癡呆與認(rèn)知障礙疾病的輔助檢查

癡呆與認(rèn)知障礙疾病的輔助檢查選擇適當(dāng)輔助檢查：可有效輔助診斷及鑒別診斷、監(jiān)測疾病進(jìn)程。認(rèn)知障礙輔助檢查內(nèi)容包括：體液檢查、組織病理基因、影像學(xué)檢查、電生理檢查。（輔助檢查一般包括：評估量表/體液/組織病理及基因監(jiān)測/影像學(xué)/電生理及其它生理功能檢查）《推薦》：血、尿液的標(biāo)志物檢測仍處于探索階段，不作為癡呆與認(rèn)知障礙臨床診斷常規(guī)檢查。（血液檢測一般包括：血液及凝血項(xiàng)目/血清生化/血清免疫/維生素及微量元素/重金屬及毒物及藥物/代謝內(nèi)分泌/感染相關(guān)項(xiàng)目/基因及核酸檢測）《推薦》：①推薦腦脊液檢查為癡呆者常規(guī)檢查。②對擬診AD者推薦進(jìn)行CSFT-tau、P-tau181和Aβ1-42檢測。③對快速進(jìn)展的癡呆患者推薦進(jìn)行CSF14-3-3蛋白、自身免疫性腦炎抗體、副腫瘤相關(guān)抗體檢測?！锻扑]》：傳統(tǒng)CT難以準(zhǔn)確顯示海馬結(jié)構(gòu)，診斷癡呆特異度并不高，主要用于疑似癡呆的篩查檢查。（影像檢查包括：CT/核磁/功能影像）《推薦》：MRI是進(jìn)行癡呆診斷和鑒別診斷的常規(guī)檢查；對癡呆疾病進(jìn)行隨訪檢查，MRI有助于判別疾病預(yù)后和藥物療效。《推薦》：功能影像不作為癡呆常規(guī)診斷檢查，但對臨床可疑患者可選用SPECT和PET檢查以提高診斷的準(zhǔn)確率?！锻扑]》：EEG（腦電圖）對于鑒別正常老化和癡呆、或不同類型的癡呆具有一定輔助診斷價(jià)值。定量腦電圖(QEEG)、誘發(fā)電位和事件相關(guān)電位對于鑒別不同類型的癡呆有一定幫助。對于疑診克-雅?。–JD）者，應(yīng)該進(jìn)行EEG檢查。《推薦》：①有明確癡呆家族史的癡呆患者應(yīng)進(jìn)行基因檢測以幫助診斷。對有明確癡呆家族史的個(gè)體盡早進(jìn)行基因檢測以明確是否攜帶致病基因，利于早期干預(yù)。②ApoEε4基因型檢測可用于MCI患者危險(xiǎn)分層，預(yù)測其向AD轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。③基因診斷應(yīng)該在專業(yè)的、有資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行，以確保檢測的準(zhǔn)確性。據(jù)臨床表型對候選基因進(jìn)行篩查有助于提高檢出率。靶向捕獲二代測序具有高通量、準(zhǔn)確性好、陽性率高等特點(diǎn)，已在臨床逐漸應(yīng)用。候選基因檢測陰性可據(jù)情況考慮全基因或全外顯子測序。《推薦》：①對于臨床上罕見的癡呆類型，無法用非創(chuàng)傷性技術(shù)手段明確診斷時(shí)可以采用病理活檢。②出現(xiàn)癡呆或認(rèn)知功能損害，可以選擇嗅覺黏膜作為活檢部位。一：體液檢測：血液、尿液、腦脊液。以阿爾茨海默病(AD)為例，一個(gè)理想生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①反映AD中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理生理的基本特點(diǎn)，且經(jīng)過尸檢神經(jīng)病理證實(shí)；②具有高敏感度和特異度(均80%以上)；③對于早期AD診斷同樣有效，并能確認(rèn)AD的嚴(yán)重程度指導(dǎo)治療；(4)高度可靠、非侵入性、易于檢查、價(jià)格低廉。