急性乳腺炎臨床路徑

..急性乳腺炎臨床路徑一、急性乳腺炎臨床路徑標準住院流程〔一適用對象。第一診斷為急性乳腺炎〔ICD-10：O91,N61行乳腺膿腫切開引流術(shù)〔ICD-9-CM-3：85.0。〔二診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》〔中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社,《黃家駟外科學》〔第7版,人民衛(wèi)生出版社等。1.病史：乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)；多為哺乳期女性,常發(fā)生在產(chǎn)后3-4周；也可為非哺乳期女性。2.體征：患側(cè)乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn),常伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛等,隨炎癥發(fā)展常伴有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身中毒表現(xiàn)。3.實驗室檢查：白細胞計數(shù)明顯增高。4.影像學檢查：超聲提示有炎性浸潤,單個或多個膿腔形成。5.穿刺抽及膿液?！踩委煼桨傅倪x擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》〔中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社,《黃家駟外科學》〔第7版,人民衛(wèi)生出版社等。1.早期未形成膿腫前,應(yīng)用抗菌藥物可獲得良好效果。2.中醫(yī)中藥治療,可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。3.膿腫形成后,及時行膿腫切開引流?！菜臉藴首≡浩陂g為≤11天?！参暹M入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：O91,N61急性乳腺炎疾病編碼。2.當患者合并其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑?！擦g(shù)前準備1-3天。1.必需的檢查項目：〔1血常規(guī)、尿常規(guī)；〔2肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；〔3胸部X線檢查、心電圖；〔4乳腺彩超。2.根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動圖等?！财呖咕幬镞x擇與使用時機。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〔2015年版》〔國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號執(zhí)行,并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2.入院后即開始使用抗菌藥物,經(jīng)驗性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素類藥物。〔1推薦使用苯唑西林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：1g/次,一日2次；②有青霉素類藥物過敏史或青霉素皮膚試驗陽性者禁用；③使用本藥前須進行皮試；=4\*GB3④嚴重腎功能減退者應(yīng)避免應(yīng)用大劑量?！?推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次,一日2次；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；③使用本藥前須進行皮試?！?推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次,一日2次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者,每日2-4次,每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日1-3次；肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者,可選用紅霉素或克林霉素?！舶耸中g(shù)日為入院第1-4天。1.麻醉方式：全麻或局麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.術(shù)后取〔炎性腫物或膿腔壁組織送病理檢查,膿液送細菌培養(yǎng)+藥敏試驗,調(diào)整抗菌藥物種類。4.如有包塊,術(shù)前穿刺病理學檢查；必要時術(shù)中冰凍診斷,術(shù)后半小時內(nèi)中興福爾馬林固定送病理。〔九術(shù)后住院恢復(fù)5-7天。1.復(fù)查項目：血常規(guī),必要時行乳房超聲檢查。2.術(shù)后抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〔2015年版》〔國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號執(zhí)行,抗菌藥物用至體溫正常后3天。〔十出院標準。1.體溫正常3天,引流管通暢或已拔除。2.常規(guī)化驗指標無明顯異常。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥?！彩蛔儺惣霸蚍治觥?.有影響手術(shù)的其他疾病,需要進行相關(guān)的診斷和治療,住院時間延長。2.出現(xiàn)新發(fā)膿腫,需要繼續(xù)治療,將延長住院時間,增加治療費用。3.未形成膿腫患者,不進入本路徑。4.病理報告發(fā)現(xiàn)為其他相關(guān)性病變〔惡性腫瘤等等,不進入本路徑?！彩⒖假M用標準：3000-6000元。二、急性乳腺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性乳腺炎〔ICD-10：O91,N61行乳腺膿腫切開引流術(shù)〔ICD-9-CM-3:85.0患者__性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤11天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天〔手術(shù)日主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定手術(shù)方式和日期上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準備與術(shù)前評估完成必要的相關(guān)科室會診完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書簽署自費用品協(xié)議書向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科護理常規(guī)二級護理普食陪客○測血壓BID5%GS500ml+VitC3.0+10%氯化鉀IVgttqd。