)生的費(fèi)用，甲方自愿賠償乙方共計(jì)元，該款項(xiàng)履行后，甲方自愿按責(zé)任保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司核定后費(fèi)用共計(jì)元，支付到甲方賬戶，賬號(hào)：開戶行。（二）甲方自愿責(zé)任保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司將乙方因傷產(chǎn)生的費(fèi)用共計(jì)元支付到乙方賬戶，賬號(hào)：，開戶行：。（三）甲方墊付醫(yī)療費(fèi)等共計(jì)元，乙方理應(yīng)返還。乙方同意責(zé)任保險(xiǎn)股份有限公司中心支公司將醫(yī)療費(fèi)元支付到甲方賬戶，賬號(hào)開戶行：。（四）各方當(dāng)事人就本次事故保險(xiǎn)公司不予賠付的項(xiàng)目及金額自愿放棄賠償，對(duì)賠款金額、賠款支付方式及支付對(duì)象無任何糾紛與異議。三、履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：（一）、以上損害賠償金由甲方現(xiàn)場一次性向乙方支付元（大寫：）。（二）、乙方及委托代理人、成年家屬在領(lǐng)取此筆款項(xiàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)向甲方出具一次性損害賠償金總額元的收條，乙方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于甲方處。四、法律效力與違約責(zé)任（一）、乙方應(yīng)配合甲方提供其保險(xiǎn)公司必需的理賠材料，如因乙方不提供保險(xiǎn)公司理賠必需的理賠單證而導(dǎo)致實(shí)際賠款減少或?qū)е虏荒馨磿r(shí)拿到賠款的情況由乙方自行負(fù)責(zé)。（二）、、乙方同意就此次交通事故做一次性結(jié)案，