1：血液檢測（一般包括：血液及凝血項(xiàng)目/血清生化/血清免疫/維生素及微量元素/重金屬及毒物及藥物/代謝內(nèi)分泌/感染相關(guān)項(xiàng)目/基因及核酸檢測）①認(rèn)知障礙疾病病因診斷相關(guān)血液檢測指標(biāo)：認(rèn)知功能下降可能與腦部疾病和感染、代謝、中毒等全身疾病相關(guān)，需檢測：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能、甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、電解質(zhì)、血糖、葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸、紅細(xì)胞沉降率、HIV與梅毒螺旋體抗體、重金屬及藥物或毒物檢測、腫瘤標(biāo)志物、副腫瘤抗體、免疫全套，以及其他代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。（副腫瘤綜合征PNS：惡性腫瘤產(chǎn)生遠(yuǎn)隔效應(yīng)導(dǎo)致中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭處或肌肉病變。腫瘤誘發(fā)出現(xiàn)的與神經(jīng)抗原相關(guān)的抗體即副腫瘤神經(jīng)抗體。這些抗體有助于診斷PNS并揭示隱匿發(fā)生的惡性腫瘤）。②AD診斷相關(guān)血液標(biāo)志物：糖原合成酶激酶-3(GSK3)：AD發(fā)病中起重要作用，在早期AD患者中水平明顯升高。淀粉樣前體蛋白（APP）130∶110比率：血小板中也存在與腦內(nèi)相同的裂解淀粉樣前體蛋白(APP)的酶，由此產(chǎn)生少量β-淀粉樣蛋白(Aβ)多肽。AD和輕度認(rèn)知障礙(MCI)者血小板APP高分子量(相對分子質(zhì)量120000～130000)與低分子質(zhì)量（相對分子質(zhì)量110000)的比值減低，但在其他癡呆中無類似改變。其檢測的敏感度和特異度達(dá)到80%～95%，而且低APP130∶110比率與AD的嚴(yán)重程度和進(jìn)展相關(guān)。膽堿酯酶抑制劑治療后AD患者APP130∶110比率正?；?，提示其可能作為療效判定的指標(biāo)。β-淀粉樣蛋白(Aβ)：血漿中Aβ是AD患者一個(gè)重要的體液指標(biāo)。家族性AD患者中血漿總Aβ或Aβ42水平增高。散發(fā)性AD患者在初始階段，血漿Aβ42水平較正常人增高，但隨著時(shí)間的進(jìn)展，在AD患者出現(xiàn)明顯的認(rèn)知功能障礙時(shí)血漿Aβ42水平及Aβ42/Aβ40比值均下降，提示血漿Aβ測定水平雖然尚不能用于診斷，但根據(jù)其隨時(shí)間的變化，可以輔助評估AD的進(jìn)展和監(jiān)測療效。其他與AD相關(guān)血液標(biāo)志物：血漿蛋白酶C1抑制劑、胰腺激素原和纖維蛋白原γ鏈的特異度較高。此外，血清中的C反應(yīng)蛋白、抗胰凝乳蛋白酶、巨球蛋白、白介素和同型半胱氨酸等與炎癥反應(yīng)相關(guān)的標(biāo)志物被認(rèn)為可能是潛在的AD標(biāo)志物。與脂質(zhì)代謝相關(guān)的低甘油磷脂(細(xì)胞膜完整性破壞引起)和鞘磷脂，低24-脫氫膽固醇，高神經(jīng)酰胺/神經(jīng)鞘磷脂比值和脂質(zhì)過氧化代謝異常也是AD潛在標(biāo)志物。2：尿液檢測：①認(rèn)知障礙疾病相關(guān)尿液檢測：首次就診尿液檢測查找病因或伴隨疾病：尿糖、尿液酸堿度、激素代謝產(chǎn)物、尿磷、尿鈣、藥物或毒物檢測、重金屬濃度檢測等，血同型半胱氨酸明顯升高時(shí)需查尿同型半胱氨酸及血尿氨基酸，以排除甲基丙二酸血癥（染色體遺傳病，嬰兒期發(fā)病，早期限制蛋白質(zhì)攝入量，減少甲基丙二酸前體氨基酸攝入。部分病例補(bǔ)充大量維生素B12有效后據(jù)臨床及血生化調(diào)整B12劑量）。②AD診斷相關(guān)尿液標(biāo)志物：AD者的AD7C神經(jīng)絲蛋白(NTP)與健康對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其敏感度和特異度都很高，但尚未通過FDA批準(zhǔn)。