□5%GS500ml+VitB0.3+10%氯化鉀IVgttqd?！?.9%NS500ml+10%氯化鉀10mlIVgttqd。靜脈使用抗菌藥物○0.9%NS100ml+頭孢呋辛1.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢呋辛2.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢派酮2.0IVgttBid.○5%GS250ml+克林霉素0.6IVgttBid.○甲硝唑250mlIVgttqd○5%GS500ml+10%氯化鉀10mlIVgttqd臨時醫(yī)囑：血常規(guī)凝血功能大便常規(guī)+OB血肝功能腎功能電解質(zhì)血糖血脂血型免疫九項心電圖DR胸片腹部B超○糖化血紅蛋白○尿常規(guī)○尿液分析○心肌酶譜○腫瘤5項○乳房超聲及膿腫定位長期醫(yī)囑：外科護理常規(guī)二級護理普食陪客○測血壓BID5%GS500ml+VitC3.0+10%氯化鉀IVgttqd。□5%GS500ml+VitB0.3+10%氯化鉀IVgttqd。靜脈使用抗菌藥物○0.9%NS100ml+頭孢呋辛1.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢呋辛2.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢派酮2.0IVgttBid.○5%GS250ml+克林霉素0.6IVgttBid.○甲硝唑250mlIVgttqd○5%GS500ml+10%氯化鉀10mlIVgttqd臨時醫(yī)囑：擬明日局麻下行乳腺膿腫切開引流術(shù)備皮長期醫(yī)囑：外科術(shù)后護理常規(guī)二級護理普食陪客○測血壓BID5%GS500ml+VitC3.0+10%氯化鉀IVgttqd?！?%GS500ml+VitB0.3+10%氯化鉀IVgttqd。靜脈使用抗菌藥物○0.9%NS100ml+頭孢呋辛1.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢呋辛2.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢派酮2.0IVgttBid.○5%GS250ml+克林霉素0.6IVgttBid.○甲硝唑250mlIVgttqd○5%GS500ml+10%氯化鉀10mlIVgttqd臨時醫(yī)囑：○局麻術(shù)后護理常規(guī)○曲馬多0.1imst○普通細菌培養(yǎng)+藥敏主要護理工作按級別實施護理入院宣教入院護理記錄執(zhí)行入院后醫(yī)囑告知相關(guān)檢驗項目及注意事項,指導(dǎo)并協(xié)助到相關(guān)科室進行檢查發(fā)熱的觀察與護理疼痛的觀察與護理藥敏試驗遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)心理疏導(dǎo)按級別實施護理晨起空腹留取化驗宣教術(shù)前準備及手術(shù)相關(guān)知識告知患者術(shù)前禁食、水時間用藥指導(dǎo)及觀察發(fā)熱、疼痛的觀察與護理心理疏導(dǎo)按級別實施護理術(shù)前更衣、取下活動的假牙及飾物完成手術(shù)前后交接術(shù)后飲食指導(dǎo)指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動用藥指導(dǎo)及觀察發(fā)熱、疼痛的觀察與護理觀察病情變化、創(chuàng)口出血及引流情況書寫護理記錄病情變異記錄□無□有,原因：1.2.□無□有,原因：1.2.□無□有,原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天〔術(shù)后第1日住院第6-7天〔術(shù)后第2-3日住院第7-11天〔術(shù)后第3-11天,出院日主要診療工作上級醫(yī)師查房,注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意引流量和引流液性狀注意觀察體溫、血壓等根據(jù)需要復(fù)查血常規(guī)上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫拔除引流管上級醫(yī)師查房,進行手術(shù)及傷口評估,確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況,明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科術(shù)后護理常規(guī)二級護理普食陪客○測血壓BID5%GS500ml+VitC3.0+10%氯化鉀IVgttqd?！?%GS500ml+VitB0.3+10%氯化鉀IVgttqd。靜脈使用抗菌藥物○0.9%NS100ml+頭孢呋辛1.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢呋辛2.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢派酮2.0IVgttBid.○5%GS250ml+克林霉素0.6IVgttBid.○甲硝唑250mlIVgttqd臨時醫(yī)囑：○血常規(guī)○切口換藥長期醫(yī)囑：外科術(shù)后護理常規(guī)二級護理普食陪客○測血壓BID5%GS500ml+VitC3.0+10%氯化鉀IVgttqd?！?%GS500ml+VitB0.3+10%氯化鉀IVgttqd。靜脈使用抗菌藥物○0.9%NS100ml+頭孢呋辛1.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢呋辛2.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢派酮2.0IVgttBid.○5%GS250ml+克林霉素0.6IVgttBid.○甲硝唑250mlIVgttqd臨時醫(yī)囑：○切口換藥長期醫(yī)囑：外科術(shù)后護理常規(guī)二級護理普食陪客○測血壓BID5%GS500ml+VitC3.0+10%氯化鉀IVgttqd。□5%GS500ml+VitB0.3+10%氯化鉀IVgttqd。靜脈使用抗菌藥物○0.9%NS100ml+頭孢呋辛1.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢呋辛2.5IVgttBID○0.9%NS100ml+頭孢派酮2.0IVgttBid.○5%GS250ml+克林霉素0.6IVgttBid.○甲硝唑250mlIVg