《推薦》：血、尿液的標(biāo)志物檢測仍處于探索階段，不作為癡呆與認(rèn)知障礙臨床診斷常規(guī)檢查。3：腦脊液檢測：①認(rèn)知障礙疾病診斷相關(guān)腦脊液檢測指標(biāo)：對血管炎、感染或脫髓鞘疾病疑似者需行腦脊液(CSF)細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)、葡萄糖和蛋白電泳分析檢測。對疑似自身免疫性腦炎者應(yīng)完善CSF自身免疫性腦炎抗體的檢測。對疑似副腫瘤綜合征者應(yīng)完善CSF副腫瘤抗體的檢測。一些特殊蛋白，如Aβ、總Tau蛋白、磷酸化Tau蛋白、14-3-3蛋白的檢測，有助于了解癡呆病因，并一定程度上有助于鑒別不同癡呆亞型。②AD診斷相關(guān)的腦脊液標(biāo)志物：為準(zhǔn)確診斷AD，在結(jié)合其他評估基礎(chǔ)上(病史、神經(jīng)心理學(xué)評估和常規(guī)影像學(xué)檢查排除繼發(fā)性原因)，至少應(yīng)分析4種CSF生物標(biāo)志物(Aβ42、Aβ42：Aβ40、T-tau和P-tau181)。（1)淀粉樣蛋白(Aβ)聚集形成寡聚體、纖維和斑塊是AD核心的分子病理機(jī)制，CSF淀粉樣蛋白相關(guān)生物標(biāo)志物包括Aβ42和Aβ40：散發(fā)性AD者中CSFAβ42水平明顯下降，在MCI者中通過檢測CSFAβ42診斷AD的平均特異度是64%，敏感度是81%。CSFAβ42：Aβ40比值相較于Aβ42降低能更顯著地反映AD的病理變化。CSFAβ42：Aβ40用于診斷AD的敏感度為64%～88%，而特異度為70%～78%。用CSFAβ42鑒別AD和非AD癡呆時(shí)，平均特異度是75%，敏感度是63%。可能的解釋是，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其他神經(jīng)退行性疾病和非退行性疾病也可以導(dǎo)致其顯著下降，如路易體癡呆(DLB)、克-雅病(CJD)、多系統(tǒng)萎縮(MSA)、肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)等。（2）腦脊液Tau蛋白增多反映了AD患者大腦中的軸索退行性變和神經(jīng)纖維纏結(jié)的改變，釋放了相關(guān)Tau蛋白至CSF中。在AD患者中，CSFT-tau的含量顯著增加約300%，其敏感度和特異度達(dá)到80%～90%。但當(dāng)與其他神經(jīng)退行性疾病如額顳葉癡呆(FTD)或血管性癡呆(VaD)相比時(shí)，檢測AD患者CSFT-tau的水平其特異度只有50%～60%。事實(shí)上，T-tau是從整體上反映了大腦皮質(zhì)軸索的損害，在DLB、卒中、腦創(chuàng)傷和CJD患者中也可見。T-Tau極度升高提示克-雅?。–JD）可能，CJDCSF中T-tau含量常高于AD，聯(lián)合14-3-3蛋白檢測，對CJD敏感度可達(dá)96%，特異度達(dá)84%。相比于T-tau，CSFP-tau的升高更能反映AD的病理生理改變，P-tau水平升高特異地提示腦內(nèi)有神經(jīng)纖維纏結(jié)形成。P-tau181可以用來鑒別AD與FTD、DLB、VaD和抑郁等。由于AD源性MCI初期患者腦脊液P-tau的顯著增高，因而P-tau可以作為該類疾病的早期標(biāo)志物。注：4個(gè)腦脊液生物標(biāo)志物Aβ42、Aβ42：Aβ40、T-tau和P-tau181至關(guān)重要，如果3個(gè)CSF生物標(biāo)志物都異常，高度提示CSF的改變是由AD引起的。當(dāng)3個(gè)關(guān)鍵生物標(biāo)志物的CSF濃度都在正常范圍內(nèi)時(shí)，基本可以暫時(shí)排除AD。聯(lián)合應(yīng)用Aβ42和Tau預(yù)測MCI患者轉(zhuǎn)換為AD的準(zhǔn)確性已經(jīng)達(dá)到80%以上。在臨床工作中可出現(xiàn)非典型的情況，如CSF僅表現(xiàn)為Aβ42減低和(或)低比值A(chǔ)β42：Aβ40，而T-tau和P-tau181是正常的，這種結(jié)果提示處于AD病理進(jìn)程中間階段的可能性。相較外周生物標(biāo)志物CSF雖可更直接反映顱內(nèi)與AD相關(guān)生化改變，但CSF從抽取到檢測各個(gè)環(huán)節(jié)都能對結(jié)果產(chǎn)生誤差和偏倚，故全球各個(gè)實(shí)驗(yàn)室Aβ42、Aβ40等結(jié)果閾值不同。此外，AD是一個(gè)從認(rèn)知功能正常到癡呆一個(gè)逐漸發(fā)展過程，因此AD的生物標(biāo)志物沿著特定曲線隨著時(shí)間變化，患者在達(dá)到CSF截點(diǎn)前可能需數(shù)年時(shí)間，故對臨床前期AD者當(dāng)癥狀與CSF結(jié)果不符時(shí)，診斷要謹(jǐn)慎?！锻扑]》：①推薦腦脊液檢查為癡呆者常規(guī)檢查。②對擬診AD者推薦進(jìn)行CSFT-tau、P-tau181和Aβ1-42檢測。③對快速進(jìn)展的癡呆患者推薦進(jìn)行CSF14-3-3蛋白、自身免疫性腦炎抗體、副腫瘤相關(guān)抗體檢測。二：影像學(xué)檢查：1：頭顱CT：主要用于排除其他可治療性疾病所致癡呆，如腫瘤、血腫及腦積水等，對VaD的診斷輔助作用更為明顯。AD患者頭顱CT可見：腦萎縮，AD患者的腦萎縮改變主要在顳葉、腦白質(zhì)及腦灰質(zhì)。顳葉(內(nèi)側(cè)顳葉)萎縮表現(xiàn)為顳葉腦溝增多、加深，顳中回變窄，鞍上池和環(huán)池增寬、側(cè)腦室顳角擴(kuò)大；腦白質(zhì)萎縮顯示第三腦室和側(cè)腦室體部增寬；腦灰質(zhì)普遍萎縮，可見雙側(cè)大腦半球腦溝增多、加深和腦裂增寬。推薦：傳統(tǒng)CT難以準(zhǔn)確顯示海馬結(jié)構(gòu)，診斷癡呆特異度并不高，主要用于疑似癡呆的篩查檢查。2：頭顱MRI：診斷癡呆必需的頭顱磁共振（MRI)序列包括：3D-T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、液體翻轉(zhuǎn)成像(FLAIR)、T2梯度回波序列。如沒有3D-T1加權(quán)像，可行冠狀位的T1替代。MRI可顯示內(nèi)側(cè)顳葉、海馬等關(guān)鍵部位的萎縮。彌散加權(quán)成像技術(shù)(DWI)和T1增強(qiáng)可用于炎癥、腫瘤導(dǎo)致癡呆患者的診斷和鑒別，如DWI顯示血管性癡呆中的新發(fā)梗死灶，克-雅?。–JD）患者皮質(zhì)和紋狀體的異常。T1增強(qiáng)可顯示年輕患者可能存在的感染(如單純皰疹病毒性腦炎)或是炎癥改變(血管炎、結(jié)節(jié)病和多發(fā)性硬化)等病因。(1)阿爾茨海默病目前MRI應(yīng)用于AD的診斷主要檢查技術(shù)有：結(jié)構(gòu)核磁(structuralMRIfindings，sMRI)，功能核磁(functionalMRI,fMRI)，和彌散加權(quán)成像技術(shù)(DWI)。①結(jié)構(gòu)核磁：結(jié)構(gòu)核磁首先是除外可治疾病，如腦腫瘤、正常顱壓腦積水，再次是顯示AD相關(guān)的特異結(jié)構(gòu)的改變。內(nèi)側(cè)顳葉，尤其是海馬和內(nèi)嗅皮質(zhì)改變是結(jié)構(gòu)核磁有關(guān)AD研究最經(jīng)典的發(fā)現(xiàn)。海馬容積縮小常作為AD診斷和判斷疾病進(jìn)展的指標(biāo)之一，但不是最為敏感的影像標(biāo)志物，因?yàn)樵诰穹至寻Y和抑郁癥中也可有類似表現(xiàn)。67%～100%輕度AD患者有海馬萎縮，其對輕中度AD診斷的敏感度及特異度為85%和88%。在7T的磁場中，早期AD患者的海馬CA1區(qū)頂部的神經(jīng)纖維網(wǎng)和輻射層/腔隙層的分子結(jié)構(gòu)受累。輻射層的變薄在APOEε4攜帶者中更明顯，輻射層變薄提示轉(zhuǎn)化為AD的風(fēng)險(xiǎn)增加。AD患者的內(nèi)嗅皮質(zhì)、小腦下腳、CA1、CA1-2和全海馬縮小，而遺忘型MCI患者的CA1-2亞區(qū)縮小，小腦下腳、CA1縮小提示轉(zhuǎn)化為AD的風(fēng)險(xiǎn)增高。上述研究表明隨著自動(dòng)測量法的發(fā)展，海馬亞區(qū)測量有利于AD的預(yù)測和早期臨床診斷。晚發(fā)AD(發(fā)病年齡>65歲)在結(jié)構(gòu)核磁的表現(xiàn)主要是內(nèi)側(cè)顳葉萎縮，海馬和內(nèi)嗅皮質(zhì)是最早受累的部位。內(nèi)側(cè)顳葉萎縮在區(qū)分輕、中度AD與正常人的敏感度和特異度均>85%，且用于鑒別AD與DLB、VaD的敏感度和特異度均在90%以上。薈萃分析表明結(jié)構(gòu)核磁顯示內(nèi)側(cè)顳葉萎縮對于提示MCI向AD的轉(zhuǎn)化敏感度73%，特異度81%。早發(fā)AD(發(fā)病年齡<65歲)相比晚發(fā)AD，內(nèi)側(cè)顳葉萎縮不明顯，但是頂葉、顳葉外側(cè)和額葉改變更加突出。非典型AD患者首發(fā)癥狀以視空間、視知覺或是語言障礙為表現(xiàn)而非記憶障礙，多見于早發(fā)型AD。非典型AD的內(nèi)側(cè)顳葉改變常常缺如，顳、頂葉皮質(zhì)萎縮用于區(qū)分非典型AD與FTD的準(zhǔn)確性比海馬萎縮更高。觀察頭顱MRI的腦皮質(zhì)的動(dòng)態(tài)變化也有助于AD的診斷。研究發(fā)現(xiàn)遺忘型MCI患者2年后顳、頂、額葉皮質(zhì)的萎縮速度快于同齡人，以左側(cè)顳葉皮質(zhì)和海馬旁回最為顯著。對轉(zhuǎn)化為AD或MCI的患者進(jìn)行10年隨訪發(fā)現(xiàn)，主要萎縮部位在內(nèi)側(cè)顳葉、扣帶回后部、楔葉和額葉眶回。結(jié)構(gòu)核磁中的灰質(zhì)萎縮和PET顯像的淀粉樣蛋白負(fù)荷的關(guān)系是近來臨床前AD的研究熱點(diǎn)。淀粉樣蛋白負(fù)荷過重的患者的腦萎縮的典型部位有內(nèi)嗅皮質(zhì)、顳中回、顳下回、頂下小葉和海馬[38],因此聯(lián)合結(jié)構(gòu)核磁和PET可以提高AD早期診斷的力度，但是健康人群出現(xiàn)單一高淀粉樣蛋白負(fù)荷或是腦皮質(zhì)萎縮都不是診斷AD的標(biāo)志。結(jié)構(gòu)核磁中的影像生物標(biāo)志物用于診斷和預(yù)測的準(zhǔn)確性還有賴于測量標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步統(tǒng)一。②彌散加權(quán)成像(diffusiontensorimaging，DTI)：DTI是最常用的彌散加權(quán)成像技術(shù)。描述白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的參數(shù)還有各向異性(fractionalanisotropy，F(xiàn)A)和平均擴(kuò)散率(meandiffusivity，MD)。DTI研究發(fā)現(xiàn)可能的AD患者存在胼胝體壓部、上縱束和扣帶回白質(zhì)纖維改變。AD的白質(zhì)病變主要是與記憶相關(guān)的長束白質(zhì)如穹窿、鉤束和扣帶回改變，額葉與顳葉相連接的白質(zhì)纖維也有損害,且扣帶回白質(zhì)纖維改變主要在前部和后部，與結(jié)構(gòu)核磁、功能核磁和PET顯像所示相符。DTI可以顯示AD的早期改變，但應(yīng)用于臨床還有待于檢查方法標(biāo)準(zhǔn)化。③功能核磁和腦灌注成像：功能核磁(fMRI)是通過探測腦血氧水平(BOLD)來研究腦區(qū)激活的技術(shù)。靜息狀態(tài)網(wǎng)絡(luò)是指腦處于清醒狀態(tài)但是未進(jìn)行某項(xiàng)特殊活動(dòng)時(shí)的序貫激活模式，以缺陷模式網(wǎng)絡(luò)(DMN)研究最多。研究靜息狀態(tài)網(wǎng)絡(luò)連接就是定量研究不同腦區(qū)活動(dòng)的時(shí)間關(guān)聯(lián)，存在高度關(guān)聯(lián)的不同區(qū)域則認(rèn)為存在功能連接。功能連接的減少提示網(wǎng)絡(luò)完整性下降。AD早期存在DMN受損。聯(lián)合PET淀粉樣蛋白顯像，發(fā)現(xiàn)高淀粉樣蛋白負(fù)荷的無癥狀患者存在DMN的破壞，提示相比認(rèn)知功能的減退，內(nèi)源性網(wǎng)絡(luò)連接破壞是AD更早期病變的標(biāo)志。很多神經(jīng)心理疾病和其他癡呆類型都存在DMN的改變，因此DMN變化對AD的診斷和預(yù)測價(jià)值有待研究。臨床確診AD的低灌注腦區(qū)主要集中在扣帶回后部、顳頂葉和額葉皮質(zhì)，以核磁為基礎(chǔ)的動(dòng)態(tài)敏感度對比和動(dòng)脈自旋標(biāo)記有助于AD與FTD的鑒別,但是無法鑒別AD與VaD。(2)血管性癡呆：VaD的影像學(xué)改變包括腦血管病變及相關(guān)的腦萎縮。依據(jù)VaD的NINDS-AIREN診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過影像學(xué)特點(diǎn)診斷VaD的可靠性為40%～60%(Ⅰ級證據(jù))[47]。一些特征性血管病變影像，有助于提高對VaD識別率。如常染色體顯性皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病(CADASIL)典型的MRI表現(xiàn)是在顳極、U型纖維的頂部、外囊、島葉區(qū)域T2加權(quán)像上高信號，而在基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、腦橋區(qū)域多發(fā)局灶點(diǎn)狀出血。淀粉樣血管變性是老年人腦葉出血最常見的原因，主要是淀粉樣物質(zhì)沉積于腦皮質(zhì)表面和軟腦膜的中小血管內(nèi)膜和外膜，而深部灰質(zhì)核團(tuán)不受累。可能為淀粉樣血管變性的診斷是至少2個(gè)腦葉的急性或是慢性出血，并且缺乏其他出血的原因。(3)路易體癡呆DLB的皮質(zhì)萎縮可能包括顳、頂、額葉和內(nèi)側(cè)島葉，也有嚴(yán)格限于額葉和頂葉萎縮的類型。與AD相比，DLBMRI的典型標(biāo)志是相比同等病情AD，內(nèi)側(cè)顳葉相對保留，并且經(jīng)病理證實(shí)，敏感度91%，特異度94%[50]。因此診斷標(biāo)準(zhǔn)提出相對保留的內(nèi)側(cè)顳葉更支持DLB的診斷。與AD相比，DLB皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)如殼核萎縮明顯，而尾狀核無顯著改變。DLB的萎縮比AD更集中于中腦、下丘腦和meynert基底神經(jīng)核而非海馬和顳頂葉皮質(zhì)[52]。這些改變對于早期患者的鑒別意義不明，而且AD與DLB存在一定程度的重疊使得這些標(biāo)志用于鑒別的效力減弱。(4)額顳葉癡呆FTDMRI上表現(xiàn)為大腦非彌漫均勻萎縮，主要表現(xiàn)為額葉和前顳葉顯著局限性萎縮，一般雙側(cè)對稱，但Pick病可以不對稱，通常為左側(cè)優(yōu)勢半球萎縮明顯，患者的頂葉、顳上回后2/3及枕葉常不受累，表現(xiàn)腦回變窄，兩側(cè)側(cè)腦室前角和顳角擴(kuò)大，其中呈"氣球樣"擴(kuò)大是該病的影像學(xué)特征，錐體外系神經(jīng)核(尤其是豆?fàn)詈?、島葉皮質(zhì)和前胼胝體常受累，MRIT2加權(quán)像可顯示受累腦皮質(zhì)和白質(zhì)區(qū)高信號有助于診斷FTD。行為變異型額顳葉癡呆(FTD)表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)顳葉、眶回-島葉和顳葉前部皮質(zhì)的萎縮，在T1冠狀位上表現(xiàn)為"刀邊征"(knife-edgeatrophy)。內(nèi)側(cè)顳葉受累以前部受累為主，即杏仁核受累而海馬常常保留。但是該特征不是必須出現(xiàn)的。有關(guān)FTD的大規(guī)模腦容積測量研究指出FTD應(yīng)該分為四個(gè)亞型，額葉萎縮型(額葉為主型和額顳葉變異型)和顳葉萎縮型(顳葉為主型和顳額頂葉亞型)。MRI上明顯的額葉萎縮或是非對稱性的額葉萎縮，對于鑒別FTD與非FTD癡呆的敏感度為71%和特異度為93%。經(jīng)病理證實(shí)的MRI顯像發(fā)現(xiàn)對于鑒別FTD與AD最敏感的特點(diǎn)是前、下、外側(cè)顳葉萎縮，敏感度90%以上，前部萎縮較后部萎縮明顯，半球的非對稱性萎縮對于鑒別FTD與AD的敏感度為85%。額顳葉非對稱性萎縮?？梢娏硗獾?種額顳葉癡呆亞型：語義性癡呆和進(jìn)行性非流利性失語癥的患者。與AD相比，語義性癡呆患者的左側(cè)顳葉萎縮病變范圍較大，且萎縮病變范圍可累及顳極、海馬旁回和外側(cè)顳葉，而進(jìn)行性非流利性失語則表現(xiàn)為明顯的左側(cè)額葉后部和島葉萎縮為主。(5)其他類型癡呆T1矢狀位上中腦萎縮、第三腦室的擴(kuò)大、小腦上腳和額葉皮質(zhì)萎縮提示進(jìn)行性核上性麻痹(progressivesuperanuclearpalsy，PSP)的診斷。PSP的MRI顯示中腦和第三腦室周圍區(qū)域的萎縮為其主要形態(tài)學(xué)改變，軸位顯示中腦形態(tài)酷似蝴蝶狀；矢狀位可見中腦顯著萎縮就像尖細(xì)的鳥嘴，稱"鳥嘴征"，如其厚度<14mm時(shí)對診斷PSP有意義。使用線性測量MR-帕金森指數(shù)(例如中腦、腦橋、小腦中腳和上腳)可以有效區(qū)分PSP、帕金森病(PD)及MSA。亨廷頓病早在發(fā)病前很多年就可以出現(xiàn)雙側(cè)紋狀體的萎縮。在CJD病例中T2加權(quán)像和FLAIR像上可以見到典型的皮質(zhì)或是紋狀體的高信號，而DWI則可以顯示在T2加權(quán)像和FLAIR尚未顯示的高信號。在變異型CJD中由于丘腦背側(cè)和內(nèi)側(cè)核受累則出現(xiàn)"曲棍征"?！就扑]】MRI是進(jìn)行癡呆診斷和鑒別診斷的常規(guī)檢查；對癡呆疾病進(jìn)行隨訪檢查，MRI有助于判別疾病預(yù)后和藥物療效。3：功能顯像：AD患者早期即出現(xiàn)大腦局部血流及代謝活動(dòng)的改變，后期才出現(xiàn)結(jié)構(gòu)的變化，功能影像學(xué)檢查有助于AD早期診斷。功能影像學(xué)檢查包括單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像技術(shù)(single-photon-emissioncomputedtomography，SPECT)和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像技術(shù)(positronemissiontomography，PET)。SPECT和PET主要用于對結(jié)構(gòu)影像學(xué)很難鑒別的診斷，可以增加臨床診斷及結(jié)構(gòu)影像的特異度。SPECT和PET相比各有特點(diǎn)，PET則因?yàn)榉直媛矢叨懈叩拿舾卸取＃?）：單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像：通過檢測腦組織對親脂性的示蹤劑如99mTc-六甲基丙烯胺肟(99mTc-HMPAOHMPAO)或N-異丙基-P-碘苯丙氨的攝取情況來評價(jià)相對腦血流灌注量。在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，灌注SPECT掃描陽性可以將AD診斷率提高到92%，而SPECT掃描陰性使診斷率降低到70%。當(dāng)臨床診斷為疑似AD時(shí)SPECT檢查可提高診斷準(zhǔn)確性，SPECT陽性診斷AD概率為84%；SPECT陰性診斷AD概率為52%。（2）：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像技術(shù)：①葡萄糖代謝顯像：2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖(18F-FDG)是目前最常用于探測人體內(nèi)葡萄糖代謝的示蹤劑。FDG-PET顯像敏感度和特異度要高于SPECT。AD患者的低代謝或是低灌注區(qū)域主要集中在扣帶回后部和楔前葉，癡呆相同程度的AD患者，早發(fā)型AD較晚發(fā)型AD低灌注或是低代謝程度更嚴(yán)重，②分子顯像：a：淀粉樣蛋白顯像：Aβ淀粉樣物質(zhì)顯像的標(biāo)志物可分為以11C標(biāo)記和18F標(biāo)記兩類示蹤劑。VaD的Aβ淀粉樣物質(zhì)顯像今后可能用于混合性癡呆(AD與VaD混合)與AD、VaD的鑒別。此外淀粉樣血管病與11C-PIB的結(jié)合率也很高，可以作為淀粉樣血管病與其他小血管病變導(dǎo)致腦出血的識別。b：Tau蛋白顯像：AD是最常見的Tau蛋白病變，但是進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)、皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBD)、慢性創(chuàng)傷性腦病(CTE)以及各種額顳葉變性(FTLD)[如進(jìn)行性非流利性失語癥(PPA)和行為變異型額顳葉型癡呆(bvFTD)等]都存在腦內(nèi)Tau蛋白的異常沉積。Tau蛋白顯像的標(biāo)志物有[18F]FDDNP、[11C]PBB3、[18F]T807、[18F]T808、喹啉衍生物：THK-523、THK-5105、THK-5117以及熒光能量共振轉(zhuǎn)移(FRET)。c：Aβ與Tau的PET顯像的對比：AβPET顯像廣泛而彌散，在認(rèn)知正常的人群中亦可出現(xiàn)AβPET顯像陽性。類似情況在TauPET顯像中少見。AβPET顯像與癡呆嚴(yán)重程度關(guān)聯(lián)較弱，而TauPET顯像最初局限于內(nèi)側(cè)顳葉，隨著疾病的進(jìn)展逐漸向新皮質(zhì)擴(kuò)散，與腦組織的萎縮相匹配。d：小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞激活的PET顯像：除了Aβ和TauPET顯像，顯示小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞激活的分子顯像探針技術(shù)已經(jīng)用于PET顯像。最常使用的PET探針是11C-(R)-PK11195,顯示AD和MCI患者較正常對照保留增多。推薦：功能影像不作為癡呆常規(guī)診斷檢查，但對臨床可疑患者可選用SPECT和PET檢查以提高診斷的準(zhǔn)確率。三：電生理檢查：1：腦電圖(EEG)：腦電圖對于癡呆的診斷、鑒別診斷和預(yù)測具有一定價(jià)值。多種癡呆亞型如AD、DLB、PD相關(guān)癡呆，均可出現(xiàn)全腦彌漫性慢波。AD患者90%可有EEG異常，表現(xiàn)為α節(jié)律減慢、不規(guī)則、消失或波幅下降，并可出現(xiàn)廣泛性θ波，期間混有δ波活動(dòng)。采用多元相位同步化指標(biāo)診斷早期AD患者的準(zhǔn)確性高達(dá)94%。EEG對大多數(shù)癡呆亞型的鑒別診斷缺乏特異度。定量腦電圖(QEEG)較常規(guī)EEG對癡呆診斷的敏感度更高，尤其在癡呆早期和MCI階段。目前EEG對癡呆診斷的敏感度和特異度范圍差異大，作為常規(guī)認(rèn)